Epileptische Anfälle sind im Grunde Krampfanfälle, die durch vorübergehende Funktionsstörungen von Nervenzellen im Gehirn ausgelöst werden. Epilepsien sind die dritthäufigste neurologische Erkrankung beim älteren Menschen und mit einer Vielzahl sozioökonomischer Probleme vergesellschaftet. Die Prävalenz der Epilepsie nimmt im Alter zu und steigt auf 1-2 % bei über 85-Jährigen. „Altersepilepsie“ wird meist als das Auftreten einer Epilepsie bei Menschen ≥ 60 Jahre definiert. Aufgrund der demografischen Entwicklungen ist mit einem weiteren Anstieg von Epilepsien zu rechnen.
Die Beziehung zwischen Epilepsie und Alzheimer ist komplex und bidirektional. Einerseits können Demenzerkrankungen, insbesondere die Alzheimer-Krankheit, das Risiko für epileptische Anfälle erhöhen. Andererseits weisen ältere Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie häufiger kognitive Defizite auf und haben ein erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln.
Definitionen und Grundlagen
Epilepsie ist definiert als das Auftreten von mindestens 2 unprovozierten Anfällen im Abstand von mehr als 24 Stunden oder das Auftreten eines unprovozierten Anfalls und das Vorliegen von Befunden, die die Wahrscheinlichkeit eines weiteren Anfalls auf über 60 % erhöhen. Das Auftreten epileptischer Anfälle im Rahmen eines Schlaganfalls innerhalb von 7 Tagen (akut symptomatisch) oder mit zeitlicher Latenz nach stattgehabtem Schlaganfall (Remote oder residual symptomatisch) ist für beinahe die Hälfte aller Anfälle im Alter verantwortlich.
Fallbeispiel
Eine 86-jährige Patientin wird aufgrund von Verwirrtheit mit der Rettung aus dem Seniorenheim in die Notfallambulanz transferiert. Hypertonie, Diabetes Typ 2 und Niereninsuffizienz sind vordiagnostiziert. Vor 2 Jahren hatte die Patientin einen linksseitigen ischämischen Mediainfarkt mit residualer Feinmotorikstörung und Wortfindungsstörungen. Am Aufnahmetag war die Patientin beim Frühstück unauffällig; eine halbe Stunde später fand sie die Pflegerin ohne Reaktion auf Ansprache, mit Blickwendung nach rechts und kauenden Mundbewegungen vor. Nach wenigen Minuten wurde die Patientin unruhig und befolgte keine Aufforderungen. Im Krankenhaus war sie wach, agitiert, ohne Paresen mit fehlender Sprachproduktion. In der Akut-CT des Schädels stellte sich ein linksseitiger temporaler ischämischer Defekt, ohne rezente Pathologie, dar. Das Akut-EEG (Elektroenzephalogramm) zeigte ein Statusmuster über links temporoparietal. Durch die i.v.-Gabe von 2 mg Lorazepam und 1 g Levetiracetam konnte der Status durchbrochen werden. Die Patientin wurde zunehmend klarer, befolgte Aufforderungen, benannte Gegenstände korrekt und konnte nachsprechen. Die Diagnose eines Status aphasicus, ätiologisch residual („remote“) symptomatisch nach linksseitigem ischämischem Mediainfarkt, wurde gestellt und eine antiepileptische Therapie eingeleitet, worunter die Patientin anfallsfrei ist.
Ursachen und Risikofaktoren der Altersepilepsie
Während bei jüngeren Patienten genetische Epilepsiesyndrome, Entwicklungsstörungen des Gehirns, Hippocampussklerose oder Hirntumoren die häufigsten identifizierbaren Ursachen sind, stehen bei alten Patienten Anfälle in Verbindung mit zerebrovaskulären Erkrankungen (ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall) an erster Stelle. Bis zu 25 % aller Patienten erleiden nach einem Schlaganfall einen epileptischen Anfall; das Risiko, eine Epilepsie zu entwickeln, beträgt 4 % nach einem Jahr und steigt nach 5 Jahren auf 8 % an. Hämorrhagische Schlaganfälle und intrazerebrale Blutungen gehen mit einem noch höheren Risiko für epileptische Anfälle von 5-17 % einher.
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Eine zweite wichtige Ursache der Altersepilepsie stellen Demenzerkrankungen dar, die etwa 10-20 % der neu beginnenden Epilepsien zugrunde liegen. Das Risiko, eine Epilepsie zu entwickeln, ist bei Patienten mit DAT um das bis zu 10-Fache erhöht.
Risikofaktoren für eine Epilepsie im Alter sind neben Schlaganfall auch Demenzen und genetische Risikofaktoren (APOE ℇ 4, 2 Allele bzw. 1 Allel).
Bidirektionale Assoziation zwischen Epilepsie und Demenz
Die Beziehung zwischen Epilepsie und Demenz ist bidirektional. Ältere Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie weisen bereits vor Therapiebeginn häufiger kognitive Defizite auf als gleichaltrige Kontrollpersonen und haben ein 1,5-faches Risiko, innerhalb von 8 Jahren eine Demenz zu entwickeln.
Insbesondere bei Patienten mit Temporallappenepilepsie (TLE) sind Gedächtnisprobleme ein häufig berichtetes Symptom, wobei bildgebende und neurophysiologische Studien gemeinsame Charakteristika von milder kognitiver Beeinträchtigung („mild cognitive impairment“, MCI) und Temporallappenepilepsie aufzeigen konnten.
Ein wesentlicher Faktor, der Epilepsie und Demenz verbindet, sind auch hier gemeinsame vaskuläre Risikofaktoren. Zudem wurden bei Patienten mit langjähriger Epilepsie signifikant häufiger Amyloidablagerungen im präfrontalen Kortex mithilfe der Amyloid-Positronen-Emissions-Tomographie nachgewiesen als bei gleichaltrigen Kontrollpersonen, was eine gemeinsame zugrunde liegende Pathophysiologie von Epilepsie und Demenz vermuten lässt. Des Weiteren fand sich bei Patienten mit therapieresistenter TLE, die einem epilepsiechirurgischen Eingriff unterzogen wurden, in 94 % der Fälle (31/33 Patienten) hyperphosphoryliertes Tau-Protein in den Gewebsproben, wobei ein höheres Ausmaß der damit verbundenen Pathologie mit schlechterer kognitiver Leistung assoziiert war.
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Alzheimer-Pathogenese und Epilepsie
Die Alzheimer-Pathogenese umfasst einige Prozesse mit potenziell epileptogener Wirkung wie die Blockade des Glutamat-Abbaus mit vermehrter Exzitabilität. Umgekehrt verschlechtert sich die kognitive Leistung bei der Alzheimer-Demenz mit epileptiformer Aktivität signifikant schneller als ohne epileptiforme Aktivität.
Priv.-Doz. Dr. Galovic stellte den Fall eines 56-jährigen Epilepsie-kranken Patienten mit leichtgradigen stabilen Gedächtnisstörungen vor. Der Patient zeigte im MRT neuroanatomische Veränderungen mit Volumenverlust besonders im rechten Hippocampus. Im Liquor fanden sich hohe Amyloid-Konzentrationen und ein erhöhtes tau. In den folgenden 3-5 Jahren nahm das Hippocampus-Volumen weiter ab, gleichzeitig zeigte der Patient im MMSE eine deutliche Verschlechterung. Die Fallvignette zeigt, dass Epilepsie und Demenz sehr lange nebeneinander bestehen können - und deutlich häufiger als bisher vermutet. Dabei könnte die Epilepsie ein erstes Symptom einer Demenz sein.
Übererregbarkeit des Gehirns
Eine Übererregbarkeit des Gehirns, also eine gesteigerte Bereitschaft von Nervenzellen oder neuronalen Netzwerken, bei Reizen zu »feuern«, ist ein Kennzeichen von Epilepsie. Plötzliche, unkontrollierte elektrische Entladungen lösen bei Patienten Anfälle aus. Eine solche Übererregbarkeit der neuronalen Schaltkreise ist aber auch in frühen Phasen einer Alzheimer-Erkrankung zu beobachten. Diese Hyperaktivität kann sowohl subklinisch als auch klinisch verlaufen und sich als epileptischer Anfall äußern. Die Anfälle treten dabei vorwiegend temporal und unilateral auf. Sie weisen Studien zufolge auf eine schnellere Progression hin. Selbst eine subklinische epileptoforme Aktivität war in einer Untersuchung mit einem Rückgang der Gesamtkognition und der exekutiven Funktionen assoziiert.
In einem Mausmodell konnte gezeigt werden, dass sich in frühen Stadien, noch vor der Bildung von Amyloid-Plaques, eine Hyperaktivität im Hippocampus ausbildet. Umgekehrt lässt sich durch Gabe von löslichen Amyloid-Oligomeren zu Hirngewebeproben Hyperaktivität gezielt auslösen. Die gleichen Autoren konnten auch zeigen, dass die Nervenzellen in der Umgebung von Amyloid-Plaques übererregbar sind. Diese wiederum verstärkt die τ-Pathologie, die ein weiteres Kennzeichen der Alzheimer-Erkrankung ist.
Diagnose der Altersepilepsie
Anfälle bei alten Menschen werden häufig erst spät erkannt, und die Rate an initialen Fehldiagnosen ist hoch. Ein Grund hierfür ist die Semiologie, die sich von jüngeren Erwachsenen unterscheidet. Im Alter treten Anfälle oft in Form fokal nicht bewusst erlebter Anfälle mit Arrest, ohne klassische Symptome wie Automatismen oder psychische Phänomene, auf, und bilateral tonisch klonische Anfälle sind im Vergleich zu jungen Erwachsenen seltener. Auren werden seltener berichtet und manifestieren sich oft unspezifisch in Form von Schwindel. Symptome wie Innehalten oder eine häufig prolongiert bestehende postiktale Desorientiertheit können z. B. als Verwirrtheitszustand im Rahmen einer Demenz fehlinterpretiert werden. Patienten selbst können teils aufgrund kognitiver Einschränkungen im Rahmen der zugrunde liegenden Erkrankungen wie Schlaganfall oder Demenz keine detaillierte Aussage über Symptome im Rahmen des Anfalls treffen. Die Diagnosestellung kann in diesen Fällen insbesondere bei zudem fehlender Fremdanamnese herausfordernd sein.
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Eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen epileptischer Anfälle beim alten Menschen stellen Synkopen dar. Weitere wichtige Differenzialdiagosen epileptischer Anfälle stellen bei alten Menschen sowohl transitorisch ischämische Attacken, eine beginnende Demenz als auch ein Delir unterschiedlicher Ursache dar.
Diagnostische Maßnahmen
Die Basisdiagnostik in der Abklärung unklarer passagerer Bewusstseinsstörungen umfasst neben der Labordiagnostik (einschl. Elektrolyten, Blutzucker, Nieren- und Leberfunktionsparametern) eine internistische Untersuchung (EKG, Blutdruck, ggf. Langzeit-EKG) und eine neurologische Untersuchung.
Eine akute Bildgebung ist in der Diagnostik unklarer Episoden mit Bewusstseinsbeeinträchtigung essenziell, um Pathologien mit fluktuierendem Verlauf wie z. B. Subduralhämatome unter oraler Antikoagulation etc. auszuschließen.
Die Elektroenzephalographie stellt in der Diagnostik epileptischer Anfälle, insbesondere innerhalb der ersten 48 h, zur Abgrenzung gegenüber Differenzialdiagnosen ein wichtiges diagnostisches Werkzeug dar. Allerdings gibt das erste EEG auch bei vorliegender epileptischer Genese nur in etwa einem Drittel der Fälle klare Hinweise in Form epileptiformer Potenziale.
Eine Bildgebung mithilfe der MRT nach Epilepsieprotokoll sollte auch bei älteren Patienten im Falle der Diagnose einer Epilepsie unklarer Ursache erfolgen. Der Ausschluss einer Autoimmunenzephalitis mithilfe der Liquordiagnostik sollte entsprechend klinischer Präsentation und Bildgebungsbefund erwogen werden.
Status epilepticus im Alter
Bei älteren Menschen manifestieren sich Anfälle häufiger in Form eines Status epilepticus (SE), der als das Fortbestehen eines epileptischen Anfalls für die Dauer von > 5 min beim bilateral tonisch klonischen Anfall (konvulsiver SE) und > 10 min beim fokalen SE mit oder ohne Bewusstseinsbeeinträchtigung (NCSE) definiert ist. Ein Status epilepticus tritt bei älteren Patienten häufiger ohne vorbestehende Epilepsie de novo auf und präsentiert sich oft in Form eines NCSE mit oder ohne Koma.
Therapie der Altersepilepsie
Die medikamentöse Behandlung der Epilepsie bei alten Patienten stellt den behandelnden Arzt vor eine Reihe von Herausforderungen, wobei folgende Aspekte vor der Einleitung einer Antiepileptikatherapie beim alten Menschen bedacht werden müssen:
- Alte Menschen reagieren meist sensibler auf Medikamente, insbesondere zentral wirksame Substanzen, wobei unspezifische Nebenwirkungen wie Schwindel, Müdigkeit, Gangunsicherheit und Konzentrationsstörungen häufig sind.
- Eingeschränkte Nierenfunktion, reduzierter hepataler Metabolismus und Mangelernährung mit verminderter Eiweißbindung führen zu Veränderungen von Pharmakokinetik und Pharmakodynamik beim alten Patienten.
- Aufgrund von Komorbiditäten nehmen alte Patienten häufig eine Reihe unterschiedlicher Medikamente ein, sodass das Risiko von Medikamenteninteraktionen hoch ist.
- Die Wirkung von Medikamenten auf Lipidstoffwechsel, Reizleitungssystem des Herzens, Knochenstoffwechsel und Kognition etc. ist bei älteren, multimorbiden Patienten von entscheidender Bedeutung.
Antiepileptische Medikamente
Es stehen mehr als 20 verschiedene Präparate zur Verfügung. Die Medikamente beeinflussen den Gehirnstoffwechsel, haben aber kaum Nebenwirkungen und werden daher von den meisten Patient:innen sehr gut vertragen. Bei der Auswahl des geeigneten Medikaments müssen die individuellen Bedürfnisse und Begleiterkrankungen des Patienten berücksichtigt werden.
Levetiracetam in der Alzheimer-Therapie?
Entsprechend könnte das Antiepileptikum Levetiracetam auch die Progression aufhalten. Um diese These zu prüfen, wurde in einer Phase-IIa-Studie die Wirkung von Levetiracetam bei 34 Patienten mit Alzheimer-Erkrankung getestet. Insgesamt konnte die Gabe die exekutiven Funktionen der Patienten nicht verbessern.
Psychosoziale Aspekte
Die Diagnose Epilepsie stellt alte Menschen vor eine Vielzahl psychosozialer Herausforderungen, da diese zu weiteren Einschränkungen von Selbstständigkeit und Mobilität z. B. durch Fahruntauglichkeit oder Angst vor Stürzen im Rahmen von Anfällen beitragen kann.