Der Verschluss eines offenen Foramen ovale (PFO) bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall ist seit langem ein umstrittenes Thema. Während frühere Studien keinen klaren Vorteil gegenüber der medikamentösen Therapie zeigten, deuten neuere Untersuchungen darauf hin, dass der PFO-Verschluss bei sorgfältig ausgewählten Patienten das Risiko von Schlaganfallrezidiven verringern kann.
Was ist ein PFO und warum ist es relevant?
Ein persistierendes Foramen ovale (PFO) ist eine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen, die normalerweise kurz nach der Geburt verschlossen wird. Bei etwa 20-25 % der Bevölkerung bleibt diese Öffnung jedoch bestehen. In den meisten Fällen verursacht ein PFO keine Probleme. Es kann jedoch unter bestimmten Umständen, wie z. B. bei Vorliegen eines Blutgerinnsels im venösen System, zu einem paradoxen Embolus führen. Dabei wandert das Gerinnsel durch das PFO in den arteriellen Kreislauf und kann einen Schlaganfall verursachen. Solche Schlaganfälle, bei denen keine andere Ursache gefunden werden kann, werden als kryptogen bezeichnet.
Studienergebnisse im Überblick
Die Evidenzlage zum PFO-Verschluss nach Schlaganfall hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Während ältere Studien wie CLOSURE I, PC und die erste Auswertung der RESPECT-Studie nach 2,1 Jahren Follow-up keinen signifikanten Vorteil des PFO-Verschlusses zeigten, liefern drei neuere Studien - REDUCE, CLOSE und die Langzeitbeobachtung der RESPECT-Studie (RESPECT extended follow-up) - positive Daten.
Die CLOSE-Studie
In der CLOSE-Studie wurden 663 Patienten (Durchschnittsalter 44 Jahre) mit kryptogenem Schlaganfall und PFO über durchschnittlich 5,3 Jahre nachbeobachtet. Die Patienten wurden entweder einer endovaskulären Okkluder-Behandlung (plus Langzeit-Plättchenhemmung), einer oralen Antikoagulation oder einer alleinigen Plättchenhemmung zugeteilt.
Die Ergebnisse zeigten eine signifikante Reduktion von rezidivierenden ischämischen Schlaganfällen im Vergleich zur alleinigen Plättchenhemmung durch den PFO-Verschluss (Hazard Ratio: 0.03, p < 0.001). Während im Plättchenhemmer-Arm 14 Ereignisse auftraten, war nach perkutaner Okkluder-Implantation kein einziger Schlaganfall zu verzeichnen. In der Gruppe mit oraler Antikoagulation war die Rate an Schlaganfall-Rezidiven etwa halb so hoch wie unter plättchenhemmender Prophylaxe (3 vs. 7 Ereignisse; HR 0.43), wobei hier aufgrund geringer Teilnehmerzahlen keine zuverlässigen Schlussfolgerungen gezogen werden konnten. Es wurde jedoch eine Zunahme von zumeist periprozedural aufgetretenem Vorhofflimmern im Zusammenhang mit dem PFO-Verschluss beobachtet.
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Die Gore-REDUCE-Studie
An der Gore-REDUCE-Studie nahmen 664 Patienten (mittleres Alter: 45 Jahre) mit PFO und kryptogenem Schlaganfall teil. Rund 80 % hatten ein PFO mit mittelgroßem bis großem Shunt, rund 20 % ein Vorhofseptum-Aneurysma. Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 2:1 auf zwei Gruppen randomisiert, in denen die Behandlung aus der Implantation eines Septumokkluders plus Plättchenhemmung oder aus alleiniger Plättchenhemmung bestand. Die Follow-up-Dauer betrug im Median 3,2 Jahre.
In dieser Zeit wurden ischämische Schlaganfall-Rezidive bei sechs Patienten (1,4 %) in der Gruppe mit PFO-Verschluss und bei 12 Patienten (5,4 %) in der Gruppe mit alleiniger Plättchenhemmung registriert - was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 77 % entspricht (HR 0.23, p=0.002). Auch in der Gore-REDUCE-Studie war das Risiko für neu aufgetretenes Vorhofflimmern in der periprozeduralen Phase signifikant erhöht.
Die RESPECT-Studie (Extended Follow-up)
Die RESPECT-Studie, die bereits 2003 gestartet wurde, lieferte zunächst keine eindeutigen Ergebnisse. Nach einer Verlängerung der Beobachtungsdauer (median 5,9 Jahre) zeigten die Ergebnisse jedoch signifikante Unterschiede zugunsten des PFO-Verschlusses. Das Risiko für jegliche ischämische Schlaganfall-Rezidive wurde durch den PFO-Verschluss relativ um 45 % reduziert (18 vs. 28 Ereignisse; HR 0,55, p=0,046). Bei ausschließlicher Betrachtung von als „kryptogen“ erachteten Rezidivinsulten betrug die relative Risikoreduktion 62 % (10 vs. 23 Ereignisse; HR 0,38, p=0,007).
Selektion der Patienten
Ein wichtiger Faktor für den Erfolg des PFO-Verschlusses ist die sorgfältige Auswahl der Patienten. Die positiven Studien zeichneten sich durch strengere Kriterien für die Auswahl der Studienteilnehmer aus. So wurde verstärkt darauf geachtet, dass bei als geeignet erscheinenden Patienten ein PFO mit zumindest mittelgroßem bis großem interatrialer Shunt oder mit Vorhofseptum-Aneurysma bestand. Auch der RoPE-Score („risk of paradoxical embolism“) kann herangezogen werden, um die ursächliche Bedeutung des PFO einzuschätzen. Ein hoher Wert macht das PFO als Ätiologie wahrscheinlicher.
Wichtige Ausschlusskriterien sind neben einer Reihe von Differenzialätiologien Zeichen von Arteriosklerose, unkontrollierte kardiovaskuläre Risikofaktoren und in der Regel transitorische ischämische Attacken. Des Weiteren sollte nach einem intermittierenden Vorhofflimmern ausführlich gesucht werden.
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Komplikationen des PFO-Verschlusses
Wie jeder interventionelle Eingriff ist auch der PFO-Verschluss mit Risiken verbunden. Die periprozedurale Komplikationsrate lag in den Studien zwischen 2 und 10 %. Die häufigste Komplikation war Vorhofflimmern, das signifikant häufiger als in den konservativen Armen auftrat.
Empfehlungen für die Praxis
Aufgrund der aktuellen Datenlage empfehlen Fachgesellschaften für Kardiologie und Neurologie sowie die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft den PFO-Verschluss bei Patienten zwischen 16 und 60 Jahren mit einem (nach neurologischer und kardiologischer Abklärung) kryptogenen ischämischen Schlaganfall und offenem Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägtem Rechts-Links-Shunt.
Jungen Patienten ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren, einem RoPE-Score ≥ 7 und weitgehendem Ausschluss von Vorhofflimmern sollte ein PFO-Verschluss angeboten werden. Sie sollten gleichzeitig über die Komplikationen des Eingriffs, das niedrige Rezidivrisiko auch unter medikamentöser Behandlung und über die möglicherweise genauso wirksame Behandlung mit Antikoagulanzien aufgeklärt werden. Bei konservativer Behandlung sind orale Antikoagulanzien möglicherweise besser wirksam als Plättchenhemmer.
Antithrombozytäre Therapie nach PFO-Verschluss
Nach einem PFO-Verschluss ist eine antithrombozytäre Therapie erforderlich, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren. Die Dauer dieser Therapie ist jedoch umstritten. Eine Studie deutet darauf hin, dass eine kürzere, auf wenige Monate befristete antithrombozytäre Therapie nach PFO-Verschluss eine sichere Alternative zur bisher empfohlenen Langzeitbehandlung sein könnte. Es bedarf jedoch weiterer Forschung, um die optimale Dauer der antithrombozytären Therapie nach PFO-Verschluss zu bestimmen.
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