Critical-Illness-Polyneuropathie und Myopathie bei Sepsis: Ursachen, Therapie und Langzeitfolgen

Eine Sepsis, oft auch als Blutvergiftung bezeichnet, ist eine lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion. Sie entsteht, wenn das Immunsystem überreagiert und eine systemische Entzündung auslöst, die zu Organschäden und im schlimmsten Fall zum Tod führen kann. Im Kontext der Sepsis spielen die Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und die Critical-Illness-Myopathie (CIM) eine bedeutende Rolle als häufige Komplikationen, die die Genesung der Patienten erheblich beeinträchtigen können.

Sepsis: Eine Übersicht

Bei einer Sepsis reagiert der Körper mit einer schweren, das Blut überschwemmenden Entzündung auf eine Infektion. Eine Schnittverletzung kann ebenso zu einer Sepsis führen wie ein Insektenstich, eine Verbrennung oder Lungenentzündung. Auslöser sind in den meisten Fällen Bakterien, seltener Viren sowie Candida (Pilze) oder Einzeller. Dabei ist nicht jeder Befund von Bakterien im Blut gleichbedeutend mit einer Sepsis. Ohne rechtzeitige Behandlung bricht bei einer schweren Sepsis das gesamte Immunsystem zusammen. Bei einem toxischen septischen Schock fallen gleichzeitig mehrere Organe aus (Multiorganversagen) und der Blutdruck fällt massiv ab. Ist eine Sepsis bis zu diesem Stadium fortgeschritten, führt sie in 50 Prozent aller Fälle zum Tod.

Symptome und Diagnose

Im Anfangsstadium ist eine Sepsis nicht leicht von einer allgemeinen Entzündung des Körpers ohne Blutvergiftung zu unterscheiden. Symptome eines SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) können Vorboten einer Blutvergiftung sein, sind aber noch keine eigentliche Sepsis. Stellt der behandelnde Arzt die oben aufgeführten Symptome fest, muss noch keine Blutvergiftung vorliegen. Liegt eine komplexe systemische Immunreaktion in Form einer Sepsis vor, ist eine zunächst harmlos erscheinende Entzündung der Auslöser. oder andere Infektion ebenso sein wie eine eitrige Wunde. Nicht automatisch entsteht daraus eine sogenannte Blutvergiftung und in den meisten Fällen wird das Immunsystem des Körpers alleine mit den Eindringlingen fertig. Ist die Sepsis auf dem Weg, dann ist rasches Handeln unabdingbar für die Heilung. Unbehandelt wird eine Blutvergiftung sehr schnell lebensgefährlich. auf Platz 3 der Todesursachen in Deutschland liegt. Rund 150.000 Menschen erleiden pro Jahr eine Blutvergiftung, wovon die Hälfte tödlich verläuft. Ist eine lebensbedrohliche Reaktion auf Infektionen bzw. Entzündungen. Auch bei leichten Beschwerden wie allgemeines Unwohlsein, erhöhte Temperatur und schnelle Atmung sollten Betroffene ihren Zustand nicht auf die leichte Schulter nehmen. Denn im Ernstfall handelt sich dabei nicht um eine harmlose Erkältung oder leichte Infektion, sondern eine schwerwiegende Blutvergiftung.

Eine rasche und zu einer zeitnahen Behandlung führende Diagnose ist unter Umständen lebensrettend, denn unerkannt und zu spät behandelt kann sich eine Sepsis innerhalb weniger Stunden dramatisch verschlimmern. Bei einer schweren Sepsis versagen mehrere Organe wie Herz und Lunge, Leber und Nieren gleichzeitig und die Überlebenschancen sinken dramatisch. Wirkt der Patient verwirrt, rast der Puls bei beschleunigter Atmung und plötzlich steigender oder sinkender Temperatur, dann könnte eine Sepsis vorliegen. Medizinischen Laien führen als Anzeichen einer Blutvergiftung gerne den berühmten roten, von einer Wunde zum Herzen führenden roten Strich ins Feld. Dabei besteht kein Grund zur Panik, denn der rote Strich deutet zunächst lediglich auf eine Entzündung der Lymphbahnen hin. Unbehandelt kann sich aus einer solchen Lymphingitis wie bei jeder Entzündung eine Blutvergiftung entwickeln, allerdings nicht zwingend. Ein deutlicher Hinweis auf eine Sepsis nach einer Infektion mit Meningokokken (Bakterien im Nasen- und Rachenraum) sind eine Vielzahl kleiner roter Flecken auf der Haut. Diese Flecken können sich zu an Bluterguss erinnernden bläulichen oder tiefroten Flächen entwickeln oder Blutbläschen bilden.

Diagnostische Maßnahmen

Im Krankenhaus legen die behandelnden Ärzte bei Verdacht auf Sepsis eine Blutkultur zur Bestimmung des Erregers an und testen gleichzeitig das Blut auf die in der Schilddrüse gebildete Hormon-Vorstufe Procalcitonin. Liegt eine Blutvergiftung vor, erhöht sich der Procalcitonin-Spiegel im Blut um das Zehntausendfache. Bis der Erreger eindeutig feststeht, dauert es in der Regel 24 bis 36 Stunden. Daher behandelt der Arzt in der Zwischenzeit mit einem für viele Erreger wirksamen Breitbandantibiotikum. Steht der Erreger eindeutig fest, beginnt die gezielte Therapie mit einem spezifischen Antibiotikum. Eine allgemeinverbindliche Therapie bei einer Sepsis gibt es nicht. Zur Bestimmung des Erregers werden Blutkulturen angelegt.

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Rehabilitation

Nach einer überstandenen mittelschweren bis schweren Sepsis empfiehlt sich eine Reha, um nach der intensivmedizinischen Behandlung wieder sicher in den Alltag zurückzufinden. Dabei gilt es, angegriffene Nervenbahnen und nicht mehr funktionierende Muskeln mit Befunden wie Taubheit und Lähmungserscheinungen zu kräftigen und wieder fit zu machen für Beruf, Schule und Studium sowie Alltag. Der Hausarzt berät Sie bei der Wahl einer geeigneten Klinik für die Reha nach einer Sepsis individuell. Die Reha ist stationär durchzuführen und kann je nach Schwere der Folgeerscheinungen deutlich länger als die üblichen 21 bis 24 Tage dauern. Im Vordergrund stehen Ergo- und Physiotherapie sowie Atemtherapie. zu richten ist, kommen Krankenkassen (gesetzlich und privat) ebenso in Frage wie Rentenversicherungsträger.

Schluck- und Ernährungsprobleme

Schluck- und Ernährungsprobleme sind wichtige Themen für septische Patienten, nicht nur in der akuten Phase sondern auch als langfristige Beschwerden. In den ersten Wochen nach Auftreten einer Sepsis scheinen anhaltende neurologische Symptome, physische Schwäche und das Vorhandensein eines Luftröhrenschnittes Hauptfaktoren zu sein, die das Schlucken negativ beeinflussen. Allerdings sind erstens diese Faktoren nicht bei allen Patienten vorhanden und zweitens besteht Dysphagie häufig auch nach Verschwinden dieser Faktoren nach der frühen Rehabilitationsphase weiter. Es gibt keine Daten über langfristige Schluckbeschwerden und ihre Risikofaktoren bei Patienten, die auf einer Intensivstation wegen Sepsis behandelt wurden. Wir wissen von Schlaganfallpatienten, dass die chronische Dysphagie einen Hauptrisikofaktor für die Sterblichkeit nach Schlaganfall darstellt. Die hohe Sterblichkeitsrate bei Patienten mit schwerer chronischer Dysphagie hängt wahrscheinlich mit dem häufigen Vorkommen von Aspiration und aspirationsbedingten Erkrankungen wie Pneumonie, Infektionen oder Blutungen zusammen.

Der normale Schluckvorgang erfordert ein koordiniertes Zusammenspiel verschiedener anatomischer Strukturen in Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf und Speiseröhre. Funktionell wird hierbei eine willkürlich eingeleitete orale von einer unwillkürlichen pharyngealen und ösophagealen Phase differenziert. Die umfangreiche nervale Versorgung veranschaulicht die Komplexität des Schluckvorganges und macht gleichzeitig die potentielle Vulnerabilität dieses Funktionsablaufes deutlich. Betrachtet man die Langzeitfolgen von Sepsispatienten, können CIP und CIM kraniale und zervikale Nerven bzw. Gesichts-, Mund- und Nackenmuskulatur chronisch beeinflussen. Das heißt, dass CIP und CIM alle Phasen des Schluckvorganges beeinträchtigen können. CIP und CIM stellen die neuromuskulären Hauptfolgen einer Sepsis dar, die sich häufig während der Behandlung auf einer Intensivstation entwickeln. Bei Sepsis und dem septischen Entzündungsreaktions-Syndrom entwickeln 70% der Patienten eine CIP. Die Häufigkeit steigt weiter bis auf 100% in Fällen, in denen Multiorganversagen auftreten. CIP und CIM können schwere Folgen für die Patienten haben, da sie motorische und sensorische Störungen nicht nur während des Akutkrankenhausaufenthalts, sondern auch während der Rehabilitation und langfristige chronische Behinderungen verursachen.

Critical-Illness-Polyneuropathie (CIP) und Critical-Illness-Myopathie (CIM)

Etwa 70% der Patienten, die eine schwere Blutvergiftung (Sepsis) durchmachen, erleiden einen Schaden der peripheren Nerven und der Muskulatur. Dabei sind die Nervenschädigung, die sog. Critical Illness Polyneuropathie (CIP) und die Muskelschädigung, die sogenannte Critical Illness Myopathie (CIM) die wichtigsten Ursachen für Muskelschwäche, verlängerte Zeiten zur Entwöhnung von der künstlichen Beatmung und verzögerte Rehabilitation.

Definition und Pathophysiologie

Critical Illness Myopathy (CIM) und/oder Critical Illness Polyneuropathy (CIP) sind charakterisiert durch eine in Folge einer kritischen Erkrankung erworbene Muskelschwäche bis hin zur vollständigen Parese, die zu einer Verlängerung der Beatmungspflichtigkeit und einer erhöhten Komorbidität führen kann. Nach Verlassen des Krankenhauses kann diese Muskelschwäche noch bis zu Jahren andauern und hierdurch die Wiedereingliederung ins normale Leben erschweren. Es kommt zu Einbußen der Lebensqualität. Derzeit gibt es keine spezifischen Behandlungsoptionen, um die Entwicklung einer CIM oder CIP zu verhindern. Eigene elektrophysiolgische Untersuchungen (Dr. S. Koch) deuten daraufhin, dass an der Entwicklung einer Parese in aller Regel eine CIM beteiligt ist, die schon früh während der ersten Tage einer kritischen Erkrankung auftritt. Die Critical-Illness Myopathy wird auch "thick filament myopathy", akute quadriplegische Myopathy oder "acute myopathy with myosin loss" genannt.

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Die Arbeitsgruppe CIM/CIP untersucht die Entwicklung einer Critical-Illness Myopathie (CIM) in der Frühphase der kritischen Erkrankung bei Intensivpatienten mit schwerer Sepsis und Multiorganversagen. Schwerpunkte sind hierbei die Charakterisierung des Glukosestoffwechsels im Skelettmuskel in vitro und in vivo sowie die Untersuchung der Regulation des Proteinmetabolismus im Skelettmuskel während der Frühphase der systemischen Inflammation und deren Bedeutung für die Entwicklung einer CIM. Darüberhinaus sollen molekulare Marker und elektrophysiologische Prädiktoren einer CIM und CIP, welche die bettseitige Diagnose der CIM/CIP während der Frühphase der systemischen Inflammation erlauben, untersucht werden.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung von CIP und CIM gehören:

• Schwere der Sepsis
• Dauer des Intensivaufenthalts
• Multiorganversagen
• Entzündungsreaktionen
• Hyperglykämie
• Einsatz bestimmter Medikamente (z.B. Kortikosteroide, Muskelrelaxantien)
• Immobilität

Diagnostik von CIP und CIM

Die Diagnose von CIP und CIM basiert auf einer Kombination aus klinischer Untersuchung, elektrophysiologischen Tests und Muskelbiopsie.

• Klinische Untersuchung: Beurteilung der Muskelkraft, Reflexe und Sensibilität.
• Elektrophysiologische Tests: Neurographie und Elektromyographie (EMG) zur Beurteilung der Nerven- und Muskelfunktion.
• Muskelbiopsie: Entnahme einer Muskelprobe zur histologischen Untersuchung.

Therapieansätze

Da es derzeit keine spezifischen Therapien zur Behandlung von CIP und CIM gibt, konzentriert sich das Management auf die Behandlung der zugrunde liegenden Sepsis, die Minimierung von Risikofaktoren und die unterstützende Therapie.

• Behandlung der Sepsis: Rasche Einleitung einer antibiotischen Therapie und Kontrolle der Infektionsquelle.
• Minimierung von Risikofaktoren: Optimierung der Blutzuckereinstellung, Vermeidung von bestimmten Medikamenten und frühe Mobilisierung.
• Unterstützende Therapie: Physiotherapie, Ergotherapie und Schmerzmanagement.

Forschungsprojekte

Aktuelle Forschungsprojekte konzentrieren sich auf die Entwicklung von Biomarkern zur frühzeitigen Diagnose von CIP und CIM sowie auf die Entwicklung von spezifischen Therapieansätzen.

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• Studie zur Kernspintomografie (MRT): Untersuchung von Veränderungen in Nerven und Muskeln mittels MRT im Verlauf der akuten Blutvergiftung.
• Untersuchung des Glukosestoffwechsels im Skelettmuskel: Charakterisierung des Glukosestoffwechsels im Skelettmuskel in vitro und in vivo sowie die Untersuchung der Regulation des Proteinmetabolismus im Skelettmuskel während der Frühphase der systemischen Inflammation und deren Bedeutung für die Entwicklung einer CIM.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Entwicklung einer neuen elektrophysiologischen Bedside-Methode zum Nachweis der Membranerregbarkeit am Muskel.

Neuromuskuläre Erkrankungen im Rahmen der Intensivmedizin

Neuromuskuläre Erkrankungen sind Störungen, die das periphere Nervensystem, die neuromuskuläre Endplatte und/oder die quergestreifte Muskulatur betreffen. Neben den allgemeinen Komplikationen, die aufgrund der Immobilität bestehen (z. B. Infektionen, Thrombosen), stellen insbesondere eine Beteiligung der Atemmuskulatur oder die Beteiligung des autonomen Nervensystems krankheitsspezifische Komplikationen dar, die eine intensivmedizinische Behandlung bei neuromuskulären Erkrankungen erforderlich machen. Pathogenetisch kann hierbei eine Störung der elektrischen Erregungsfortbildung entlang des Axons, eine neuromuskuläre Übertragungsstörung oder eine strukturelle Schädigung von Nervenfasern oder Muskelfasern zugrunde liegen.

Diagnostische Maßnahmen bei neuromuskulären Erkrankungen

Bei der neurologischen Untersuchung soll jener Abschnitt des peripheren Nervensystems und der Muskulatur identifiziert werden, dessen Dysfunktion oder Schädigung dem Krankheitsbild zugrunde liegt. Entscheidende Bedeutung in der Differenzialdiagnose kommt der Neurographie und der Elektromyographie zu.

Guillain-Barré-Syndrom (GBS)

Die Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms (GBS, akute Polyneuritis) beträgt etwa 1,5-2 pro 100.000 Einwohner/Jahr. Es handelt sich um ein Syndrom mit verschiedenen pathologisch und pathogenetisch definierten Varianten. Die Erkrankung beginnt in der Regel 1-3 Wochen nach einer Infektion der Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts mit distalen Parästhesien, denen unterschiedlich schnell eine progrediente aufsteigende Muskellähmung folgt. Die relativ symmetrisch ausgebildeten schlaffen Paresen entwickeln sich gewöhnlich über Tage, um schließlich entsprechend einer willkürlichen Definition in Abgrenzung zu chronischen Neuritiden innerhalb von spätestens 4 Wochen das Maximum der Krankheitsausprägung zu erreichen.

Porphyrie

Im Rahmen dieser angeborenen Störung der Hämbiosynthese (akute intermittierende Porphyrie [AIP], Porphyria variegata, hereditäre Koproporphyrie) kann sich nach anfänglichen abdominalen und Rückenschmerzen sehr rasch eine in der Regel deutlicher proximal als distal ausgeprägte symmetrische schlaffe Muskelschwäche ausbilden, die zur kompletten Tetraplegie und zur Ateminsuffizienz führen kann. Typischerweise sind die Achillessehnenreflexe erhalten. Häufig finden sich zusätzlich Zeichen einer autonomen Funktionsstörung (Fieber, Tachykardie, labiler Blutdruck, Harnverhalt, Erbrechen, Konstipation). Daneben werden Verwirrtheitszustände, Psychosen, Depression und epileptische Anfälle beobachtet. Elektrodiagnostisch und pathologisch handelt es sich um eine axonale Neuropathie.

Hypokaliämie

Eine nicht selten übersehene Ursache einer neuromuskulären Schwäche ist die Hypokaliämie. Unter den zahlreichen Ursachen, wie beispielsweise der Thyreotoxikose ist bei entsprechender Familienanamnese - die Erkrankung wird autosomal-dominant vererbt - auch an eine seltene hypokaliämische periodische Lähmung zu denken. Andere Elektrolytstörungen, die zu einer akuten schlaffen Parese mit Ateminsuffizienz führen können, sind die Hypophosphatämie, Hyperkaliämie einschließlich der ebenfalls genetisch bedingten hypokaliämischen periodischen Lähmung.

Chronische Polyneuropathien

Gelegentlich können sich vorbestehende chronische Polyneuropathien rasch verschlechtern und zu einer Ateminsuffizienz führen. Zu diesen Neuropathien zählt die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) und die diabetische Neuropathie. Zur Therapie der CIDP kommen zunächst Immunglobuline, Plasmapherese oder hochdosiertes Kortison zum Einsatz.

Langzeitfolgen der Sepsis

Die Sepsis kann vielfältige Langzeitfolgen haben, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Dazu gehören:

• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Aufmerksamkeitsstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten.
• Neuromuskuläre Defizite: Muskelschwäche, Fatigue, neuropathische Schmerzen.
• Psychische Probleme: Angststörungen, Depressionen, Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).
• Chronische Schmerzen: Insbesondere im Zusammenhang mit intensivmedizinischen Maßnahmen.

Studien zu Langzeitfolgen

Verschiedene Studien beschäftigen sich mit den Langzeitfolgen der Sepsis und deren Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen.

• LossCog MRI: MRT-Studie zur Untersuchung kognitiver Beeinträchtigungen und struktureller Veränderungen im Gehirn nach schwerer Sepsis.
• Loss-Cog-Train: Studie zur Untersuchung der Auswirkungen eines computergestützten Kognitionstrainings auf kognitive Langzeitfolgen bei Sepsis-Überlebenden.
• PAIN: Studie zur Einschätzung der Schmerzintensität, der funktionellen Beeinträchtigung und gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei Sepsis-Überlebenden.
• Smooth: Studie zur strukturierten Langzeitbegleitung für Patienten nach Sepsis.
• AnergyMechanismus und Funktion der T-Zell-Paralyse bei Sepsis: Studie fokussiert auf die Erfassung der Auftretenshäufigkeit von Traumafolgestörungen mittels valider diagnostischer Verfahren bei Überlebenden nach schwerer Sepsis, die aufgrund einer Critical Illness Polyneuropathie oder einer Critical Illness Myopathie behandelt werden.

Prävention und Management von Langzeitfolgen

Eine frühzeitige und umfassende Rehabilitation ist entscheidend, um die Langzeitfolgen der Sepsis zu minimieren. Dazu gehören:

• Kognitives Training: Verbesserung der kognitiven Funktionen.
• Physiotherapie und Ergotherapie: Wiederherstellung der Muskelkraft und Verbesserung derFunktionsfähigkeit.
• Psychologische Betreuung: Behandlung von Angststörungen, Depressionen und PTBS.
• Schmerzmanagement: Linderung chronischer Schmerzen.
• Ernährungsberatung: Optimierung des Ernährungszustands.

Vorbeugung des CIP-Risikos

Wie läßt sich das CIP-Risiko mindern? Zunächst gelte es, schwere Sepsisverläufe zu verhindern. "Außerdem läßt sich durch bessere Blutzuckereinstellung das CIP-Risiko deutlich reduzieren", so Max. Vorbeugend wirkten auch Immunglobulin-Präparate, besonders wenn sie mit IgM angereichert seien. Immunglobuline aus der IgM-Klasse binden im Vergleich zu IgG stärker an Antigene und regulieren das Komplementsystem. In kleineren Studien konnte mit IgM-gestützter Immuntherapie die Sterberate von Sepsis-Patienten gesenkt werden.

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