Malum Perforans bei Diabetischer Fußsyndrom (DFS): Ursachen, Diagnose und Behandlung

Der Begriff Malum Perforans bezeichnet eine chronische Wunde oder ein Fußsohlengeschwür bei Patienten mit Polyneuropathie. Durch Eintrittspforten können Bakterien in den Fuß eindringen und schwere eitrige Entzündungen verursachen. Dieser Artikel dient der medizinischen Aufklärung über Ursachen, Diagnose und Behandlung des Malum Perforans im Zusammenhang mit dem Diabetischen Fußsyndrom (DFS).

Einführung

Diabetes mellitus ist mit mittlerweile 422 Millionen erkrankten Erwachsenen ein weltweites gesundheitliches Problem. Allein in Deutschland leiden 6,7 Millionen Menschen unter den diversen Symptomen der Erkrankung. Häufig erschweren auch Begleiterkrankungen die Behandlung. Eine gefürchtete Spätkomplikation ist das Diabetische Fußsyndrom (DFS), das die häufigste Ursache für nicht unfallbedingte Amputationen darstellt. Rund 70 Prozent aller Amputationen der unteren Extremitäten betreffen Diabetiker, wobei in 85 Prozent der Fälle ein Fußulkus (Malum Perforans) die erste erkennbare Manifestation ist. Um Amputationen vorzubeugen, ist die Vermeidung bzw. effektive Behandlung des Fußulkus entscheidend.

Ursachen und Risikofaktoren des Malum Perforans

Die Ursachen für die Entstehung von Ulzera beim Diabetischen Fußsyndrom sind multifaktoriell. Wichtige Risikofaktoren sind das Alter des Patienten, die Dauer und der Verlauf des Diabetes sowie die metabolische Einstellung. Hinzu kommen Polyneuropathien (PNP) oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die begleitend auftreten können und die Therapie erschweren.

PNP und pAVK können bei DFS individuell oder als Mischform auftreten. Oft sind die Folgen pathophysiologische Fußfunktionsveränderungen. Achten Patient und Arzt jedoch gut auf die Füße, können Symptome und Warnhinweise, früh erkannt und behandelt werden.

Diabetische Polyneuropathie (PNP)

Ein Grund für die Entstehung eines Fußulkus sind diabetische Polyneuropathien. Dieser Begriff fasst bestimmte Erkrankungen des peripheren Nervensystems zusammen, die nicht durch ein Trauma entstanden sind. Symptomatisch lassen sich die Schädigungen der Nervenfasern im peripheren System in sensorische, motorische und autonome Neuropathien aufteilen.

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Sensorische Neuropathie

Bei der sensorischen Neuropathie kommt es zu multiplen Empfindungsstörungen (Parästhesien) in Beinen und Füßen. Erste, aber ernstzunehmende Anzeichen sind unangenehme Missempfindungen in den Zehen. Dazu gehören Juckreiz, Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl. Oft bleiben diese ersten Symptome unbemerkt. Viele Patienten nehmen beispielsweise drückendes Schuhwerk oder harten Untergrund nicht mehr richtig war. Auch die Temperaturempfindung der betroffenen Körperstellen kann gestört sein. Die Füße fühlen sich für den Patienten beispielsweise besonders kalt oder warm an, Druck wird fehlerhaft wahrgenommen und die Tiefensensibilität lässt nach. Unbehandelt können sich diese Empfindungsstörungen mit der Zeit weiter ausweiten und zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Besonders die herabgesetzte Schmerzempfindung kann gefährlich werden. Schädigende Reize oder sogar kleine Traumata schmerzen nicht und werden oftmals nicht mehr als solche wahrgenommen. Selbst wenn sie optisch bemerkt werden, werden sie unter Umständen aufgrund fehlender Schmerzen als harmlos eingestuft. In schwerwiegenden Fällen nehmen die Patienten die betroffenen Körperteile nicht mehr als zugehörig zu ihrem Körper wahr und vernachlässigen deren Pflege. Dieses Phänomen wird „Leibesinselschwund“ genannt.

Motorische Neuropathie

Unter motorischer Neuropathie versteht man die Schädigung der motorischen Nervenfasern, die zu einer eingeschränkten Biomechanik und Gelenkmobilität sowie Fehlstellungen führen kann. Oftmals leidet darunter das Gangbild der Patienten, wodurch die pathologischen Veränderungen erst sichtbar werden. Die Atrophie der kleinen Fußmuskulatur, also der Abbau des Muskelgewebes, sorgt für eine Verlagerung der Ballenfettpolster nach distal. Patienten mit diesen Problemen zeigen Fehlstellungen der Zehen, wie Hammer-, Haken- und Krallenzehen, die sich auf den gesamten Fuß ausbreiten können. Früh erkennbar sind motorische Neuropathien beispielsweise durch den Ausfall des Achillessehnenreflexes.

Doch auch die Haut kann sichtbare Anzeichen einer Neuropathie zeigen. Die veränderte Verteilung des Druckes führt zu kompensatorischen Schutzreaktionen der Haut, wie Hyperkeratosen. Das Risiko für einen Fußulkus kann dadurch steigen.

Autonome Neuropathie

Die langfristige Störung des Blutzuckerspiegels, die bei Diabetes zur Beeinträchtigung der Vasodilatation und -konstriktion führt, ist eingeschränkt. Es bilden sich arteriovenöse Shunts(Kurzschlussverbindungen), die das Blut am Kapillarbett vorbeileiten, wodurch die Blutversorgung in den Extremitäten an der Peripherie unzureichend ist. In der Folge kommt es auch zur Störung der vegetativen Nervenversorgung an den Blutgefäßen. Trophische Veränderungen, wie eine rosige, trockene und rissige Haut und eine verminderte Schweißsekretion, aber auch neuropathische Ödeme und hervorstehende Venen am Fußrücken können auf autonome Neuropathien hinweisen. Das Risiko der Wundentstehung und damit der Bildung eines DFS ist erhöht, da die Haut durch die eingeschränkte Barrierefunktion ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweist.

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Charakteristisch für das DFS ist also der Verlust des Schmerzempfindens und der Tiefensensibilität sowie die Fehlfunktionen der betroffenen Muskeln. Dadurch werden Gehmuster und -verhalten des Patienten stark geprägt und verändert. Nicht wahrgenommene Stimuli, Verletzungen und Entzündungsprozesse führen im Verbund mit der beeinträchtigten Fußmuskulatur zu Druckstellen, die sich bei fehlender Therapie zu Deformierungen ausweiten können.

Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK)

Auch Diabetische Makroangiopathien können im Verlauf der Diabetes-Erkrankung ein großes Problem darstellen. Zumeist handelt es sich dabei um arteriosklerotische Veränderungen. Schreiten diese fort, wird das Gefäßlumen, vor allem in den unteren Extremitäten, stark eingeengt. Je nach Schwere der Symptome wird eine pAVK in verschiedene Stadien eingeteilt. Besonders zu Beginn der Erkrankung kann eine Minderdurchblutung unbemerkt verlaufen. Langfristig können jedoch starke Schmerzen (Ischämie und Ruheschmerz als Alarmsymptom) bis hin zu Gewebsnekrosen, insbesondere das trockene Gangrän, als kritische Spätfolgen auftreten. Eine weitere Form der Gewebsnekrose ist das feuchte, riechende Gangrän, das infolge bakterieller Infektion entstehen kann. Die Gefahr einer Sepsis ist zu diesem Zeitpunkt sehr hoch. Die Folge ist eine Amputation. Um dies zu verhindern, muss auch hier genau auf die Füße der Patienten geachtet werden. Kalte Füße und dünne, pergamentartige Haut insbesondere am Vorderfuß sind charakteristische Anzeichen der pAVK. Ebenso weisen z. B. im Ultraschall erkennbare Verengungen und Verschlüsse der Gefäße auf pAVK hin. Spätere Beschwerden sind unter anderem Wadenschmerzen bei Belastung, Gehstreckenbegrenzung und Ruheschmerz. In vielen Fällen ist erst der Ruheschmerz der ausschlaggebende Punkt, weshalb Patienten beim Arzt vorstellig werden.

Kritisch sind die Symptome der pAVK vor allem, wenn gleichzeitig eine Polyneuropathie vorliegt. Die entstehenden Schmerzen können dadurch nicht mehr wahrgenommen werden und der Patient zieht zunächst keine Therapie in Betracht. Hinzu kommt, dass der Reparaturmechanismus der Haut durch pAVK beeinträchtigt ist. Blut- und Immunzellen, die an der Reparatur des Hautdefekts beteiligt sind, erreichen diese nicht mehr. Die Folge ist ein erhöhtes Infektionsrisiko und ein höheres Risiko für Amputationen.

Diagnose des Malum Perforans

Die Suche nach den auslösenden Faktoren ist für eine erfolgreiche Behandlung essentiell. Viele Patienten mit Polyneuropathie glauben, dass Ihr Gefühl in den Füßen nicht beeinträchtigt ist. Aus diesem Grund werden objektive Untersuchungsmethoden benötigt.

Klinische Untersuchung

Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die kontinuierliche Beachtung des Erkrankungsverlaufes zwingend notwendig. Besonders Beine und Füße sollten daher regelmäßig und genau vom Arzt, aber auch vom Patienten selbst, unter die Lupe genommen werden. Eine gute Hautpflege sollte zum täglichen Basisprogramm gehören. Die Inspektion der Schuhe gibt wichtige Informationen für die Therapie. Zuerst wird beurteilt, ob der Patient bisher korrekt mit Schuhen entsprechend seinem Risikoprofil versorgt wurde.

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Untersuchungsmethoden zur Beurteilung der Sensibilität und Durchblutung

• Berührungsempfinden: Das Berührungsempfinden wird mittels 10 g Weinstein-Semmes Monofilament getestet. Dieses wird auf die Fußsohlenhaut angedrückt bis es sich biegt. Der Patient hält während der Untersuchung die Augen geschlossen und muss die Stelle und die Seite unverzüglich benennen.
• Vibrationsempfinden: Das Vibrationsempfinden wird mit der auf dem Innenknöchel angelegten Rydel-Stimmgabel getestet.
• ABI-Index (Arm-Bein-Index): Die sogenannten Verschlußblutdrücke der Beine werden mit einem speziellen Gerät gemessen und mit dem am Arm gemessenen Blutdruck verglichen. Mit diesen Werten wird der sog. ABI-Index (Arm-Bein-Index) gemessen. Praktisch wird der Blutdruck an jedem Bein durch den Wert am Arm geteilt. Der Wert wird wie folgt beurteilt:
  • < 0,8 - Durchblutungsstörung
  • 1 - Normalwert
  • > 1,2 - falsch Normalwert (Mediasklerose)
• Doppler-Sonographie: Mittels einer Doppler-Sonographie kann man die Pulskurve darstellen und dadurch extrem sensibel Durchblutungsstörungen auch bei Patienten mit normalen ABI-Werten identifizieren. Eine triphasische Pulskurve deutet auf eine normale Durchblutung hin. Eine monophasische Kurve deutet auf eine Durchblutungsstörung hin.
• Feinnadel-Angiographie: Daraufhin erfolgt eine Untersuchung der Beinarterien mit Kontrastmittel (med. Feinnadel-Angiographie). Bei dieser Methode wird ein Katheter in das Gefäß eingebracht und unter Röntgen das eingespritzte Kontrastmittel dargestellt. Engstellen oder komplette Verstopfungen der Gefäße können direkt beurteilt und lokalisiert werden.
• Röntgen-Aufnahmen: Wie bereits erwähnt, kann ein Knochen durch Fehlstellungen Überbelastungen verursachen. Röntgen-Aufnahmen des Fußes unter Belastung sind essentiell.
• Schichtbilduntersuchungen (MRT und/oder CT): Durch offene Stellen treten Bakterien ein. Manchmal führen diese Bakterien zu eitrigen Entzündungen in den Weichteilen (med. Abszesse). Sie können sogar Knochen und Gelenke befallen (med. Erhöhungen der Entzündungswerte (CRP, PCT) sowie der Lokalbefund (Rötung, Überwärmung, eitrige Sekretion) deuten darauf hin. In diesen Fällen werden Schichtbilduntersuchungen (MRT und/oder CT) durchgeführt.

Mikrobiologische Untersuchung

Bei Nachweis einer Infektion ist die Identifizierung des verursachenden Keims extrem wichtig, um eine effiziente antibiotische Therapie durchführen zu können. Zu diesem Zweck wird Gewebe aus der Tiefe entnommen und im Labor untersucht. Die Entnahme einer Probe von der Haut-/Wundoberfläche durch Abstrich ist inkorrekt. Dies weist viele Hautkeime nach und oft nicht den wichtigen Keim.

Wagner/Armstrong-Klassifikation

Die gängigste Klassifikation für das Malum Perforans ist die Wagner/Armstrong-Klassifikation. Diese gibt Informationen über die Tiefe des Geschwürs und über die Vorlage einer Infektion oder einer Durchblutungsstörung. Anhand dieser Klassifikation kann man entscheiden, wann ein Patient ins Krankenhaus verwiesen werden soll oder wann er ambulant behandelt werden kann. Mit dieser Klassifikation kann die Prognose eingeschätzt werden. Die Wagner/Armstrong-Klassifikation beinhaltet keine Angaben über der Lokalisationen der Fußwunden (z.B. Fersenwunden sind komplizierter als Vorfußwunden).

Behandlung des Malum Perforans

Das Malum Perforans wird in einem interdisziplinären Team behandelt. Ziel der Behandlung ist es, die Wundheilung zu fördern, Infektionen zu bekämpfen und Amputationen zu vermeiden.

Konservative Maßnahmen

• Optimierung der Blutzuckereinstellung: Bei bekannter Ursache wird eine Optimierung in diesem Bereich durchgeführt: Diabetes-Therapie, Alkoholismus usw.
• Druckentlastung: Beste Voraussetzung ist, wenn der Druck im Bereich der Wunde vollständig aufgehoben wird. Kleine Wunden können durch Ruhigstellung im TCC (Total Contact Cast) entlastet werden. Für größere Wundflächen und bei Patienten, die Anordnungen verlässlich nicht umsetzen können (z.B. Demenz), kommt ein Fixateur extern (z.B. Walker) in Frage. Patienten mit nachgewiesener Polyneuropathie bedürfen einer speziellen Schuhversorgung. Dies beinhaltet eine breite Palette von Produkten, von einfacher D.A.F. bis hin zu orthopädischen Maßschuhen.
• Wundbehandlung: Die Wundheilung bei Malum perforans verläuft in 3 Phasen:
  • die Exudationsphase
  • die Granulationsphase
  • die EpithelisierungsphaseWährend des Heilungsverlaufs werden differenziert verschiedene Wundtherapien je nach Stadium durchgeführt. Dafür stehen heute ein Vielzahl an Verbandsmaterialien zur Verfügung. Abgestorbenes Gewebe und Hornhaut werden durchgehend abgetragen (med. Débridement).

Interventionelle und chirurgische Maßnahmen

• Revaskularisation: Einengungen oder Unterbrechungen der Blutströmung (med. periphere arterielle Verschlußkrankheit, pAVK) müssen zwingend behandelt werden. In manchen Fällen können kurzstreckige Einengungen im Gefäß erweitert werden (med. perkutane transluminale Ballonangioplastie, PTA). Anderes gilt wenn die Durchblutung komplett unterbrochen ist. Dann kommen rekonstruktive gefäßchirurgische Eingriffe (z.B. Bypass-Operationen) in Frage.
• Chirurgische Sanierung: Bei Feststellung einer eitrigen Entzündung muss diese chirurgisch saniert werden. Eiteransammlungen, abgestorbenes Gewebe (Nekrose) oder befallene Knochen müssen chirurgisch entfernt werden. Dabei werden Gewebeproben entnommen zur sicheren Identifizierung des verursachenden Keims. So kann man eine sicher wirksame antibiotische Therapie durchführen. Ab dem Stadium Wagner/Armstrong 3C sollte die Antibiose im Krankenhaus stationär intravenös erfolgen. Infekte bei diabetischem Fußsyndroms werden durch aggressive Keime verursacht.
• Knochenkorrekturen: Vorgewölbte Knochenanteile im Bereich des Geschwürs müssen entfernt werden. Die präoperative Analyse ist zwingend für eine korrekte Diagnose und Therapie. So können Exostosen entfernt werden. Solche Operationen können mittels Schlüßelloch durchgeführt werden (med. minimalinvasive Exostektomie). Manchmal muss die Fußarchitektur korrigiert werden (z.B. Arthrodese). Nach knöcherner Korrektur hat das Malum perforans beste Voraussetzungen zu heilen. Dafür ist eine gute Blutzufuhr in das Wundbett absolut notwendig.

Prävention

Um Amputationen vorzubeugen, muss der Fußulkus möglichst vermieden bzw. effektiv behandelt werden. Wichtig dabei: Die Ursachen für den Malum perforans bei Diabetes sind vielfältig und Symptome müssen frühzeitig identifiziert werden. Auf welche Symptome müssen Sie entsprechend bei Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom achten? Neben der metabolischen Einstellung können insbesondere die regelmäßige Inspektion der Füße und das richtige Schuhwerk dazu beitragen, das Risiko für pathologische Veränderungen deutlich zu senken.

Maßnahmen zur Prävention

• Regelmäßige Inspektion der Füße (durch Patient und Arzt)
• Gute Hautpflege
• Geeignetes Schuhwerk
• Optimierung der Blutzuckereinstellung
• Schulung des Patienten

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