Der Schlaganfall ist eine der häufigsten Todesursachen in Deutschland und weltweit. Eine rasche Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um den Untergang von Gehirnzellen zu verhindern und die mit dem Schlaganfall einhergehenden Todesfälle und bleibenden Schäden zu minimieren. Die Computertomographie (CT) spielt hierbei eine zentrale Rolle.
Bedeutung des Schlaganfalls
In Deutschland stirbt jeder vierte Schlaganfallpatient innerhalb der ersten vier Wochen, was etwa 65.000 Patienten pro Jahr entspricht. Ein weiteres Drittel überlebt mit körperlichen Einschränkungen. Obwohl der Schlaganfall oft als Alterskrankheit wahrgenommen wird, sind fünf bis zehn Prozent der Betroffenen jünger als 50 Jahre.
Viele Patienten erleben bereits Wochen oder Monate vor einem Schlaganfall flüchtige Lähmungserscheinungen oder Sensibilitätsstörungen, sogenannte transitorische ischämische Attacken (TIA). Diese Vorboten werden oft unterschätzt, obwohl sie auf ein erhöhtes Risiko für einen lebensbedrohlichen Schlaganfall hinweisen können.
Was passiert bei einem Schlaganfall?
Beim Schlaganfall werden bestimmte Hirnregionen aufgrund eines akuten Ereignisses nicht mehr ausreichend durchblutet. Dies führt zu typischen Symptomen, die je nach betroffener Hirnregion variieren. Es gibt zwei Haupttypen von Schlaganfällen:
- Ischämischer Schlaganfall: Hierbei wird ein Blutgefäß durch ein Blutgerinnsel (Thrombus) verstopft, was die Durchblutung unterbricht.
- Hämorrhagischer Schlaganfall: Bei diesem Schlaganfall reißt ein Blutgefäß im Gehirn oder platzt, was zu einer Blutung führt und die Hirnzellen schädigt.
Die Rolle der CT in der Schlaganfalldiagnostik
Die rasche Diagnose des Schlaganfalls ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung. Die Behandlung unterscheidet sich je nachdem, ob ein ischämischer oder hämorrhagischer Schlaganfall vorliegt. Daher ist die Computertomographie (CT) das wichtigste bildgebende Verfahren in der Akutphase.
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Warum die CT so wichtig ist
- Differenzierung zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall: Die CT ermöglicht es, schnell und zuverlässig zu erkennen, ob eine Blutung im Gehirn vorliegt. Dies ist entscheidend, da sich die Behandlungen für die beiden Schlaganfalltypen grundlegend unterscheiden.
- Schnelle Verfügbarkeit: Die CT ist in den meisten Kliniken rund um die Uhr verfügbar und die Untersuchung kann schnell durchgeführt werden. Dies ist besonders wichtig, da beim Schlaganfall jede Minute zählt ("Time is Brain").
- Erkennen von Hirnblutungen: Hirnblutungen sind im CT unmittelbar nach ihrem Auftreten erkennbar.
- Beurteilung des betroffenen Hirnareals: Im CT lässt sich auch beurteilen, wie groß das betroffene Hirnareal ist und wie gefährlich der Schlaganfall ist.
- Ausschluss anderer Ursachen: Die CT kann auch andere Ursachen für die Symptome ausschließen, wie z.B. einen Tumor oder ein Subduralhämatom.
Wie die CT-Untersuchung abläuft
Bei der Schlaganfall-CT wird mithilfe von Röntgenstrahlen ein Bild des Körperinneren erzeugt. Die Untersuchung dauert nur wenige Minuten und liefert eine dreidimensionale Darstellung des Gehirns. Häufig wird zusätzlich ein Kontrastmittel verabreicht, um die Durchblutung des Gehirns besser beurteilen zu können. Dadurch kann festgestellt werden, ob ein großes Gefäß verschlossen ist.
Wann sind erste Anzeichen eines Hirninfarkts im CT erkennbar?
Die ersten Zeichen eines Hirninfarktes zeigen sich etwa zwei Stunden nach dem Gefäßverschluss. Neue CT-Techniken und -Geräte sowie die zunehmende Spezialisierung in den diagnostischen Disziplinen mit neuen Erkenntnissen über die Interpretation subtiler CT-Veränderungen haben in der entscheidenden Frühphase der zerebralen Ischämie zu einer erheblichen Verbesserung der Diagnostik geführt.
CT-Angiographie (CTA)
Die CT-Angiographie (CTA) hat die Frühdiagnostik der zerebralen Ischämie weiter verbessert. Voraussetzung ist die Verfügbarkeit eines sogenannten Spiral-CT-Gerätes. Die Spiral-CT-Technik, kombiniert mit der intravenösen Bolus-Injektion eines Kontrastmittels und ergänzt durch computergestützte 3-D-Rekonstruktionen, ermöglicht eine ausgezeichnete Beurteilung der basalen Hirngefäße mit angiographieähnlichen Bildern.
Die CTA erfordert einen zusätzlichen Zeitaufwand von etwa zehn Minuten. So läßt sich nicht nur der Verschluß einer großen Hirnbasisarterie mit großer Zuverlässigkeit nachweisen, sondern man bekommt zusätzlich Informationen über das Ausmaß der leptomeningealen Kollateralisierung und einen Eindruck vom aktuellen Perfusionsdefizit.
Es ist bedenkenlos möglich, einem Schlaganfallspatienten 100 bis 120 ml Kontrastmittel intravenös zu injizieren, um eine CTA-Darstellung der Hirnbasisgefäße zu bekommen.
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Fragen, die nach einem CT beim akuten Schlaganfall beantwortet werden müssen
- Handelt es sich um eine zerebrale Ischämie?
- Wie ausgedehnt ist das Volumen des irreversibel geschädigten, definitiv infarzierten Gewebes?
- Besteht durch ein begleitendes Hirnödem eine direkte Gefahr der Einklemmung?
- Ist eine große hirnversorgende Arterie verschlossen?
Frühe Parenchymveränderungen im CT
Bereits in den ersten drei Stunden nach einem Gefäßverschluß sind im Hirnparenchym die Auswirkungen der Ischämie zu erkennen: Durch verminderte Röntgenabsorption der grauen Substanz sind die Stammganglien von der inneren und äußeren Kapsel und dem ipsilateralen insulären Kortex schlechter oder gar nicht mehr abgrenzbar. Je nach Ausdehnung der Ischämie können die inneren und äußeren Liquorräume durch die Schwellung des Gewebes komprimiert sein. Bei ausgedehnten Ischämien kann bereits bei Eintreffen des Patienten die gesamte Hemisphäre geschwollen und/oder dichtegemindert sein. Diese früherkennbaren Parenchymveränderungen entsprechen bereits irreversibel geschädigtem Hirngewebe.
Hat ein Patient also schon bei Eintreffen in die Klinik eine Hypodensität der gesamten Hemisphäre, wird er in jedem Fall einen großen Mediainfarkt bekommen. Umgekehrt: Fehlen Infarktzeichen oder beschränken sich die Frühveränderungen auf ein begrenztes Volumen, so ist nur ein kleines Areal für eine thrombolytische Therapie nicht mehr zugänglich. Der größere Teil des Versorgungsgebietes der A. cerebri media kann zwar ischämisch funktionsgestört sein, hat aber Chancen, von einer rekanalisierenden Maßnahme zu profitieren.
CT-basierte Gefäßdiagnostik
Bei etwa 50 Prozent der Patienten mit einem akuten Verschluß der A. cerebri media stellt sich der Gefäßhauptstamm durch den Thrombus im Nativ-CT primär hyperdens dar. Ähnlich, jedoch weniger offensichtlich, stellt sich der Gefäßhauptstamm auch bei einem Verschluß der A. carotis interna oder der A. basilaris hyperdens dar. Das hyperdense Gefäßzeichen ist ein wenig sensitiver, jedoch sehr spezifischer Hinweis auf den Gefäßverschluß.
Einschränkungen der CT
Obwohl die CT ein wichtiges Instrument in der Akutdiagnostik ist, hat sie auch Einschränkungen. Insbesondere kleine Schlaganfälle im Hirnstamm können in der CT schwer zu erkennen sein. In solchen Fällen kann eine Magnetresonanztomographie (MRT) zusätzliche Informationen liefern.
Alternative bildgebende Verfahren: MRT
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eine weitere wichtige bildgebende Methode zur Diagnose von Schlaganfällen. Im Gegensatz zur CT verwendet die MRT keine Röntgenstrahlen, sondern Magnetfelder.
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Vorteile der MRT
- Höhere Sensitivität: Die MRT ist empfindlicher als die CT und kann kleinere Infarkte, insbesondere im Hirnstamm, besser darstellen.
- Bessere Darstellung von Weichteilen: Die MRT bietet eine bessere Darstellung von Weichteilen und kann so zusätzliche Informationen über die Ursachen und den Verlauf der Gewebeschädigung liefern.
- Keine Strahlenbelastung: Da die MRT keine Röntgenstrahlen verwendet, kann sie theoretisch beliebig oft wiederholt werden, ohne dass mit langfristigen Krankheitsfolgen für den Patienten gerechnet werden muss.
Nachteile der MRT
- Längere Untersuchungsdauer: Die MRT-Untersuchung dauert länger als eine CT-Untersuchung.
- Geringere Verfügbarkeit: Die MRT ist nicht so weit verbreitet wie die CT und steht nicht in allen Kliniken rund um die Uhr zur Verfügung.
- Höherer Aufwand: Ein MRT ist im Klinikalltag mit einem höheren Aufwand verbunden, insbesondere in Hinblick auf die Faktoren Logistik und Zeit.
Wann ist die MRT sinnvoll?
Die MRT kann insbesondere in folgenden Fällen sinnvoll sein:
- Verdacht auf einen kleinen Schlaganfall im Hirnstamm
- Unklare Befunde in der CT
- Notwendigkeit einer genaueren Beurteilung der Gewebeschädigung
- Suche nach Ursachen des Schlaganfalls, wie z.B. Dissektionen der Arterienwände
MR-Angiographie
Die MR-angiographische Darstellung von Gefäßveränderungen an der Karotisgabel oder den großen intrakraniellen Gefäßen gelingt mittlerweile sehr gut. Es gibt aber noch besondere Probleme bei der Einschätzung von hochgradigen Gefäßeinengungen. Die therapieentscheidenden Informationen für die Akutphase lassen sich aber durch die CT-Angiographie logistisch einfacher und auch kostengünstiger erhalten. Wenn sich die MR-Tomographie mit ihren Varianten Perfusions- oder Diffusionsimaging in der Frühdiagnostik durchsetzt, wird allerdings die MR-Angiographie die CT-Angiographie ersetzen können. Gegenwärtig macht es aber keinen Sinn, bei Verfügbarkeit eines guten CT-Gerätes dem Patienten eine Computertomographie und eine MR-Angiographie zuzumuten.
Weitere diagnostische Verfahren
Neben CT und MRT gibt es weitere diagnostische Verfahren, die bei der Abklärung eines Schlaganfalls eingesetzt werden können:
- Doppler- und Duplexsonographie: Diese Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße kann Verengungen der Blutgefäße, Gefäßkalk und thrombotische Verschlüsse nachweisen.
- EKG (Elektrokardiogramm): Mit einem EKG können Herzrhythmusstörungen erkannt werden, die zur Bildung von Blutgerinnseln führen können.
- Blutuntersuchungen: Schlaganfall-Risikofaktoren wie erhöhte Cholesterin- oder Blutzuckerwerte beziehungsweise eine Gerinnungsstörung des Blutes können im Labor untersucht werden. Außerdem lässt sich durch eine Blutprobe des Patienten die Konzentration von roten und weißen Blutkörperchen sowie die Verteilung der Blutplättchen bestimmen.
Der FAST-Test: Ein schneller Check für Laien
Der FAST-Test (Face, Arm, Speech, Time - Gesicht, Arme, Sprache, Zeit) ist ein einfacher Check, mit dem auch Laien einen Schlaganfall erkennen können:
- Face (Gesicht): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab?
- Arm (Arme): Bitten Sie die Person, die Arme mit den Handflächen nach oben zu heben. Kann die Person beide Arme gleichmäßig heben?
- Speech (Sprache): Bitten Sie die Person, einen einfachen Satz zu sprechen. Ist die Sprache verwaschen oder undeutlich?
- Time (Zeit): Wenn eines dieser Symptome auftritt, wählen Sie sofort den Notruf 112.
Behandlung des Schlaganfalls
Die Behandlung des Schlaganfalls hängt von der Art des Schlaganfalls ab:
- Ischämischer Schlaganfall: Bei einem ischämischen Schlaganfall werden in der Regel Gerinnungshemmer eingesetzt, um das Blutgerinnsel aufzulösen (Thrombolyse). Die Thrombolyse ist jedoch nur innerhalb der ersten viereinhalb Stunden nach Schlaganfallbeginn wirksam. In einigen Fällen kann das Blutgerinnsel auch mechanisch mit einem Katheter entfernt werden (Thrombektomie).
- Hämorrhagischer Schlaganfall: Bei einem hämorrhagischen Schlaganfall kann eine Operation erforderlich sein, um das ausgetretene Blut zu entfernen und den Druck auf das Gehirn zu senken.
Prävention
Rund 70 Prozent der Schlaganfälle können durch präventive Maßnahmen verhindert werden. Wichtigster Punkt: Risikofaktoren vermeiden.
Wichtige Risikofaktoren
- Bluthochdruck
- Diabetes
- Fettstoffwechselstörungen
- Übergewicht
- Rauchen
- Vorhofflimmern
- Bewegungsmangel
- Erhöhtes Alter
Rehabilitation nach Schlaganfall
Nach einem Schlaganfall ist eine Rehabilitation wichtig, um verlorene Fähigkeiten wiederzuerlangen und Einschränkungen zu überwinden. Die Rehabilitation umfasst in der Regel Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie.
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