Glioblastom: Ursachen von Gangstörungen und umfassende Informationen

Das Glioblastom ist der häufigste und aggressivste primäre Hirntumor bei Erwachsenen. Es wird als WHO-Grad IV eingestuft, dem höchsten Malignitätsgrad in der WHO-Klassifikation für Gliome. Die Erkrankung tritt meist zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr auf, wobei Männer etwas häufiger betroffen sind als Frauen.

Was ist ein Glioblastom?

Das Glioblastom zählt zur Gruppe der Astrozytome und damit zu den Gliomen. Gliome sind primäre hirneigene Tumoren, die im Gehirn oder Rückenmark entstehen - im Gegensatz zu Hirnmetastasen, die Absiedlungen anderer Tumoren sind. Gliome entwickeln sich aus Gliazellen, den Stützzellen, die Nervenzellen im zentralen Nervensystem umgeben. Normalerweise unterstützen diese Zellen die Nervenfunktion, bei Gliomen geraten sie jedoch außer Kontrolle. Der genaue Gliazell-Typ bestimmt Klassifikation, Therapie und Prognose. Gliome werden nach der Art der beteiligten Zellen und dem WHO-Grad eingeteilt.

Zu den Gliom-Typen gehören:

• Astrozytome: Dazu zählt das diffuse Astrozytom, das anaplastische Astrozytom und das Glioblastom (IDH-Wildtyp). Tumoren mit einer IDH-Mutation und WHO-Grad 4 heißen jetzt „Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 4“.
• Ependymome: z. B. anaplastische Ependymome, myxopapilläre Ependymome, Subependymome.
• Oligodendrogliome: z. B. Oligodendrogliom, anaplastisches Oligodendrogliom. Die Diagnose eines „Oligoastrozytoms“ wird in der aktuellen Klassifikation nicht mehr gestellt.

Das Glioblastom ist eine Form des Astrozytoms, die aus sternförmigen Astrozyten entsteht. Bei Erwachsenen beginnt das Wachstum meist im Großhirn. Diese Tumoren bilden eigene Blutgefäße, was ihr schnelles und aggressives Wachstum unterstützt. Sie infiltrieren umliegendes Hirngewebe und können die Gehirnfunktion erheblich beeinträchtigen. Symptome wie Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle oder epileptische Anfälle sind häufig. Trotz Ähnlichkeiten im Verlauf darf ein Glioblastom nicht mit Hirnmetastasen verwechselt werden, die in anderen Organen entstehen. Glioblastome sind insgesamt selten, können je nach Lage und Wachstum aber lebensbedrohlich sein. Eine operative Entfernung ist oft schwierig.

Formen des Glioblastoms:

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• Primäres Glioblastom (IDH-Wildtyp): Diese Form tritt bei etwa 90% der Patient:innen auf, entwickelt sich ohne Vorläufer und wächst sehr aggressiv.
• Sekundäres Glioblastom: Heute wird diese Form als Astrozytom, IDH-mutiert, WHO-Grad 4 bezeichnet. Es entsteht meist aus einem niedriggradigen Astrozytom, betrifft eher jüngere Menschen und hat eine etwas günstigere Prognose.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen oder Risikofaktoren für die Entstehung dieser Hirntumoren sind nicht ausreichend erforscht.

Zu den Risikofaktoren für ein Glioblastom gehören:

• Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Hirntumor zu erkranken
• Strahlenexposition: Menschen, die ionisierender Strahlung ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für einen Hirntumor.
• Genetische Faktoren: Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Fehlbildungskrankheiten (zum Beispiel einem Li-Fraumeni-Syndrom oder Turcot-Syndrom) haben ein erhöhtes Risiko, an einem hochmalignen Gliom zu erkranken.

Symptome eines Glioblastoms

Je nachdem, an welcher Stelle sich der Tumor im Gehirn befindet, können Glioblastome durch unterschiedliche neurologische Beschwerden auffällig werden. Die Symptome können im weiteren Verlauf variieren. Da diese Hirntumoren schnell wachsen, verursacht der Druck auf das Gehirn meist die ersten Symptome.

Je nachdem, wo sich der Tumor befindet, können bei Glioblastom-Patient:innen folgende Beschwerden auftreten:

• Kopfschmerzen
• Epileptische Anfälle
• Lähmungen
• Übelkeit und Erbrechen
• Gedächtnisstörungen
• Gefühlsstörungen
• Sehstörungen
• Sprachstörungen
• Veränderungen der Persönlichkeit
• Schwindel
• Bewusstseinsstörungen, wie Benommenheit, Verwirrtheit, Konzentrationsstörung

Diagnose eines Glioblastoms

Die Diagnosestellung des Gehirntumors erfolgt zunächst durch eine gründliche Befragung nach ersten Anzeichen und Symptomen, wie beispielsweise Kopfschmerzen, durch die behandelnde Ärztin oder den behandelnden Arzt. Durch bildegebende Verfahren wird die Lage und Größe des Hirntumors bestimmt.

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Zu den Tests und Verfahren, die zur Diagnose eines Glioblastoms eingesetzt werden, gehören:

• Neurologische Untersuchung: Sehvermögen, Gehör, Gleichgewicht, Koordination und Reflexe der Patient:innen werden überprüft
• Bildgebende Verfahren: Magnetresonanztomographie (MRT) (dieses Verfahren wird standardmäßig zur Diagnose von Hirntumoren eingesetzt), Computertomographie (CT) und Positronen-Emissions-Tomographie (PET)
• Biopsie: Die Entnahme einer Gewebeprobe erfolgt in der Regel vor der Operation oder während der Resektion eines Glioblastoms. Die Probe des verdächtigen Gewebes wird im Labor mikroskopisch und molekularpathologisch untersucht, um die Art der Zellen, den WHO-Grad sowie wichtige genetische Marker (z. B. IDH-Status, MGMT-Promotor-Methylierung) zu bestimmen.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlung eines Glioblastoms erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Die derzeitige Standardtherapie umfasst eine maximal sichere chirurgische Entfernung des Tumors, gefolgt von einer kombinierten Therapie nach dem Stupp-Schema, bestehend aus Bestrahlung und einer begleitenden Chemotherapie mit einem oralen alkylierenden Zytostatikum (Temozolomid). Der MGMT-Promotor-Methylierungsstatus beeinflusst dabei die Wirksamkeit der Chemotherapie.

Diese Behandlungsmethoden stehen beim Glioblastom zur Verfügung:

• Operation: Die wichtigste Methode in der Therapie von Glioblastomen ist die Operation. Diese Tumoren liegen häufig in Regionen, die für die neurologische Funktion entscheidend sind. Das Hauptziel einer Resektion besteht darin, so viel Tumorgewebe wie möglich zu entfernen, ohne das umgebende gesunde Hirngewebe zu schädigen. Da Glioblastome von einer Zone infiltrierender Zellen umgeben sind, ist eine vollständige Entfernung nicht möglich. Die Operation verringert die Tumormasse, entfernt therapieresistente Zellen im Zentrum und senkt den intrakraniellen Druck. So kann das Überleben verlängert und die Lebensqualität verbessert werden. Da der Tumor nie vollständig entfernt werden kann, erhalten die meisten Patient:innen nach der Operation weitere Behandlungen.
• Strahlentherapie: Sobald die Operationswunde verheilt ist, folgt die Strahlentherapie. Ziel ist es, verbliebene Tumorzellen, die in gesundes Hirngewebe eingedrungen sind, gezielt abzutöten. Die standardmäßige externe Bestrahlung umfasst den Tumor und einen Randbereich und wird in mehreren Sitzungen durchgeführt. Sie führt meist zu besseren Ergebnissen als eine alleinige Operation. Die Strahlentherapie wird dabei mit einer Chemotherapie kombiniert. Bei Patient:innen, die nicht operiert werden können, kann eine Radio-Chemo-Therapie auch primär eingesetzt werden.
• Chemotherapie: Patient:innen erhalten während der Bestrahlung Temozolomid, gefolgt von sechs Erhaltungszyklen. Der molekulare MGMT-Status hilft bei der Beurteilung, ob Temozolomid besonders wirksam ist.
• Tumor Treating Fields (TTF): TTF sind elektrische Felder, die die Zellteilung der Tumorzellen stören. Über Klebepads auf der Kopfhaut wird ein elektrisches Feld erzeugt. TTF werden meist mit Chemotherapie kombiniert und können nach der Strahlentherapie angewendet werden.
• Therapie des Rezidivs: Beim Wiederauftreten des Glioblastoms kommen weitere Chemotherapien, erneute Resektion oder Studienprotokolle infrage. Die Teilnahme an klinischen Studien wird ausdrücklich empfohlen.
• Palliativmedizin und supportive Therapie: Hierbei geht es um die Linderung von Beschwerden wie Schmerzen, neurologischen Ausfällen oder Hirndrucksymptomen. Palliativmediziner:innen begleiten Patient:innen, Angehörige und das Behandlungsteam, um die Lebensqualität zu erhalten und die Behandlung bestmöglich zu unterstützen.
• Stereotaktisch strahlende Teilchen (Seeds): Bei kleineren Tumoren ist es möglich, stereotaktisch strahlende Teilchen (Seeds) in den Tumor zu setzen, die diesen langsam von innen heraus behandeln (interstitielle Strahlentherapie). Diese Behandlung kann auch mit einer Operation kombiniert werden, wenn zum Beispiel der Tumor in das Sprachzentrum oder in das Bewegungszentrum hineinragt, sodass er dort nicht operativ entfernt werden kann.

Gangstörungen als Folge des Glioblastoms

Glioblastome können, je nach Lage und Ausdehnung, verschiedene neurologische Ausfälle verursachen, darunter auch Gangstörungen. Gangstörungen sind Abweichungen vom normalen Gangbild und können sich in unterschiedlicher Weise äußern.

Ursachen von Gangstörungen bei Glioblastomen

• Direkte Schädigung motorischer Bahnen: Wenn das Glioblastom in der Nähe von motorischen Hirnarealen oder den Bahnen, die für die Steuerung der Bewegung zuständig sind, liegt, kann es diese direkt schädigen oder komprimieren. Dies kann zu Schwäche, Lähmungen oder Koordinationsproblemen in den Beinen führen, was wiederum den Gang beeinträchtigt.
• Beeinträchtigung des Gleichgewichtssystems: Das Gleichgewichtssystem, das sich im Kleinhirn und in den Gleichgewichtsorganen im Innenohr befindet, ist entscheidend für einen stabilen Gang. Wenn das Glioblastom diese Bereiche beeinträchtigt, kann es zu Schwindel, Unsicherheit und Gleichgewichtsstörungen kommen, die den Gang erheblich stören.
• Erhöhter Hirndruck: Das Wachstum des Glioblastoms kann zu einem erhöhten Hirndruck führen, der verschiedene Hirnfunktionen beeinträchtigen kann, darunter auch die Steuerung der Bewegung und des Gleichgewichts.
• Nebenwirkungen der Behandlung: Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie können Nebenwirkungen haben, die den Gang beeinträchtigen. So kann beispielsweise eine Strahlentherapie zu einer Schädigung des Hirngewebes führen, während eine Chemotherapie Nervenschäden (Polyneuropathie) verursachen kann, die die Sensibilität und Kraft in den Beinen beeinträchtigen.
• Kollateralschaden der Bestrahlungen: Als "Kollateralschaden" der Bestrahlungen kann eine leichte Gangstörung (Nachziehen des rechten Beines) auftreten.

Symptome von Gangstörungen

Die Symptome von Gangstörungen können je nach Ursache und Ausmaß der Beeinträchtigung variieren.

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Häufige Symptome sind:

• Unsicherer Gang
• Schwankender Gang
• Schleppender Gang
• Verlangsamte Ganggeschwindigkeit
• Verkürzte Schrittlänge
• Erhöhte Sturzgefahr
• Gleichgewichtsstörungen
• Schwindel
• Koordinationsprobleme

Diagnose und Behandlung von Gangstörungen

Die Diagnose von Gangstörungen umfasst in der Regel eine neurologische Untersuchung, bei der die Muskelkraft, Sensibilität, Koordination, Reflexe und das Gangbild beurteilt werden. Bildgebende Verfahren wie MRT oder CT können eingesetzt werden, um die Ursache der Gangstörung zu identifizieren.

Die Behandlung von Gangstörungen richtet sich nach der Ursache. Bei Glioblastomen kann die Behandlung der Grunderkrankung, wie Operation, Strahlentherapie oder Chemotherapie, dazu beitragen, die Gangstörung zu verbessern. Physiotherapie und Ergotherapie können helfen, die Muskelkraft, Koordination und das Gleichgewicht zu verbessern. In einigen Fällen können auch Medikamente eingesetzt werden, um Symptome wie Schmerzen oder Muskelkrämpfe zu lindern.

Umgang mit Gangstörungen im Alltag

Gangstörungen können den Alltag erheblich beeinträchtigen. Es gibt jedoch verschiedene Maßnahmen, die Betroffene ergreifen können, um ihre Lebensqualität zu verbessern:

• Anpassung des Wohnumfelds: Entfernen von Stolperfallen, Anbringen von Haltegriffen im Badezimmer und auf der Toilette, gute Beleuchtung.
• Verwendung von Hilfsmitteln: Gehstock, Rollator oder Rollstuhl können die Stabilität und Sicherheit beim Gehen erhöhen.
• Regelmäßige Bewegung: Physiotherapie und gezieltes Training können helfen, die Muskelkraft, Koordination und das Gleichgewicht zu verbessern.
• Vermeidung von Stürzen: Tragen von geeignetem Schuhwerk, Vermeidung von unebenem Untergrund, ausreichend Zeit einplanen.
• Unterstützung suchen: Angehörige, Freunde oder Selbsthilfegruppen können eine wertvolle Unterstützung bieten.

Ist ein Glioblastom heilbar?

Die Inzidenz von Glioblastomen liegt bei ca. 3-5 pro 100.000 pro Jahr. Mit einem Anteil von etwa 16% an allen primären Hirntumoren ist es die häufigste bösartige Hirntumorform bei Erwachsenen. In der überwiegenden Mehrheit der Fälle sind Glioblastome durch eine Therapie nicht heilbar. Auch niedriggradige Gliome wie IDH-mutierte Astrozytome entwickeln sich häufig zu hochgradigen Gliomen und führen langfristig fast immer zum Tod der Betroffenen, da sich der Tumorprozess meist diffus ausbreitet und nicht vollständig entfernt werden kann.

Fallbeispiel

Ein Fallbeispiel zeigt, dass es auch erstaunliche Verläufe geben kann: Eine 71-jährige Frau erhielt im Juni 2011 die Diagnose Glioblastom links temporal. Aufgrund der ungünstigen Lage des Tumors entschied sie sich gegen eine Operation und erhielt stattdessen die Behandlung nach dem Stupp-Schema sowie anschließende Monozyklen Temozolomid. Im Juli 2012 erhielt sie versuchsweise eine Brachytherapie, nachdem ein FET-PET nur noch einen geringen Tumorrest zeigte. Seit Dezember 2012 gilt sie als tumorfrei. Seit 2014 hatte sie als "Kollateralschaden" der Bestrahlungen eine leichte Gangstörung (Nachziehen des rechten Beines), Wortfindungsstörungen und ein vermindertes Kurzzeitgedächtnis.

Die Rolle der Gliazellen

Das menschliche Gehirn besteht nur etwa zur Hälfte aus Nervenzellen, die übrigen 50 Prozent bilden Gliazellen. Ihre Bezeichnung stammt aus dem griechischen Wort für Leim (gr. gliocyti), da sie ursprünglich nur als Stützzellen für die Nervenzellen angesehen wurden. Im zentralen Nervensystem lassen sich diverse Gliazellen unterscheiden. Neben den Neuroglia, zu denen Astroglia (und Astrozyten), Oligodendroglia (und Oligodendrozyten) sowie Ependymzellen gehören, gibt es noch Radia- und Mikroglia. Radiaglia stellen eine spezielle Form von Astrozyten dar. Bei Menschen bestehen die Gliazellen vor allem aus Astrozyten. Die sternförmigen Zellen regulieren den Flüssigkeitshaushalt und den pH-Wert im Gehirn. Oligodendrozyten bilden das Myelin, sorgen also für die elektrische Isolation der Nervenzellen. Gemeinsam mit den Astrozyten werden sie häufig als Makroglia bezeichnet. Ependymzellen kleiden die inneren Hirnkammern im ZNS aus und bilden den Zentralkanal des Rückenmarks. Neben den Gliazellen gibt es noch die Plexusepithelzellen, die ein spezielles Adergeflecht, den Plexus choroideus auskleiden.

Forschung und neue Therapieansätze

Weil man den aggressiv wachsenden Glioblastomen bislang kaum etwas entgegensetzen kann, werden sie mit modernen molekularbiologischen Methoden näher analysiert. Auch an anderen Zentren wird intensiv an neuen Therapiemöglichkeiten geforscht. So testet man am Hertie-Institut für klinische Hirnforschung (HIH) in Tübingen die Wirkung von Mistelextrakten auf Gliomzellen. In der Zellkultur zeigten sich mehrere positive Effekte, beispielsweise eine verminderte Fähigkeit der Zellen zu wandern oder eine bessere Immunreaktion. Ebenfalls am HIH versucht man, speziell konstruierte Adenoviren im Kampf gegen Tumorzellen einzusetzen. Die Viren sollen die Krebszellen zerstören und sie zudem sensibler gegenüber der Chemotherapie machen. Etwas hoffnungsvoller stimmen Versuche, gegen das Glioblastom zu impfen. Die Impfung wird nach der etablierten Behandlung eingesetzt und soll Rezidive verhindern. Einer der untersuchten Ansätze scheint Patienten zu helfen, deren Hirntumoren unter dem Einfluss eines sehr aggressiven Krebsgens stehen (epidermal growth factor receptor variant III, EGFRvIII).

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