Medikamente gegen Nervenschmerzen: Eine umfassende Übersicht

Nervenschmerzen, auch neuropathische Schmerzen genannt, stellen eine besondere Herausforderung in der Schmerztherapie dar. Im Gegensatz zu nozizeptiven Schmerzen, die durch die Stimulation von Schmerzrezeptoren infolge einer Gewebeschädigung entstehen, resultieren neuropathische Schmerzen direkt aus einer Schädigung oder Erkrankung des Nervensystems selbst. Dies führt zu veränderten Schmerzmechanismen, die eine spezifische medikamentöse Behandlung erfordern.

Was sind neuropathische Schmerzen?

Neuropathische Schmerzen werden definiert als Schmerzen, die als direkte Folge einer Erkrankung oder Läsion des zentralen und/oder peripheren somatosensorischen Nervensystems entstehen (1). Klassische Beispiele hierfür sind die Postzosterneuralgie, die schmerzhafte Polyneuropathie, Schmerzen nach traumatischen Nervenläsionen oder infolge von Rückenmarks- oder Hirnschädigungen. Patienten klagen häufig über brennende Spontanschmerzen, schmerzhafte Berührungsempfindlichkeit und Schmerzattacken. Die Prävalenz chronischer neuropathischer Schmerzen in der Bevölkerung liegt bei 6,9-10 % (2). Bei Patienten mit Diabetes mellitus leiden sogar bis zu 34 % unter einer schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie (3).

Es ist wichtig, neuropathische Schmerzen von nozizeptiven Schmerzen zu unterscheiden, da sich diese beiden Schmerzformen in den zugrundeliegenden Mechanismen und somit in der anzuwendenden Therapie unterscheiden (4). Nozizeptive Schmerzen entstehen durch eine „physiologische“ Stimulation von Nozizeptoren, wobei das afferente somatosensorische System intakt ist (4). Der auslösende pathologische Prozess liegt im Gewebe. Beispiele für nozizeptive Schmerzen sind Arthrose und rheumatoide Arthritis. Zusätzlich von den genannten Schmerzformen abzugrenzen sind Schmerzen als Symptom psychiatrischer oder psychosomatischer Erkrankungen (5).

Beispiele neuropathischer Schmerzsyndrome

• Postzosterneuralgie (Nervenschmerzen nach Gürtelrose)
• Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie (Nervenschädigung durch Diabetes)
• Schmerzen nach Nervenverletzungen
• Schmerzen nach Rückenmarks- oder Hirnschädigungen
• Trigeminusneuralgie (starke Gesichtsschmerzen)

Das „Mixed Pain“-Konzept

Es ist wichtig zu beachten, dass das Vorliegen einer neuropathischen Schmerzkomponente eine zusätzliche nozizeptive Schmerzkomponente nicht ausschließt. Dieses zeitgleiche Auftreten beider Schmerzformen bezeichnet man als „mixed pain“ (8). Die Prävalenzrate wird mit 16-25 % bei Patienten mit Rückenschmerzen (mit und ohne Beinschmerzen) angegeben (9). Daher ist eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung auf Anzeichen einer Neuropathie obligat, weil sich die analgetische Therapie nach der jeweiligen Schmerzkomponente richtet. Bei einem gemischten Schmerzsyndrom kann eine kombinierte Therapie notwendig sein.

Diagnose und Klassifizierung neuropathischer Schmerzen

Zur Diagnose neuropathischer Schmerzen hat die Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) der International Association for the Study of Pain (IASP) klare Diagnosekriterien erstellt (1). Demnach sind „sichere“ neuropathische Schmerzen Schmerzen, die:

Lesen Sie auch: Alles über Schlaganfallhilfe in Deutschland

1. eine plausible neuroanatomische Verteilung zeigen (entsprechend dem peripheren/zentralen Innervations-/Repräsentationsterritorium) und
2. bei denen anamnestisch Hinweise auf eine Läsion oder zugrunde liegende Erkrankung bestehen, die das somatosensorische System schädigen kann, und
3. bei denen ein klinischer beziehungsweise apparativer Nachweis von 1) und 2) erfolgt ist.

Zum Nachweis sind elektrophysiologische (Neurographie, evozierte Potenziale) und bildgebende Verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) zulässig. Klinisch wird der neuropathische Schmerz im Vergleich zum nozizeptiven Schmerz durch Symptome der Hyperalgesie (verstärkte Schmerzintensität) und Allodynie (Schmerzempfindung auf nicht schmerzhafte Reize) für mechanische und/oder thermische Stimuli charakterisiert. Diese als Positivsymptome beschriebenen klinischen Zeichen sind häufig (11) mit Negativsymptomen als Zeichen der Läsion des somatosensorischen Systems kombiniert, zum Beispiel einer Hypästhesie.

Anamnestisch, klinisch und gegebenenfalls apparativ sind periphere (zum Beispiel Polyneuropathie) von zentralen neuropathischen Schmerzen (zum Beispiel nach Schlaganfall oder bei Multipler Sklerose) zu unterscheiden. Es können auch bei einem Patienten periphere und zentrale Schmerzen zeitgleich auftreten. Die systemische medikamentöse analgetische Therapie peripherer und zentraler neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich jedoch nicht.

Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen

Da neuropathische Schmerzen anders entstehen als „normale“ Schmerzen, wirken herkömmliche Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen (nicht-steroidale Antirheumatika, kurz: NSAR) oft nicht ausreichend. Stattdessen werden spezielle Medikamente eingesetzt, die gezielt in die Schmerzverarbeitung im Nervensystem eingreifen.

Grundprinzipien der medikamentösen Therapie

Eine Schmerztherapie sollte bei einem für den Patienten alltagsrelevanten Schmerz sofort begonnen werden. Es ist wichtig, realistische Therapieziele mit dem Patienten zu besprechen, um zu hohe Erwartungen und mögliche Enttäuschungen zu vermeiden. Mit einer medikamentösen Therapie ist eine Schmerzreduktion um 30-50 % möglich (6). Eine Schmerzfreiheit kann häufig nicht erreicht werden. Bei allen medikamentösen Therapieoptionen sprechen etwa 20-40 % der Patienten nur unzureichend auf die Therapie an (< 30 % Schmerzreduktion, sogenannte „non-responder“) oder erleiden nichttolerable Nebenwirkungen (6). Die pharmakologische Therapie richtet sich nicht nach der Ätiologie des neuropathischen Schmerzes (12, 15-18), obwohl einige Substanzen nicht in mehreren Ätiologien getestet wurden und/oder nicht zugelassen sind.

Zur Verbesserung der Compliance sollte der Patient vor Therapiebeginn insbesondere auch informiert werden über:

Lesen Sie auch: Unterstützen Sie die Parkinson Vereinigung

• die als Analgetika oder Co-Analgetika verwendeten Substanzgruppen
• die potenziellen Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, wodurch Aufmerksamkeit und Konzentration sowie die Eignung zur Teilnahme am Straßenverkehr beeinträchtigt sein könnten
• den zeitlichen Ablauf der Ein- und Aufdosierung und den zu erwartenden, häufig verzögerten Wirkbeginn (zum Beispiel Tage bis wenige Wochen unter Einsatz von Antidepressiva und Antikonvulsiva).

Bei der Therapieplanung ist stets zu beachten, dass der Zulassungsstatus der einzelnen Wirksubstanzen je nach Hersteller variiert. Zu jedem Zeitpunkt kann und - wenn indiziert - soll die Pharmakotherapie mit nichtpharmakologischen Behandlungsverfahren, wie zum Beispiel Physiotherapie, Psychotherapie und transkutaner elektrischer Nervenstimulation, kombiniert werden (10).

Medikamentenklassen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen

Die wichtigsten Medikamentenklassen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen sind:

• Antikonvulsiva (Antiepileptika)
• Antidepressiva
• Opioide
• Lokale Schmerztherapeutika

Antikonvulsiva

Antikonvulsiva sind Medikamente, die ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie entwickelt wurden. Sie wirken, indem sie die Erregbarkeit der Nervenzellen reduzieren und so die Schmerzweiterleitung beeinflussen.

Gabapentin: Gabapentin wirkt auf die α2-δ-Untereinheit und reduziert den aktivierenden Calciumeinstrom zentraler Neurone in Nervenzellen. Die Startdosis beträgt 3 × 100 mg, die alle drei Tage um 3 × 100 mg bis auf 1 200-2 400 mg in drei Einzeldosen gesteigert werden kann. Die Maximaldosis beträgt 3 600 mg pro Tag. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig. Gabapentin wird übereinstimmend als „first line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen.

Pregabalin: Pregabalin ist ein Ligand an der α2-δ-Untereinheit der spannungsabhängigen Calciumkanäle auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen und reduziert dadurch den aktivierenden Calciumeinstrom. Die Startdosis liegt bei 1 × 25-50-75 mg - 2 × 25-50-75 mg. Eine Steigerung bis zur Enddosis um 50-75 mg alle drei bis vier Tage ist möglich. Die Maximaldosis beträgt 600 mg pro Tag, verteilt auf zwei Einzeldosen. Eine Dosisanpassung an die Nierenfunktion ist notwendig. Pregabalin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen.

Lesen Sie auch: Die Arbeit der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

Carbamazepin: Carbamazepin kann schmerztherapeutisch durch die Modulation von spannungsgesteuerten Natriumkanälen wirken (6). Allerdings ergibt sich übereinstimmend keine klare generelle Empfehlungsevidenz (14).

Antidepressiva

Antidepressiva werden ebenfalls zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt, obwohl sie ursprünglich zur Behandlung von Depressionen entwickelt wurden. Sie wirken, indem sie die Konzentration von bestimmten Botenstoffen (Serotonin und Noradrenalin) im Gehirn erhöhen, was die Schmerzwahrnehmung beeinflussen kann.

Trizyklische Antidepressiva (TCA): TCA wirken antidepressiv und analgetisch. Die zur Schmerztherapie verwendeten Dosierungen liegen jedoch unterhalb der antidepressiv wirksamen Dosis. Die analgetische Wirkung wird durch Verstärkung der deszendierenden schmerzhemmenden Bahnsysteme unter präsynaptischer Wiederaufnahmehemmung der monoaminergen Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin erreicht. TCA blockieren weiterhin spannungsabhängige Natriumkanäle und haben sympathikolytische Eigenschaften. Die Startdosis liegt bei 10/12,5 mg oder 25 mg retardiert zur Nacht bei sedierenden TCA beziehungsweise morgens bei aktivierenden Wirkstoffen. Eine Dosissteigerung erfolgt alle drei bis fünf Tage um 10-25 mg. Die empfohlene Höchstdosierung in der Schmerztherapie ist 75 mg am Tag. Je nach Wirkstoff erfolgt die Gabe retardiert einmalig oder verteilt auf zwei bis drei Tagesdosen. TCA werden übereinstimmend als „first-line“-Medikamente zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Beispiele sind Amitriptylin, Imipramin oder Doxepin.

Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): SSNRI wirken ebenfalls schmerzlindernd und hemmen die Schmerzempfindlichkeit. Die Startdosis liegt bei 30 mg morgens. Die Dosissteigerung sollte nach 7-14 Tagen abgeschlossen sein. Die Zieldosis, die zunächst angestrebt werden sollte, beträgt 60 mg, die maximale Höchstdosis liegt bei 120 mg als Einmaldosis morgens. Duloxetin wird übereinstimmend als „first-line“-Medikament zur Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen empfohlen. Weitere Beispiele sind Venlafaxin und Milnacipran.

Opioide

Opioide sind starke Schmerzmittel, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden können, wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirken. Sie wirken, indem sie an Opioidrezeptoren im Gehirn und Rückenmark binden und so die Schmerzweiterleitung unterdrücken. Beispiele sind Tramadol, Hydromorphon und Fentanyl.

Lokale Schmerztherapie

Bei der lokalen Schmerztherapie werden Medikamente direkt auf die betroffene Hautstelle aufgetragen, um die Schmerzen lokal zu lindern. Beispiele sind Lidocain (als Salbe oder Pflaster) und Capsaicin (als Creme oder Pflaster). Capsaicin wird aus der Chilischote gewonnen und kann dazu führen, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden.

Metaanalyse bisheriger Medikamentenstudien und Publikations-Bias

Eine Anfang 2015 in der Zeitschrift Lancet Neurology publizierte Metaanalyse ist die umfassendste und aktuellste Analyse von 229 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Pharmakotherapie-studien zu chronischen neuropathischen Schmerzen (6). Diese Metaanalyse kam zu folgenden Ergebnissen:

• Unterschiede in den Methoden, in deren Qualität und in den Patientenzahlen erschweren den Vergleich zwischen alten und neuen Substanzen.
• Die „number needed to treat“ (NNT), die Anzahl von Patienten, bei denen mit einem „first-line“-Medikament eine Schmerzreduktion von ≥ 50 % erreicht wird, liegt zwischen 3,5-7,7, ohne dass daraus eine Empfehlung zur präferenziellen Anwendung eines Medikaments erfolgen kann (6).
• Die Therapieempfehlungen erfolgen unabhängig von der Ätiologie (12).

Kritisch ist jedoch anzumerken, dass die Wirksamkeitsannahme „syndromübergreifend“ zum Teil im Analogieschluss erfolgte. Der Methodenansatz kann einzelne Medikamente in der Beurteilung benachteiligen. Unter statistischer Berücksichtigung des sogenannten Publikationsbias (nicht publizierte negative Studienergebnisse) wurde eine Überschätzung des Therapieeffekts um 10 % berechnet. Bei Miteinrechnung dieses Effekts kam man weiterhin zur gleichen Therapieempfehlung wie in der Metaanalyse, mit und ohne Bias-Berücksichtigung.

Weitere Behandlungsansätze

Neben der medikamentösen Therapie gibt es auch andere Behandlungsansätze, die bei Nervenschmerzen helfen können:

• Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Therapien helfen, Muskeln zu kräftigen, die Beweglichkeit zu verbessern und den Umgang mit Schmerzen im Alltag zu erlernen.
• Akupunktur: Akupunktur kann bei Nervenschmerzen helfen, indem sie die Freisetzung von schmerzlindernden Substanzen im Körper anregt.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei der TENS werden elektrische Impulse über Hautelektroden auf betroffene Körperteile übertragen, um die Schmerzwahrnehmung zu dämpfen.
• Kältetherapie: Kälteanwendungen wie Kühlkompressen oder Kältepackungen können bei Nervenschmerzen Linderung verschaffen.
• Entspannungsübungen: Entspannungstechniken wie autogenes Training, Muskelentspannung nach Jacobson, Hypnose, Meditation oder Biofeedback können helfen, das Schmerzempfinden zu reduzieren.
• Psychotherapie: Eine begleitende Psychotherapie kann Betroffenen helfen, mit den Schmerzen umzugehen und Möglichkeiten zu finden, trotz der Schmerzen ein erfülltes und zufriedenes Leben zu führen (Schmerzakzeptanz).
• Operation: In manchen Fällen kann eine Operation notwendig sein, um die Ursache der Nervenschmerzen zu beseitigen oder die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen.

Behandlung der auslösenden Ursache

Bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen versucht der Arzt zunächst, die Ursache der Neuropathie (Nervenschädigung) zu beseitigen bzw. so gut wie möglich zu behandeln. Dazu ist es beispielsweise notwendig, dass Betroffene, falls möglich, auf potenziell nervenschädigende Substanzen (z.B. Alkohol oder bestimmte Krebsmedikamente) verzichten. Löst eine Erkrankung wie etwa Diabetes mellitus die Nervenschmerzen aus, behandelt der Arzt zuerst diesen (z.B. durch eine verbesserte Einstellung des Blutzuckers mit Medikamenten).

Ist eine Bakterien- oder Virusinfektion (z.B. bei Gürtelrose) für die Schmerzen verantwortlich, verabreicht der Arzt Antibiotika gegen Bakterien bzw. Medikamente gegen Viren (Virostatika). Manche Erkrankungen wie etwa das Karpaltunnelsyndrom oder bestimmte Tumorerkrankungen drücken mitunter auf die Nerven, zwängen sie ein oder schädigen sie anderweitig. Dann ist eine Operation nötig, die die Nerven vom Schmerzauslöser befreien, etwa wenn diese eingeklemmt sind. Manchmal wird der Arzt die Schmerzen auch ausschalten, in dem er die betroffenen Nerven mit Medikamenten verödet.

Wichtige Hinweise

• Nervenschmerzen sollten frühzeitig von einem Arzt abgeklärt und behandelt werden, um der Entwicklung eines Schmerzgedächtnisses vorzubeugen.
• Die Behandlung von Nervenschmerzen erfordert oft Geduld und Ausdauer, da es einige Zeit dauern kann, bis die richtige Medikamentenkombination gefunden ist.
• Es ist wichtig, die Anweisungen des Arztes genau zu befolgen und alle Medikamente wie verordnet einzunehmen.
• Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über alle Nebenwirkungen, die Sie bemerken.
• Informieren Sie Ihren Arzt über alle anderen Medikamente, die Sie einnehmen, einschließlich pflanzlicher und homöopathischer Mittel.

tags: #Medikamente #gegen #Nervenschmerzen #Neuropathische #Schmerzen