Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) hat in Zusammenarbeit mit anderen Fachgesellschaften aktualisierte Leitlinien zur Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls und zur Sekundärprophylaxe herausgegeben. Diese Leitlinien bieten Ärzten und medizinischem Fachpersonal evidenzbasierte Empfehlungen für die optimale Versorgung von Schlaganfallpatienten.
Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls
Die aktualisierte S2e-Leitlinie zur "Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls" löst das Vorgängermodell nach knapp zehn Jahren ab. Diese komplett überarbeitete Version entstand unter Mitwirkung verschiedener Fachgesellschaften, unter anderem auch der DSG. Die Leitlinie betont die Notwendigkeit einer raschen Diagnose und Behandlung, um das Absterben von Gehirnzellen und bleibende Schäden zu verhindern.
Behandlung auf der Stroke Unit
Alle Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall sollten in einer Stroke Unit behandelt werden. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung und eine schnelle Intervention bei Komplikationen.
Rekanalisationstherapie
Die Rekanalisationstherapie, also die Wiederherstellung der Blutversorgung im Gehirn, ist ein zentraler Aspekt der Akutbehandlung. Sie kann entweder medikamentös durch intravenöse Thrombolyse oder interventionell durch mechanische Thrombektomie erfolgen.
- Intravenöse Thrombolyse: Die Standardtherapie für die systemische Thrombolyse erfolgt laut der Leitlinie mit Alteplase. Der Wirkstoff Tenecteplase könnte laut den Autorinnen und Autoren als modifiziertes Molekül eine noch bessere Wirksamkeit haben. In der EU ist diese Substanz aber bisher nur zur Behandlung des Herzinfarktes zugelassen, die Studienlage beim Schlaganfall sei bislang nicht einheitlich. „Gemäß der neuen Leitlinie soll Tenecteplase außerhalb klinischer Studien nur in Einzelfällen eingesetzt werden“, so die Leitlinienautoren.
- Mechanische Thrombektomie: Bei Großgefäßverschlüssen ist die mechanische Entfernung des Blutgerinnsels mittels Kathetereingriff (interventionelle Thrombektomie) eine wichtige Therapieoption. Wenn eine mechanische Thrombektomie infrage kommt, sollte laut der Leitlinie stets auch eine Gefäßdiagnostik vom Aortenbogen aufwärts stattfinden.
Um festzustellen, ob ein Patient für eine Rekanalisationstherapie in Frage kommt, sollte möglichst zeitnah nach dem Hirninfarkt eine sofortige Bildgebung des Gehirns mittels Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) erfolgen, die auch eine Gefäßdiagnostik umfasst. Bei Schlaganfall-Erkrankten, bei denen das kritische Zeitfenster von 4,5 Stunden bei der Ankunft in der Klinik bereits überschritten ist, sieht die neue S2e-Leitlinie eine erweiterte multimodale Bildgebung vor, beispielsweise Untersuchungen mit Kontrastmitteln, die beim MRT oder CT zum Einsatz kommen.
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Post-Stroke-Delir
Ein weiterer wichtiger Aspekt der neuen Leitlinie ist die Empfehlung zum Screening auf ein Post-Stroke-Delir. Etwa jeder vierte Schlaganfall-Patient entwickelt ein Delir, das mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht. Die Leitlinie empfiehlt daher ein gezieltes Screening mit etablierten Scores, um das bestmögliche Behandlungskonzept abzuleiten - wie etwa medikamentöse Therapien und stimulierende Maßnahmen zur Re-Orientierung der Betroffenen.
Transitorische ischämische Attacken (TIA)
Neben den Empfehlungen für Delir-Patienten finden sich in der neuen Schlaganfall-Leitlinie auch maßgebliche Vorgaben für Patienten mit flüchtigen Symptomen, sogenannten transitorischen Attacken (TIA). Alle Patienten mit TIA-Symptomen innerhalb der vergangenen 48 Stunden sollen laut der neuen Leitlinie im Krankenhaus auf einer Schlaganfallspezialeinrichtung - also einer Stroke Unit - behandelt werden.
Geschlechtsspezifische Unterschiede
Neu an der Leitlinie ist auch ein Kapitel über geschlechtsspezifische Unterschiede bei einem Hirninfarkt. Die systematische Suche in Datenbanken bei der Erstellung der Leitlinie brachte allerdings keinen zentralen Anhaltspunkt dafür, dass Frauen mit einem Schlaganfall anders behandelt werden sollten als Männer.
Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke
Die S2k-Leitlinie "Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke" wurde am 04.07.2022 publiziert und in zwei Teile gegliedert. Teil 1 (LL 030/133) befasst sich mit Plättchenhemmung und Antikoagulation sowie der Therapie von Hypercholesterinämie und Hypertonie zur Vermeidung von Folgeschlaganfällen. Teil 2 (LL 030/143) der neuen Leitlinie fokussiert auf die darüberhinausgehenden Risikofaktoren, darunter unter anderem auf den Lebensstil, Diabetes mellitus, die Hormonersatztherapie und die Schlafapnoe.
Medikamentöse Therapie
Teil 1 der Leitlinie befasst sich mit der medikamentösen Behandlung der „klassischen“ Risikofaktoren wie Fettstoffwechselstörungen und der Hypertonie, der Thrombozytenaggregation und der Antikoagulation.
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- Blutdrucksenkung: Der Blutdruck sollte nach einem Schlaganfall oder einer TIA langfristig unter 140/90 mm Hg gesenkt werden. Je nach Alter der Betroffenen, Verträglichkeit der Blutdrucksenker und Vorerkrankungen ist sogar eine Senkung auf systolisch 120 bis 130 mm Hg zu erwägen, wobei das Erreichen der Zielblutdruckwerte einen höheren Stellenwert als die Wahl der antihypertensiven Therapie hat.
- Cholesterinsenkung: Als Zielwert der cholesterinsenkenden Therapie gilt ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl; alternativ kann eine Reduktion um > 50 Prozent des Ausgangswerts erfolgen.
- Thrombozytenaggregationshemmung: Zur Thrombozytenaggregations-hemmung werden in der Leitlinie ausschließlich Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor empfohlen, andere Präparate haben mehr Nebenwirkungen oder es fehlt der Nachweis eines Zusatznutzens. Bei vertretbarem Blutungsrisiko ist die frühe (das heißt innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn) und kurzzeitige doppelte Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ ASS und Ticagrelor für 30 Tage möglich. Die Thrombozytenaggregationshemmung und der Einsatz der oralen Antikoagulation sollten individuell je nach Blutungsneigung, Komorbiditäten und Risikofaktoren aufeinander abgestimmt werden.
Lebensstilmodifikation und weitere Risikofaktoren
Teil 2 der Leitlinie fokussiert auf Lebensstilmodifikation sowie auf die Indikationen zur oralen Antikoagulation jenseits des Vorhofflimmerns, die Therapie von Dissektionen der hirnversorgenden Arterien, die Behandlung intrakranieller Gefäßstenosen, die Hormonersatztherapie, den Diabetes mellitus bei Schlaganfallpatienten und das obstruktive Schlafapnoesyndrom.
- Lebensstil: Die Leitlinie rät zu regelmäßiger körperlicher Aktivität. Der regelmäßige Verzehr von Obst und Gemüse oder eine mediterrane Diät senken das Risiko eines Schlaganfallrezidivs und vaskulärer Folgeereignisse, dabei sollte der Salzkonsum reduziert werden. Betroffene sollten auf das Rauchen verzichten und den Alkoholkonsum reduzieren.
- Diabetes mellitus: Einem Diabetes mellitus als „gewichtigem“ Risikofaktor für Schlaganfälle sollte möglichst vorgebeugt werden. Diabetikerinnen und Diabetiker sollten nach einem Schlaganfall in jedem Fall auf eine gute Blutzuckereinstellung achten.
- Schlafapnoe: Nach einer Schlafapnoe als zusätzlichem Risikofaktor sollte gezielt gesucht werden. Die nächtliche Überdruckbeatmung (CPAP) ist bei mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe die Therapie der Wahl.
- Hormonersatztherapie und Kontrazeptiva: Schlaganfallpatientinnen, die Kontrazeptiva einnehmen, sollten andere Verhütungsmethoden erwägen.
Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Die Leitlinien betonen die Bedeutung einer engen Zusammenarbeit zwischen Neurologinnen/Neurologen, Hausärztin/Hausarzt und Betroffenen. Gerade die langfristige Lebensstilumstellung stellt für viele Patientinnen und Patienten einer Herausforderung dar, bei der Medizinerinnen und Mediziner immer wieder Unterstützung leisten müssen. Die neurologische Nachsorge sollte dabei weit über die medikamentöse Einstellung der ‚klassischen‘ Risikofaktoren wie Bluthochdruck oder hohe Lipidwerte hinausgehen.
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