Einleitung:
Dauerschäden des Gehirns können durch eine Vielzahl von Ursachen entstehen, wobei Schädel-Hirn-Traumata und Schlaganfälle zu den häufigsten gehören. Die Folgen solcher Schädigungen sind vielfältig und reichen von leichten Beeinträchtigungen bis hin zu schweren Behinderungen. Die Behandlung und Rehabilitation spielen eine entscheidende Rolle bei der Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen.
Schädel-Hirn-Trauma (SHT)
Epidemiologie und Prognose
Schwere Schädel-Hirn-Traumata haben eine hohe Mortalitätsrate. Von den Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma versterben 30-40%, 2-14% verbleiben in einem posttraumatischen vegetativen Zustand, also im Koma. 10-30 % bleiben schwer behindert, 17-20% mittelgradig behindert und 7-27 % erholen sich gut. Die Prognose von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Dies ist auf die zunehmende Qualität der Versorgung direkt nach dem Unfall zurückzuführen sowie auf Fortschritte der bildgebenden Verfahren wie CT und MRT, des Neuromonitorings und der Intensivmedizin. Besonders in der Frühphase kann man nicht genau voraussagen, wie sich ein Patient mit Schädel-Hirn-Trauma entwickeln wird. Viele Patienten, die eine sehr schlechte Prognose aufwiesen, haben sich recht gut erholt und führen wieder ein fast normales Leben.
Bedeutung der Frühphase
Die Behandlung verzeichnet in der Frühphase die besten Erfolge („golden hour of shock“). Für eine weitere Verbesserung der Prognose von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma ist die Optimierung der Notfallversorgung sehr wichtig.
Rehabilitation
Eine frühzeitige und intensive Rehabilitation verbessert die Chancen auf eine weitgehende Wiederherstellung der geistigen und körperlichen Fähigkeiten. Auch wenn nicht wenige Schädel-Hirn-Verletzte nach einer umfassenden Therapie und entsprechenden Reha-Maßnahmen wieder am Berufsleben teilnehmen können, bleiben doch für die Mehrzahl der Hirngeschädigten lebenslange körperliche oder geistige Behinderungen zu bewältigen. Bei schweren Hirnverletzungen sind bleibende Schäden sehr wahrscheinlich.
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Schlaganfall
Vielfältige Folgen
Die Folgen eines Schlaganfalls sind sehr unterschiedlich. Jeder Schlaganfall ist anders. Wenige Betroffene sind nach einigen Tagen wieder fit, bei anderen bleiben schwerste Behinderungen. Die Bandbreite dazwischen ist groß. Welche Folgen ein Schlaganfall mit sich bringt und wie schwer diese ausfallen, hängt vor allem von der betroffenen Hirnregion ab.
Häufige Folgen
Zu den häufigsten Folgen gehören halbseitige Lähmungen ebenso wie Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwierigkeiten. Die Folgen sind nicht immer klar voneinander abzugrenzen, lassen sich aber grundsätzlich in drei Bereiche unterteilen:
- Neurologische Folgen (körperliche Auswirkungen/Motorik)
- Neuropsychologische Folgen (Sinneswahrnehmung und kognitive Funktionen)
- Psychische Folgen (Emotionen)
Neurologische Folgen
Betroffene können oft unmittelbar nach dem Ereignis eine Körperhälfte nicht mehr richtig spüren und/oder kontrollieren. Eine Dysarthrophonie (früher auch Dysarthrie) genannt, ist eine ist eine Beeinträchtigung der Steuerung und Ausführung von Sprechbewegungen. Eine Spastik tritt in der Regel erst Wochen oder Monate nach dem Schlaganfall auf. Auf eine Schluckstörung kann unter anderem eine verlangsamte Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, häufiges Verschlucken, Hustenanfälle oder Atemnot hinweisen. Eine epileptischer Anfall entsteht dadurch, dass Nerven im Gehirn zu viele Signale abgeben - also übermäßig aktiv sind.
Neuropsychologische Folgen
Vorübergehende oder dauerhafte Schwierigkeiten mit der Konzentration und der Aufmerksamkeit sind relativ unabhängig von der betroffenen Hirnregion. Bei einem Neglect ist die Wahrnehmung der betroffenen Körperseite gestört. Eine Demenz bringt in der Regel typische Anzeichen mit sich: Die Konzentrations- und Orientierungsfähigkeiten lassen nach.
Psychische Folgen
Die unsichtbaren Folgen des Schlaganfalls erleben viele Betroffene. Für Außenstehende sind sie oft schwer nachvollziehbar - und doch verändern sie das Leben. Viele Schlaganfall-Betroffene leiden unter Depressionen. Eine Angststörung kann viele Auslöser haben. Der Schlaganfall ist eine schwere Verletzung des Gehirns. Er hinterlässt sehr häufig auch (unsichtbare) neuropsychologische Funktionsstörungen.
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Behandlung von Gefäßerkrankungen zur Schlaganfallprävention
Besondere Schwerpunkte sind die endovaskuläre (minimalinvasive) Behandlung komplexer Aortenerkrankungen mit (fenestrierten und gebranchten) Endoprothesen, die Behandlung von schweren Durchblutungsstörungen der Arme, Beine und inneren Organe, die Anlage von Shunts und Kathetern für die Dialyse (gerade bei komplexen Situationen) und nicht zuletzt die Behandlung von Erkrankungen der hirnversorgenden Gefäße. In Kooperation mit radiologischen und internistischen Kollegen (Kardiologie, Diabetologie und Nephrologie) steht eine multimodale Gefäßmedizin zur Verfügung.
Verengung der Halsschlagader (Arteria carotis)
Etwa 20 % der etwa 260.000 Schlaganfälle, die in Deutschland pro Jahr auftreten, sind durch eine Verengung (Stenose) der Halsschlagader (Arteria carotis) verursacht. Man schätzt, dass etwa 1 Million Bundesbürger eine Stenose von mindestens 50 % haben, die leider nur durch eine Ultraschalluntersuchung festgestellt werden kann, bevor sie evtl. Unterhalb einer Einengung von 70 % besteht prinzipiell die Notwendigkeit mit Medikamenten und v. a. Ab einer Einengung von 70 % muss mit einem Gefäßchirurgen, einem Neurologen, Internisten oder Kardiologen abgeklärt werden, ob eine operative Therapie zur Vorbeugung eines Schlaganfalls sinnvoll ist. Hierbei wird eine Ausschälung (Thrombendarterektomie) der Arteria carotis in Narkose vorgenommen.
Verengung der Armschlagader (Arteria subclavia)
Eine Verengung (Stenose) einer Armschlagader (Arteria subclavia) tritt meistens linksseitig direkt am Abgang der Arterie aus der Hauptschlagader (Aorta) auf. Sie bleibt lange ohne Symptome, kann aber bei zunehmender Stenose dazu führen, dass Schmerzen im Arm unter Belastung oder aber, häufiger, eine Schwindelsymptomatik auftritt. Der Schwindel sollte zunächst durch einen Neurologen abgeklärt werden. Falls sich hierbei der Verschluss der Armschlagader als Ursache herausstellt, kann die Durchblutung von Arm und v. a. Gehirn durch eine Ballonaufdehnung (Dilatation) mit anschließender Implantation einer Gefäßstütze aus Metall (Stent) wieder normalisiert werden. Der etwa einstündige Eingriff wird im Katheterlabor und in örtlicher Betäubung durchgeführt.
Aneurysmen
Aortenaneurysma
Mit dem Begriff Aneurysma werden krankhafte Erweiterungen der Arterien (Schlagadern) bezeichnet. In frühen Stadien bleiben diese Aneurysmen unbemerkt und symptomlos. Die Hauptschlagader (Normaldurchmesser 1,5 bis 2 cm) als größte Arterie des Körpers kann ebenfalls Aneurysmen entwickeln. Die häufigste Lokalisation (in 95% der Fälle) ist der untere Abschnitt im Bauch, etwa in Höhe des Bauchnabels. Die entscheidende Untersuchung, auch im Sinne einer Vorsorge, ist die Ultraschalluntersuchung. Sie wird Männern ab dem 65 Lebensjahr empfohlen, da diese hautsächlich betroffen sind. Eine Therapie sollte bei Erreichen der o. g. Durchmesser erfolgen, bevor es zur Ruptur kommt, die selten überlebt wird. Die Behandlung besteht entweder in der klassischen offenen Operation mit Ersatz des erkrankten Gefäßabschnitts, oder in der Implantation einer sogenannten Stentprothese, einer inneren Schienung, die über die Leistenschlagadern eingeführt wird.
Aneurysmen der Beckenschlagadern
So wie die Hauptschlagader (s. Aortenaneurysma), können sich natürlich auch die Beckenschlagadern krankhaft erweitern. Im Prinzip gilt hier das Gleiche wie bei den Aortenaneurysmen, nur rupturieren die Beckenschlagadern bereits bei geringeren Durchmessern, sodass man hier bereits bei Durchmessern ab etwa 3 cm über eine Therapie entscheiden muss.
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Aneurysmen der Hauptschlagader oberhalb der Nierenarterien
Die aneurysmatische Erweiterung der Hauptschlagader entsteht in den meisten Fällen unterhalb der Nierenschlagadern im Bauchraum (s. o.). Sie kann sich aber natürlich auch in anderen Abschnitten der Hauptschlagader, d.h. Auch hier bemerkt der Patient davon sehr lange nichts und wenn Symptome auftreten, ist es häufig zu spät. Deshalb muss bei jeglichem Verdacht eine entsprechende Ultraschall-, CT- oder MRT -Untersuchung erfolgen, um ein Aneurysma auszuschließen, bzw. zu diagnostizieren. Ähnlich wie bei den Aortenaneurysmen des Bauches kann man auch hier eine offene Operation, oder aber eine Stentprothesenversorgung durchführen. Im Gegensatz zur Therapie des Bauchaortenaneurysmas aber ist die offene Operation ein sehr belastender, tendenziell komplikationsreicher Eingriff. Diese erfordert aufgrund der komplexeren Anatomie (Abgang von Seitenästen aus der Hauptschlagader zur Versorgung der Nieren, der Eingeweide, des Rückenmarks) speziell ausgemessene, individuell konfigurierte, d.h. für den einzelnen Patienten zugeschnittene Prothesen. Deren Anfertigung kann bis zu 3 Monaten dauern. Auch die Implantation selbst, die über die Leistenschlagadern und auch über eine Armschlagader erfolgt, ist deutlich aufwändiger, als die Implantation einer Standardprothese unterhalb der Nierenarterien.
Aortendissektion
Eine Dissektion beschreibt die Situation, wenn sich aufgrund eines Defekts der inneren Schicht einer Schlagader Blut in die Wand der Schlagader presst und somit zu einem Aufspleißen der Wand führt. Dies passiert bei Patienten mit chronisch erhöhtem Blutdruck in der Regel durch plötzliche Blutdruckspitzen und ist sehr schmerzhaft, ähnlich der Schmerzen bei einem ausgedehnten Herzinfarkt. Wenn der herzferne Anteil der Aorta (Aorta descendens) betroffen ist und - was meistens der Fall ist - keine weiteren Komplikationen auftreten, kann man zunächst mit konsequenter Blutdrucksenkung und Schmerzmitteln behandeln. Dies erfolgt bis zur kompletten Stabilisierung auf einer Intensivstation. Der Gefäßchirurg überwacht den Verlauf, um bei Anzeichen einer Komplikation eingreifen zu können. Die Therapie besteht in dieser Situation in der Regel in einer Stentprothesenimplantation zur Abdichtung des ursprünglichen Lecks und damit Stabilisierung der Aortenwand.
Periphere Aneurysmen
Da die Arterien hier deutlich oberflächlicher liegen, als z. B. die Bauchschlagader, machen die Aneurysmen in der Regel Beschwerden und werden dadurch entdeckt. Abhängig von Größe und Lokalisation dieser Aneurysmen werden sie ebenfalls entweder mit Stentprothesen ausgeschaltet (in örtlicher Betäubung), oder das erkrankte Gefäß muss durch eine körpereigene Vene (bei kleinen Gefäßen) oder eine Kunststoffprothese (bei größeren Gefäßen oder fehlender Vene) ersetzt werden.
Arteriosklerose (AVK)
Die Arteriosklerose, d.h. der altersbedingte, vor allem aber durch Risikofaktoren beschleunigte Verschleiß der Arterien (Schlagadern) ist fast als Volkskrankheit zu bezeichnen und betrifft etwa 10% der über 50-Jährigen, 20 % der über 65-Jährigen und > 30 % der über 80-Jährigen. Männer sind zu zwei Drittel betroffen, Frauen erkranken, hormonell bedingt, später. Die klassische Form der AVK ist die Schaufensterkrankheit, d.h. Die Hauptrisikofaktoren sind Rauchen (Nikotin), Bluthochdruck (Hypertonie), Erhöhung der Blutfettwerte (Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie) und der Diabetes (Blutzuckererhöhung). Häufigste Ursache ist eine arterielle Embolie, eine Verschleppung von Blutgerinnseln in die Arm- oder Beinschlagadern (selten auch in die Gehirnschlagadern oder die Eingeweidearterien). Es kann aber auch akut zu einem Verschluss bei vorbestehender, fortgeschrittener AVK (s.o.) oder einem unentdeckten Aneurysma, z. B. Der Gefäßverschluss zeichnet sich durch eine starke Verkürzung der Gehstrecke auf wenige Meter oder bereits starke Ruheschmerzen aus.
Dialyse-Shunt
Patienten mit fehlender oder unzureichender Nierenfunktion müssen einer Blutwäsche, einer Dialyse, unterzogen werden. Dies betrifft in Deutschland etwa 90.000 Menschen. Um eine Dialyse durchführen zu können, muss meist dreimal pro Woche Blut entnommen, gereinigt und zurückgegeben werden. Da dies ein über mehrere Stunden andauernder, kontinuierlicher Vorgang ist, braucht man hierfür einen sicheren Zugang zum Gefäßsystem des Patienten, d. h. Der Shunt ist letztlich ein „Kurzschluss“ zwischen einer Arterie (eher tiefliegend mit schnellem Blutfluss mit hohem Druck) und einer Vene am Arm, die unter der Haut liegt. Nachdem die Vene mit der Arterie durch die Shunt-Operation verbunden wurde, fließt durch diese oberflächliche Vene dann deutlich mehr Blut. Alternativ zu einer Shuntoperation kann auch ein Katheter über eine größere Vene am Hals oder unter dem Schlüsselbein gelegt werden. Dies ist individuell zu entscheiden, wobei dem Shunt der Vorzug gegeben wird. Beide Eingriffe werden von Gefäßchirurgen durchgeführt und gehören in die tägliche Routine. Die Shuntoperation dauert etwa 60 bis 90 Minuten, erfolgt meist in einer reinen Betäubung des Armes.
Vaskuläre Malformationen
Dieser Begriff umschreibt die vielfältigen Formen von gutartigen Gefäßanomalien, die man früher auch unter den Begriffen Blutschwamm, Hämangiom, etc. beschrieben hat. Je nach Lokalisation können sie Symptome bereiten oder auch nur kosmetisch stören. Im Prinzip treten sie sowohl an inneren Organen, wie auch an der Körperoberfläche auf. Zunächst erfolgt bei Behandlungsbedarf, d. h. bei störenden Symptomen, eine ausführliche Diagnostik mittels Ultraschall, MRT, evtl. Danach kann entschieden werden, ob eine Katheterbehandlung zur Verkleinerung und Verödung (Sklerosierung, Embolisation), oder eine operative Entfernung, bzw.
Chronische Wunden und Ulzerationen
Jede Wunde, die länger als acht Wochen besteht, bezeichnet man als chronisch. Was im Einzelnen an weiterer Diagnostik und Therapie gemacht werden muss, wird sehr individuell entschieden. Ulzerationen, also Geschwüre, im Volksmund „offene Beine“, haben am häufigsten Krampfadern zur Ursache. Diese führen zu einem chronischen Stau, einem über Jahre allmählichen Umbau (Sklerose) der Haut und des Unterhautfettgewebes. Es gibt aber auch andere, z.B. arterielle Ursachen für diese Geschwüre, die meistens am Unterschenkel entstehen. Was dann im Einzelnen an Diagnostik und Therapie gemacht werden muss, wird individuell entschieden.
Krampfadern (Varizen)
Sie sind in der Regel (95 %) familiär vererbt und treten sowohl bereits bei Jugendlichen, wie auch erst bei älteren Menschen auf. So wie die Ausprägung der Krampfadern, das Ausmaß der Beschwerden und die Komplikationen (Entzündung, Geschwür, Thrombose) extrem unterschiedlich sein können, so reicht auch die Therapie von einfacher Beobachtung des Verlaufs über Kompressionstherapien bis hin zu ausgedehnten Behandlungen. Diese können klassisch operativ, mittels verödenden Katheterverfahren (Laser, Stromverödung, Kleber, etc.) oder einer Kombination aus mehreren Methoden bestehen.
Venenthrombose
Die Thrombose von Venen spielt sich entweder im oberflächlichen Venensystem, d. h. unter der Haut, oder aber im tiefen Venensystem ab. Kompressionstherapie und Blutverdünnung, sowie eine dosierte Bewegungstherapie sind die Säulen der Behandlung. In ausgesuchten Fällen kann auch eine operative Therapie oder ein Katheterverfahren notwendig sein. Zuvor aber muss durch Ultraschalldiagnostik, evtl.
Diagnostische Verfahren in der Gefäßmedizin
Ultraschall (Sonographie)
Die Sonographie, die Ultraschalluntersuchung, ist ein schnelles, völlig schmerzfreies und kostengünstiges Untersuchungsverfahren und hat sich in allen Fächern der Medizin etabliert. Es ist zudem frei von schädigenden Strahlungen und sonstigen Nebenwirkungen. Mit Hilfe von speziellen Ultraschallsonden und entsprechend modernen, hochauflösenden Geräten können die Arterien und Venen des Körpers fast vollständig dargestellt und so die Veränderungen gefunden werden, welche evtl. für die Beschwerden verantwortlich sind. Durch eine weitere Funktion des Ultraschallgeräts, den Gefäßdoppler, können Strömungskurven abgeleitet und damit Analysen des Blutflusses in den Gefäßen ermöglicht werden. Somit ist ohne Kontrastmittel, Röntgenstrahlen oder andere aufwändige Methoden bereits eine recht genaue Analyse einer evtl.
Kontrastmittelverstärkter Ultraschall
Mit Hilfe eines Tricks kann man diese Information noch weiter verfeinern. Der Ultraschall wird an Knochenkanten, aber auch an Luft reflektiert. Deshalb ist damit ein Knochen oder auch ein geblähter Bauch nicht zu untersuchen. Man kann sich aber diese Eigenschaft zunutze machen, indem man kleinste Luftpartikel (eingehüllt in vom Körper abbaubare SO4 Hüllen) in eine Vene (z. B. in der Ellenbeuge) spritzt, sodass sich diese Kleinstpartikel zusammen mit den Blutkörperchen in den Blutgefäßen bewegen. Man kann dadurch feinste Blutströmungen, z. B. in der Leber, den Nieren und eben auch in den Blutgefäßen beobachten. Diese einfache Methode wird verwendet, um z. B. bei Patienten mit Aortenstentprothesen bei Aneurysmen zu prüfen, ob sich ein Leck an der Prothese ausgebildet hat, welches manchmal einer Nachbehandlung bedarf.
Doppler-Sonographie und ABI
Der Doppler, auch basierend auf Ultraschall, kann Strömungen in Blutgefäßen detektieren. In Kombination mit einer einfachen Blutdruckmanschette kann man mit Hilfe des Dopplers den Blutdruck z. B. in den Fußarterien messen. Dies ist eine weltweit übliche Methode, um eine Durchblutungsstörung der Beine zu finden. Der dabei gemessene Wert wird in Relation zum Blutdruck des Patienten (gemessen am Arm) gesetzt. Der Normalwert beträgt in etwa 0,9 - 1,2. Der Wert wird als ABI bezeichnet. ABI steht für Ankle-Brachial-Index.
Angiographie
Die Angiographie ist sicher die aufwändigste, aber auch die detailreichste und genaueste Methode, um Blutgefäße darzustellen. Es handelt sich um eine Röntgenuntersuchung. Da ein normales Röntgenbild nur Knochen und sehr dichte Dinge, z. B. Metall, nicht aber Blutgefäße darstellen kann, muss man zur Gefäßdarstellung Kontrastmittel in die Arterien oder Venen spritzen. Der wesentliche Nachteil der Angiographie besteht darin, dass das notwendige Kontrastmittel bei vorbestehender Nierenschädigung, diese weiter verschlechtern kann. Falls dieser eine bestehende Nierenschädigung nachweist, kann statt des üblichen Kontrastmittels auch das Gas CO2 verwendet werden. Dies kann selbstverständlich auch bei Katheterverfahren, d. h.
Computertomographie (CT)
Die CT-Untersuchung ist ebenfalls ein in allen medizinischen Bereichen gängiges Verfahren zur Diagnostik von Erkrankungen. Auch hier kann und muss oft Kontrastmittel verwendet werden. Prinzipiell können alle Strukturen des Körpers, so auch die Blutgefäße, in hoher Bildqualität dargestellt werden. Als Gefäßchirurgen wird die CT vor allem zur Darstellung der Haupt- und Beckenschlagadern benutzt, da diese großen Schlagadern im Brustkorb und tief im Bauch, bzw. Becken liegen und so mit anderen Methoden schlechter darstellbar sind.
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