Demenz, Inkontinenz und Gangstörung: Ursachen und Zusammenhänge

Bei Demenzerkrankungen, wie beispielsweise Morbus Alzheimer, kommt es im Laufe der Zeit zu einem fortschreitenden Verlust von Gehirnfunktionen. Das Gehirn steuert als zentrale Schaltstelle des Körpers zahlreiche Prozesse. Im fortgeschrittenen Stadium einer Demenz können sich auch körperliche Beeinträchtigungen entwickeln, die sich in Gangstörungen, Inkontinenz und weiteren motorischen Einschränkungen äußern.

Demenz und ihre Auswirkungen auf den Körper

Kognitive Beeinträchtigungen im Frühstadium

In den ersten Phasen einer Demenz stehen kognitive Symptome wie Gedächtnislücken, Wortfindungsstörungen und Orientierungsprobleme im Vordergrund. Betroffene leiden in der Regel noch nicht unter körperlichen Einschränkungen.

Motorische Störungen im fortgeschrittenen Stadium

Patienten mit fortgeschrittener Demenz entwickeln häufig Schwierigkeiten beim Gehen oder können plötzlich nicht mehr laufen. Der Gang wird unsicher und schwankend, die Gangart ist eher kleinschrittig und instabil, was ein erhöhtes Sturzrisiko zur Folge hat. Es kommt zu grobmotorischen Einschränkungen und Koordinationsschwierigkeiten. Betroffene greifen beispielsweise häufig ins Leere oder haben Schwierigkeiten, mit beiden Händen zwei verschiedene Bewegungen gleichzeitig auszuführen.

Die Körperhaltung im fortgeschrittenen Stadium ist eingesunken, da die Betroffenen nicht mehr in der Lage sind, den Kopf aufrecht zu halten. Diese schiefe Körperhaltung geht oft mit einem teilnahmslosen Gesichtsausdruck einher, die Gesichtszüge wirken wie erstarrt. Allmählich kommt es auch zum Verlust der Feinmotorik, wodurch Tätigkeiten, die Geschick oder Präzision erfordern, ohne Unterstützung nicht mehr möglich sind. Dazu zählen beispielsweise das Essen mit Messer und Gabel, das An- und Ausziehen von Kleidung sowie die tägliche Körperpflege.

Inkontinenz als Folge von Demenz

Harn- und/oder Stuhlinkontinenz schränken die Selbstständigkeit bei fortgeschrittener Demenz weiter ein. Zum einen verlieren die Betroffenen aufgrund der Veränderungen im Gehirn die Kontrolle über Blase und Darm. Zum anderen sind sie oftmals nicht mehr in der Lage, den Weg zur Toilette zu finden und urinieren dort, wo sie sich gerade befinden. Diese Entwicklung ist nicht nur für die Angehörigen eine große Belastung, sondern auch für die Betroffenen selbst.

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Es gibt viele Ursachen, die eine Inkontinenz bei Demenz auslösen können:

• Zerstörung von Hirnregionen: Durch die Demenz werden Hirnregionen zerstört, über welche die Blase gesteuert wird.
• Medikamente: Manche Medikamente lösen als Nebenwirkung eine Inkontinenz aus.
• Weitere Erkrankungen: Auch Krankheiten, Blasenentzündungen, psychische Probleme, Unfälle oder Operationen können Inkontinenz verursachen.

Schluckstörungen (Dysphagien)

Bei Demenzkranken im fortgeschrittenen Stadium ist oftmals die neurologische Steuerung jener Muskeln eingeschränkt, die am Schluckvorgang beteiligt sind. Schluckstörungen, sogenannte Dysphagien, treten daher im Zuge einer Demenz sehr oft auf. Die Folge: Betroffene verschlucken sich häufig, was das Risiko für eine Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) erhöht. Außerdem kann eine Dysphagie auch zur Nahrungsverweigerung und schlimmstenfalls zu Dehydrierung, Mangelernährung und damit einhergehend zu einer allgemeinen Verschlechterung des Gesundheitszustands führen.

Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus

Demenzkranke leiden häufig unter einem gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus. Infolgedessen wandern sie nachts umher und sind allgemein unruhig und verwirrt. Oder aber die Schlafphasen werden immer länger und die Patient:innen haben nur noch sehr kurze aktive Wachphasen.

Endstadium der Demenz

Im Endstadium der Demenz sind Betroffene vollständig auf Pflege angewiesen - beim Essen und Trinken ebenso wie beim Anziehen, bei der Körperpflege und beim Toilettengang. In der letzten Phase werden die Erkrankten häufig bettlägerig, was - im Zusammenspiel mit der Verschlechterung des Allgemeinzustands - zu einer erhöhten Infektanfälligkeit führt. Insbesondere Lungenentzündungen treten in dieser Phase der Demenz häufig auf und führen nicht selten zum Tod. Problematisch ist zudem, dass Erkrankte möglicherweise unter Schmerzen leiden, die nicht erkannt werden, weil die betroffene Person sich nicht bemerkbar machen kann. Im Sterbeprozess ist der Herzschlag oft erhöht, der Blutdruck hingegen erniedrigt. Die Haut wirkt sehr blass oder ist bläulich-gemustert, das Gesicht ist eingefallen.

Die Kombination aus erheblichen kognitiven Einschränkungen mit einem fortschreitenden körperlichen Verfall macht die Pflege von Demenzkranken besonders herausfordernd. Viele Betroffene werden zu Hause gepflegt, andere in ambulant betreuten Demenz-Wohngruppen oder in stationären Einrichtungen.

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Gangstörungen im Alter: Ursachen und Diagnose

Eine zunehmende Gangstörung mit rezidivierenden Stürzen und resultierender Immobilität ist ein typisches Syndrom beim geriatrischen, multimorbiden Patienten. Die Gangstörung im Alter ist häufig nicht nur durch eine Ursache, sondern meistens multifaktoriell bedingt. So spielen muskuloskelettale Veränderungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, neurologische und psychiatrische Erkrankungen eine große Rolle. Hinzu kommen im höheren Alter Sinnesstörungen im Rahmen von Presbyopie und Vestibulopathie. Im Rahmen ärztlicher Interventionen und von Medikamenten können Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten, die das Gangbild weiter verschlechtern.

Tabelle 1: Ursachen für Gangstörungen

• Neurologische Erkrankungen: Hirninfarkt, „higher level gait disorder“ bei SAE, M. Parkinson, NPH, Multisystematrophie, Epilepsie, Polyneuropathie
• Muskuloskelettale Veränderungen: Polyarthrose (speziell Cox-/Gonarthrose), Sarkopenie, Osteoporose, Frakturen, rheumatoide Arthritis, Polymyalgia rheumatica, zervikale oder lumbale Spinalkanalstenose
• Sinnesstörungen: Katarakt, Glaukom, Maculadegeneration, Vestibulopathie, Presbyakusis
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Herzinsuffizienz, KHK, Aortenklappenstenose, COPD, pAVK, Herzrhythmusstörungen
• Iatrogen: Medikamente (v.a. mit sedierender Nebenwirkung), Hyponatriämie, Operationen
• Psychiatrische Erkrankungen: Depression, Demenz, Sturzangst

Die beschriebenen Störungen führen zu einer erhöhten Vulnerabilität und Verletzlichkeit, was zu der Gefahr des Verlustes der Selbständigkeit führen kann. Wichtig als Ursache von Stürzen ist zusätzlich das Vorliegen einer Sarkopenie als altersassoziierter Muskelschwund und einem damit verbundenen Verlust von Muskelkraft. Diese kann nicht nur Ursache, sondern auch Folge einer Immobilität sein.

Das Syndrom der drohenden Immobilität führt bei Fortschreiten neben Einschränkungen im physiologischen Bereich (Sarkopenie, Folgeerkrankungen, erhöhte Mortalität) auch zu Einschränkungen im sozialen Bereich (z. B. soziale Isolation). Häufig stehen im Zusammenhang mit Gangstörungen auch Einschränkungen von Stimmung und Kognition. Im Verlauf kommt es somit zu einem „circulus vitiosus“ der geriatrischen Is. Dieser ist mit einer verlängerten Krankenhausaufenthaltsdauer und erhöhten Mortalität assoziiert.

Diagnostik von Gangstörungen

Die Motorik und das Gehen werden durch einen komplexen Regelkreis des zentralen und peripheren Nervensystems gesteuert. Dabei finden sich neben den primären motorischen Impulsen über die Pyramidenbahn Schaltkreise über das Basalgangliensystem, das Kleinhirn und spinale Systeme. Rückkopplungen erfährt das motorische System über optische, vestibuläre und propriozeptive Afferenzen. Als supportive Strukturen leisten das Herz-Kreislauf-System und Muskeln, Bänder und Gelenke einen wesentlichen Beitrag zur adäquaten Ausführung einer motorischen Funktion (siehe Tabelle 1).

Um das führende Problem einer Gangstörung oder einer Gangverschlechterung zu verstehen und herauszufiltern, ist eine ausführliche klinische Anamnese und das geriatrische Assessment (GA) notwendig, um nicht nur unnötige Diagnostik zu vermeiden, sondern auch die geriatrische Therapie zu spezifizieren und zu personalisieren. Dabei kann das geriatrische Assessment als das „CT des Geriaters“ verstanden werden, mit dem dieser sich das bestmögliche Bild von der Problemstellung des Patienten machen will.

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Kasuistik: Gangstörung und Immobilität im Alter

Patient 1: Ein 74-jähriger Patient mit seit längerem bestehender Immobilität, die zuletzt in einer Bettlägerigkeit endete. Aufgrund von Kontrakturen an den Füßen und eingeschränkter Beinbeweglichkeit erfolgte zunächst eine radiologische Diagnostik der LWS. Hier zeigten sich fortgeschrittene degenerative Veränderungen mit Osteochondrose und lumbaler Spinalkanalstenose. Zum sicheren Ausschluss einer zentralen Gangstörung erfolgte ein MRT des Schädels. Hier zeigten sich vor allem vaskuläre Veränderungen im Sinne einer SAE. Bereits in der radiologischen Untersuchung des Thorax bei Aufnahme zeigte sich ein global dilatiertes Herz. Zur weiteren Diagnostik erfolgte eine transthorakale Echokardiographie, in der sich eine bereits fortgeschrittene Kardiomyopathie mit reduzierter systolischer Pumpfunktion (EF 15%) zeigte. Dies zeigte sich auch klinisch im Rahmen von Beinödemen und einer reduzierten Belastbarkeit (Ruhedyspnoe). Zusätzlich konnte bereits klinisch eine deutliche Muskelatrophie vor allem der Beine festgestellt werden, welche im Sinne einer fortgeschrittenen Sarkopenie zu werten ist.

Patient 2: Ein 87-jähriger Patient, bei dem es durch eine bisher nicht wahrgenommene Fußheberschwäche rechts durch einen lakunären Infarkt im Bereich des hinteren Schenkels der Capsula interna links zu einem Sturz gekommen war. Im Untersuchungsbefund dominierte darüber hinaus ein „wackeliges Gangbild“ als „higher level gait disorder“ durch SAE, die bildgebend verifiziert werden konnte. Komplettiert wurde das geriatrische Syndrom durch kognitive Einschränkungen am ehesten i.R. der temporal betonten Atrophie basierend möglicherweise auf einer Alzheimererkrankung mit spätem Beginn.

Normaldruckhydrozephalus (NPH) als Ursache von Demenz, Inkontinenz und Gangstörung

Der Normaldruckhydrozephalus (NPH) ist eine spezielle Form des Hydrozephalus, die sich meist langsam im höheren Lebensalter entwickelt, mehrheitlich ab dem 60. Lebensjahr. In der Gruppe der über 60-Jährigen leiden rund eine Million Menschen an Demenz, jährlich kommen ca. 250.000 hinzu. Besonders bei älteren Menschen werden die Symptome des NPH noch zu häufig mit Demenz verwechselt. Zu spät erkannt, wird eine anfänglich gut therapierbare Krankheit zum unheilbaren Leiden.

Ursachen und Pathophysiologie

Der Normaldruckhydrozephalus kann die Folge einer Hirnblutung, Meningitis oder eines Schädel-Hirn-Traumas sein. Das Grundproblem des Normaldruckhydrozephalus ist ein schwankender Druck im Inneren des Schädels.

Symptome

Die Symptomtrias beim Normaldruck-Hydrocephalus besteht aus Inkontinenz, Gang- und Gedächtnisstörungen. Vor allem die Gangstörung ist typisch und gilt als frühes Symptom. Sie darf allerdings nicht mit anderen alterstypischen Gangstörungen bei Knie- oder Hüftgelenksproblemen, pAVK, Polyneuropathie oder auch Parkinson verwechselt werden. Es handelt sich um eine Ataxie mit einer starken Unsicherheit beim Gehen, bei der die Füße nicht mehr richtig angehoben werden. Im Extremfall bewegen sich die Patienten im ‚Bügeleisengang‘ vorwärts, bei dem die Füße fast ständig am Boden bleiben.

Diagnose

Zur Diagnostik ist ein MRT erforderlich. Erweiterte Liquorräume sind ein Signal in Richtung Normaldruck-Hydrocephalus. Der Lumbalpunktion kommt die Schlüsselrolle zu: Hier wird zunächst im Liegen der Liquordruck gemessen. Danach werden für den Spinal-Tap-Test 40 Milliliter abgelassen. Bessern sich die Symptome dadurch wesentlich, dann gelte die Diagnose Normaldruck-Hydrocephalus als hinreichend sicher.

Therapie

Die Therapie der Wahl ist die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts, der einen zusätzlichen Abflussweg für den Liquor schafft. Dieser Shunt, ein Kunststoffschlauch, verbindet das Ventrikelsystem mit dem Peritoneum auf Höhe des Bauchnabels. Dieser Eingriff hat hohe Erfolgsraten: Bei 80 bis 90 Prozent der Patienten bessert sich die Symptomatik spürbar. Vor allem die Gangstörungen lassen deutlich nach. Weniger ausgeprägt ist der Effekt bei der Inkontinenz.

Tipps zum Umgang mit Inkontinenz bei Demenz

Menschen ohne Demenz gehen mit der Inkontinenz ganz anders um. Sie wissen um ihr Problem, lassen es adäquat behandeln, beugen mit entsprechender Gymnastik vor und verwenden Einlagen oder anderes Inkontinenzmaterial. Bei Menschen mit Alzheimer/Demenz ist das anders. Sie erkennen vielleicht noch das Problem, haben aber ab einem gewissen Stadium der Erkrankung keine Lösung mehr parat. Die Erkrankten sind auf die Hilfe ihrer Angehörigen angewiesen.

• Problem 1: Der Mensch mit Demenz findet die Toilette nicht mehr: Lassen Sie in der Wohnung die Badtüre/Toilettentüre offen stehen. Eine weitere hilfreiche Orientierungshilfe sind Schilder an der Türe. Beschriften Sie die Türe jedoch „in der Sprache des Angehörigen“. Wenn bei Nacht Orientierungsprobleme auf dem Weg zur Toilette auftreten, kann es hilfreich sein den Weg zur Toilette und die Toilette selbst gut auszuleuchten. Eine Alternative wären Bewegungsmelder.
• Problem 2: Es reicht zeitlich nicht mehr auf die Toilette: Um nicht schon am frühen Morgen als Pflegeperson und Pflegebedürftiger in Stress zu kommen, kann es hilfreich sein, den Herren eine Urinflasche und den Damen ein Steckbecken zu geben, um den ersten Toilettengang im Bett verrichten zu können. Auch mit einem Toilettenstuhl kann schnelle Abhilfe geschaffen werden. Manchen Menschen mit Demenz können auch bestimmte Toilettenzeiten antrainiert werden.
• Problem 3: Der demente Mensch kann sich nicht mehr richtig artikulieren: Mit fortgeschrittener Demenz wird die Verständigung immer schlechter werden.
• Problem 4: Die Toilette wird nicht mehr erkannt oder löst Ängste aus: Mit einer erhöhten Toilette muss der gehandicapte Angehörige nicht so weit nach unten und fühlt sich sicherer. Außerdem kann er auch wieder leichter aufstehen. Die Toilette kann entweder über eine extra hohe WC-Keramik oder über eine Toilettensitzerhöhung erhöht werden. Menschen mit Demenz haben oft ein Problem mit Ton-in-Ton-Umgebungen. Hier ist Farbe angesagt und ein farbiger Toilettensitz kann deshalb sehr hilfreich sein. Haltegriffe erleichtern ebenfalls das Hinsetzen und wieder Aufstehen und geben dem demenziell veränderten Menschen Sicherheit.
• Problem 5: Falsche Kleidung: Das Ausziehen von Kleidungsstücken muss oftmals schnell gehen. Knöpfe an der zu öffnenden Kleidung sind daher eher unpraktisch. Besser sind Schlupfhosen wie z.B. Jogginghosen oder aber auch Kleidung mit Klett- oder Reißverschluss. Auch Gürtel sind nicht besonders geeignet. Wenn Sie merken, dass der demente Mensch vergisst die Kleidung vor dem Toilettengang herunter zu ziehen, sollten Sie ihn charmant an diese Notwendigkeit erinnern. Es gibt für die unterschiedlichsten Krankheitsformen spezielle Pflegewäsche.
• Problem 6: Unebenheiten, Stolperfallen, Treppenstufen: Menschen mit Demenz brauchen Sicherheit. Das betrifft auch den Weg zur Toilette, unabhängig davon ob dieser Weg noch alleine oder mit Begleitung gegangen wird. Auch Treppenstufen in der Wohnung sind nicht besonders geeignet und gehören entsprechend abgesichert. Prinzipiell sind Stürzen vorzubeugen, da gerade bei älteren Menschen Oberschenkelhalsbrüche eine häufige Folge von Stürzen sein können. Manchmal brauchen die Patienten eine kleine Stütze oder die Möglichkeit sich festhalten zu können. Wird ein Rollator benötigt, sollten die Gänge schon bis zur Toilette mit diesem begehbar sein. So wie allgemein die Wohnung behindertengerecht auf den speziellen Fall ausgerichtet sein sollte.
• Problem 7: Harntreibende Getränke: Es gibt Getränke die harntreibend sind wie zum Beispiel bestimmte Tees. Auch Kaffee löst bei vielen Menschen einen Harndrang aus. Achten Sie darauf, dass Menschen mit Demenz genügend Flüssigkeit zu sich nehmen.
• Problem 8: Wechselwirkungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten: Eine Inkontinenz kann auch einfach nur durch Wechselwirkungen oder Nebenwirkungen von Medikamenten ausgelöst werden. Sprechen Sie mit dem behandelnden Arzt und fragen Sie nach, ob durch die verabreichten Medikamente evtl. die Inkontinenz ausgelöst wird.

Therapieansätze und Zukunftsperspektiven

Geriatrische Therapie

Die geriatrische Therapie zielt immer auf eine Verbesserung der Funktion. Gemeint sind damit in der Regel Alltagsfunktionen (ADL). Damit sollen die Selbständigkeit gefördert und erhalten sowie die Pflegebedürftigkeit verhindert werden.

Medikamentöse Therapie

Das Jahr 2025 wird in die Geschichtsbücher eingehen: Erstmals erhält ein Medikament in Europa eine Zulassung, das an den Ursachen der Alzheimer-Krankheit ansetzt. Wirken können derartige Therapien nur, wenn sie zum richtigen Zeitpunkt zum Einsatz kommen. Voraussetzung ist eine frühe Diagnose. Doch daran hapert es in Deutschland allzu oft. Große Fortschritte in Diagnostik und Therapie der Demenzerkrankung Alzheimer sind in nächster Zukunft zu erwarten. Sie werden die bisherige Behandlung der Krankheit auf den Kopf stellen.

Konservative Therapie

Es erfolgt ein konservatives Procedere mittels Herzinsuffizienztherapie nach Leitlinie. Beim Patienten 2 stand im Vordergrund die Behandlung der zerebrovaskulären Risikofaktoren in Kombination mit Gangtraining mit speziellem Fokus auf den rechten Fuß. Zusätzlich erfolgte bei beiden Patienten eine medikamentöse Therapie der Sarkopenie mittels oraler Vitamin D3-Substitution. Die nicht-medikamentöse Therapie wurde in Form von Muskeltraining (Physiotherapie) und ADL-Training (Ergotherapie) durchgeführt. Hier wird als Ziel eine Kombination aus Ausdauer- (30 min/Tag) und Krafttraining (15 min jeden 2. Tag) zur Therapie der Sarkopenie empfohlen. Dabei ist auf eine ausreichende Proteinzufuhr (Milch- und Quarkprodukte) zu achten. Hierdurch soll die Funktionalität (ADL) verbessert werden, um damit weitere Stürze zu verhindern.

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