Sehstörungen nach Schlaganfall: Ursachen, Therapie und Rehabilitation

Ein Schlaganfall kann vielfältige gesundheitliche Folgen haben, darunter auch erhebliche Beeinträchtigungen des Sehvermögens. Sehstörungen zählen zu den häufigsten neurologischen Komplikationen nach einem Hirninfarkt. Schätzungsweise 30 bis 40 Prozent der Schlaganfall-Patienten leiden anschließend an Sehstörungen. Ein fundiertes Verständnis des Zusammenhangs zwischen Schlaganfall und visuellen Einschränkungen ist entscheidend, um Symptome richtig einzuordnen und geeignete Maßnahmen einzuleiten.

Ursachen von Sehstörungen nach einem Schlaganfall

Bei einem Schlaganfall kommt es zu einer Unterbrechung der Blutversorgung in bestimmten Hirnarealen, wodurch Nervenzellen absterben. Da der Sehvorgang auf komplexen neuronalen Netzwerken basiert, können bereits kleinere Durchblutungsstörungen in verschiedenen Bereichen des Gehirns zu Funktionsausfällen im visuellen System führen. Die Signalübertragung vom Auge bis zum visuellen Kortex verläuft über hochspezialisierte Nervenbahnen. Werden diese Strukturen durch einen Schlaganfall geschädigt, kann es zu ganz unterschiedlichen Ausprägungen von Sehstörungen kommen.

Im Zusammenhang mit einem Schlaganfall können verschiedene Arten von Sehstörungen auftreten. Zum Beispiel kann das Auge beziehungsweise die Sehbahn direkt betroffen sein, weil sie nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden. In diesem Fall kann es zur Erblindung auf einem Auge kommen. Zum anderen kann eine Region im Gehirn betroffenen sein, in der die Informationen des Auges verarbeitet werden. Das Auge selbst ist also intakt, aber die Informationsverarbeitung im Gehirn funktioniert nicht mehr richtig. Die Wahrnehmung ist gestört. Dies ist häufiger der Fall als eine Erblindung.

Das primäre visuelle Zentrum befindet sich im Okzipitallappen (Hinterhauptslappen) des Gehirns. Hier erfolgt die zentrale Verarbeitung und Integration der von den Augen aufgenommenen Informationen zu einem kohärenten Gesamtbild. Weitere beteiligte Strukturen, darunter der Thalamus sowie Areale im Parietal- und Temporallappen, übernehmen Aufgaben wie die Koordination der Augenbewegungen, die Tiefenwahrnehmung und die Orientierung im Raum.

Sehstörungen können zu den ersten Anzeichen eines Schlaganfalls gehören und sollten keinesfalls unterschätzt werden. Ihr plötzliches Auftreten weist oft auf eine akute Durchblutungsstörung im Gehirn hin und erfordert sofortige medizinische Abklärung. Anzeichen des Schlaganfalls erfordern schnelles Handeln. In jedem Fall müssen, auch wenn sich die Symptome zurückbilden, die Ursachen gesucht werden.

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Arten von Sehstörungen nach einem Schlaganfall

Die genauen Symptome hängen davon ab, welche Hirnregionen betroffen sind. Das Sehen ist ein hochkomplexer Vorgang, der durch verschiedene Areale im Gehirn gesteuert wird. Wenn das Gehirn die Informationen, die das Auge weiterleitet nicht mehr richtig aufnehmen kann, kann dies zahlreiche Folgen haben.

Zu den häufigsten Sehstörungen nach einem Schlaganfall gehören:

• Gesichtsfeldeinschränkungen: Die Gesichtsfeldeinschränkung ist mit Abstand die häufigste Sehstörung nach einer Hirnschädigung. Die Einschränkung kann sehr unterschiedlich ausfallen, von kleinen „blinden Flecken“ (sogenannten Skotome), über einen „Tunnelblick“ bis hin zu dem Ausfall einer kompletten Gesichtshälfte - je nach Größe, Ort und Art der Schädigung im Gehirn. Die führt dazu, dass im Alltag Hindernisse übersehen werden und sich Betroffene zum Beispiel oft stoßen. Da es mit einem eingeschränkten Blickfeld schwieriger ist, sich schnell zur orientieren und einen Überblick zu verschaffen, kann es zu entsprechenden Unsicherheiten kommen - vor allem im öffentlichen Raum und im Straßenverkehr. Auch die Lesegeschwindigkeit ist oft verringert, da Satzanfänge oder -enden übersehen werden. Gesichtsfeldausfälle gelten als besonders häufige und alltagsrelevante Sehstörung nach einem Hirninfarkt. Bei einer Hemianopsie fällt die rechte oder linke Hälfte des Gesichtsfelds vollständig aus - und zwar auf beiden Augen gleichzeitig. Diese Form der Sehstörung erschwert zahlreiche Alltagssituationen: Texte lassen sich nur mühsam erfassen, da Zeilenanfänge oder -enden übersehen werden. Auch Hindernisse auf der betroffenen Seite werden häufig zu spät erkannt, was das Risiko für Unfälle erhöht. Bei einigen fehlt ein kleiner Teil der Textzeile, wenn sie lesen. Andere bemerken auf der Straße nicht, dass links oder rechts vor ihnen eine Laterne steht, der sie ausweichen müssen. Der Gesichtsfeldausfall besteht vor beiden Augen auf derselben Seite, kann aber unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
• Doppelbilder: Doppelbilder oder ein „verschwommenes“ Sehen können Folgen eines Schlaganfalls sein. Lähmungen der Augenmuskeln können dazu führen, dass Doppelbilder entstehen. Dies kann sich durch unscharfes Sehen oder eine verzerrte Wahrnehmung bemerkbar machen. Dabei können die Doppelbilder auch zu Schwindel führen.
• Herdblick: Der Herdblick kann ein erstes Anzeichen für einen Schlaganfall sein, das häufig nicht als solches wahrgenommen wird. Der Blick „kippt“ zur linken oder zur rechten Seite, der Betroffene kann seine Blickrichtung nicht mehr kontrollieren. In manchen Fällen drehen sich nicht die Augen, sondern der ganze Kopf in eine Richtung.
• Visuell-Räumliche Störungen: Durch eine Hirnschädigung kann es sein, dass die Raumachsen nicht mehr richtig wahrgenommen werden können. Das führt dazu, dass Betroffene zum Beispiel Schwierigkeiten haben, geradeaus zu gehen oder ein Fahrrad oder Rollstuhl zu steuern.
• Neglect: Neglect bedeutet, dass eine Raum- und/oder Körperhälfte nicht mehr wahrgenommen wird. Das heißt, dass der Betroffene seine Aufmerksamkeit einer Raum- oder Körperseite nicht mehr zuwenden kann. Es gibt verschiedene Arten des Neglects, der visuelle Neglect tritt am häufigsten auf. Der Unterschied zwischen einen Gesichtsfeldausfall und einem visuellen Neglect ist manchmal schwierig auszumachen, teilweise tritt auch beides zusammen auf. Grundsätzlich ist ein Neglect eine Störung der Aufmerksamkeit auf eine Raumseite, Ein Gesichtsfeldausfall ist eine Störung des Sehens. Bei einem Gesichtsfeldausfall ist dem Betroffenen in der Regel bewusst, dass die Raumhälfte existiert - er sie selbst allerdings nicht wahrnehmen kann. Bei einem visuellen Neglect lenkt der Betroffene seine Aufmerksamkeit nicht spontan auf die betroffene Seite. So bemerken die Betroffene oft selbst nicht, dass etwas „fehlt“. Vernachlässigungs-Phänomene einer Raum-und/oder Körperseite werden als Neglect bezeichnet. Sinnesfunktionen werden halbseitig nicht mehr einbezogen, obwohl die Augen oder andere Sinne funktionieren. Gehäuft tritt dieses Phänomen bei Durchblutungsstörungen im Bereich der rechten Gehirnhälfte auf, bedingt durch eine fehlerhafte Informationsverarbeitung und gestörte Weiterleitung von sensorischen und /oder motorischen Impulsen. Anhand von neurologischen und neuropsychologischen Testverfahren wird das Neglect-Syndrom eingeordnet.
• Visuelle Agnosie: Manche Schlaganfall-Betroffene haben Schwierigkeiten, Gegenstände oder Gesichter zu erkennen, selbst wenn ihre Augen funktionstüchtig sind. Das Problem liegt dann in der Verarbeitung der visuellen Reize im Gehirn.

Diagnostik von Sehstörungen nach Schlaganfall

Sehprobleme infolge eines Schlaganfalls erfordern eine spezialisierte augenärztliche Diagnostik, da die Ursachen meist nicht am Auge selbst, sondern in der zentralen Verarbeitung liegen. Durch unsere Orthoptik erfolgt eine umfangreiche Diagnostik dieser visuellen Phänomene. Ziel der orthoptischen Therapie (Sehschule) ist es, die Wahrnehmung und Kompensation z.B. des eingeschränkten Gesichtsfeldes, zu trainieren.

Eine differenzierte Abklärung durch Fachärzte ermöglicht es, Ausmaß und Art der Störung exakt zu erfassen und gezielt therapeutisch anzugehen. Im Bereich der Neuropsychologie existiert eine Vielzahl an Testbatterien für die Quantifizierung dieser Funktionseinschränkungen, um sicher geeignete therapeutische Ansätze anwenden zu können.

Therapie und Rehabilitation von Sehstörungen nach Schlaganfall

Können sich Sehstörungen zurückbilden? Das ist wie bei allen neurologischen Erkrankungen sehr individuell. Eine Erblindung bildet sich nicht zurück, eine Wahrnehmungsstörung kann sich zurückbilden - teilweise oder vollständig, spontan oder durch spezielle Therapien. Je mehr Zeit nach dem Schlaganfall vergangen ist, desto unwahrscheinlicher wird eine spontane Rückbildung der Symptome.

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Nach einem schlaganfallbedingten Sehverlust eröffnet die rehabilitative Therapie wichtige Wege zurück in ein selbstbestimmtes Leben. Auch wenn Sehstörungen nach einem Schlaganfall bestehen, kann das Gehirn durch gezieltes Training neue Wege finden, um die Sehfunktionen teilweise zu kompensieren oder sogar zu verbessern.

Zu den wichtigsten Therapieansätzen gehören:

• Visuelles Explorationstraining: Durch Therapieverfahren, wie z.B. das visuelle Explorationstraining oder die Nackenmuskelvibration, wird eine Verbesserung der Wahrnehmung der vernachlässigten Seite bzw.
• Kompensationstraining: Spezielle Übungen können helfen, das Gehirn dazu zu bringen, den verlorenen Sehbereich zu kompensieren. Betroffene lernen dabei, den Kopf gezielt zu bewegen oder unbewusst ausgeblendete Bereiche wieder wahrzunehmen. Das Prinzip ist relativ einfach: Die Betroffenen lernen, ihre Umgebung gezielt wahrzunehmen. Das heißt, mit suchenden Augenbewegungen (Sakkaden) wird der Gesichtsfeldausfall zur blinden Seite hin verschoben und die Informationen der blinden Seite können genutzt werden.
• Ergotherapie: Ergotherapeuten helfen Schlaganfall-Patienten, Strategien für den Alltag zu entwickeln. Durch optische Hilfsmittel oder spezielle Techniken können Betroffene ihre Umgebung wieder besser erfassen. In manchen Fällen wird auch eine Therapie zur Verbesserung der visuellen Wahrnehmung durchgeführt. Dabei wird versucht, durch gezielte Reize die neuronale Verarbeitung im Gehirn zu aktivieren.
• Neurovisuelle Therapie: Abhilfe könnte ein neuer Ansatz schaffen, den Forscher aus Großbritannien, Erlangen und Saarbrücken untersucht haben. Die Patienten schulen dabei zu Hause - unter therapeutischer Aufsicht - mit einem speziellen Computerprogramm ihr Sehvermögen. Die Patientin muss in einer grünen Punktewolke einen roten Punkt aufspüren. Diese Übung kann sie auch zu Hause am Computer absolvieren. Für die Studie* wurden zwei vergleichbare Patientengruppen mit Gesichtsfeldausfällen (28 und 24 Teilnehmer) einem Training von insgesamt 35 Stunden am heimischen PC unterzogen. Die eine Gruppe erhielt ein Training, das gezielt das Lesen und die visuelle Suche im Raum verbessern soll. Die Patienten mussten dazu am Bildschirm etwa aus einer Reihe von Wörtern ein „Nicht-Wort“ heraussuchen oder in einer blauen Punktewolke einen roten Punkt aufspüren. „Dabei schulen die Patienten willentlich kontrollierbare Blickbewegungen“, erläuterte Georg Kerkhoff, Professor für Klinische Neuropsychologie der Universität des Saarlandes und Leiter der Neuropsychologischen Universitätsambulanz. Diese Therapie sei gut untersucht und wirksam, wenn sie unter kontinuierlicher, therapeutischer Beobachtung durchgeführt werde. Die Kontrollgruppe erhielt parallel dazu ein unspezifisches Aufmerksamkeitstraining. Nach der Therapie verbesserte sich das Sehvermögen hier nur gering. Zudem brachen die Teilnehmer die Therapie häufiger vorzeitig ab. Die Probanden aus der ersten Gruppe verbuchten dagegen deutliche Erfolge. Auch bei der Bewältigung bestimmter Alltagsleistungen, etwa dem Überqueren einer Straße, waren sie generell zufriedener. Während der Studie haben Therapeuten alle Patienten per Telefon und mit Hausbesuchen unterstützt. Der Personalaufwand hierfür lag bei durchschnittlich 137 Minuten. Das macht in fünf Wochen einen Betreuungsaufwand von zwei Stunden. „Dieser vergleichsweise geringe Aufwand und die objektiven Verbesserungen in der ersten Gruppe zeigen, dass eine neurovisuelle Therapie zu Hause die ambulante oder stationäre Therapie wirksam unterstützen kann“, meinte Kerkhoff. „Dies ist für Patienten hilfreich, die zunächst eine Therapie in einer Klinik oder einer Ambulanz erhalten haben, anschließend aber noch weiter therapiert werden sollten.“ Auch eignet sich die Therapie für Patienten aus ländlichen Regionen.
• Optische Hilfsmittel: Spezielle optische Hilfsmittel wie vergrößernde Sehhilfen, Prismenbrillen oder spezielle Kontrasteinstellungen bei Bildschirmen können die visuelle Wahrnehmung erleichtern. Individuell angepasste Hilfsmittel erleichtern zusätzlich den Alltag. Dazu zählen vergrößernde Sehhilfen, kontraststeigernde Beleuchtungslösungen oder softwaregestützte Programme zur Förderung der visuellen Wahrnehmung.

Die Dauer der Rehabilitation hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Ausmaß der Sehstörungen und die individuelle Erholungsfähigkeit. Eine stationäre Reha dauert meist zwischen drei und sechs Wochen. Danach erfolgt oft eine ambulante Weiterbehandlung, die mehrere Monate dauern kann.

Es gibt spezialisierte Reha-Einrichtungen, in denen solche Trainingsprogramme angeboten werden. Doch auch am Bildschirm zu Hause können Betroffene mithilfe des Computerprogramms „VISIOcoach“ trainieren. Dabei müssen Suchaufgaben am Bildschirm gelöst werden. „Nach sechs Wochen intensiven Trainings haben unsere Studienteilnehmer deutliche Verbesserungen bemerkt. Danach ist es sinnvoll, ein bis zwei Mal pro Woche zu üben, um die Fähigkeiten zu erhalten“, rät die Expertin. Besonders freut sie sich, wenn Betroffene durch das Training im Alltag wieder besser zurechtkommen. „Manche trauen sich das erste Mal nach Jahren, Fahrrad zu fahren, weil sie sicher sind, ihre Umgebung wieder ausreichend wahrzunehmen.

Neueste Behandlungsansätze bei binokularer Fusionsstörung

Psychologen der Universität des Saarlandes haben eine neuartige Therapie für Menschen entwickelt, die beispielsweise in Folge eines Schlaganfalls Probleme mit dem räumlichen Sehen haben. Betroffene können dabei ihre Umwelt bereits nach kurzer Zeit oft nur noch verschwommen oder mit Doppelbildern wahrnehmen. Eine effiziente Behandlungsform fehlte bislang. Menschen sehen die Welt mit zwei Augen. Aber erst das Gehirn setzt die Bilder der Augen zu einem einzigen zusammen. Funktioniert dieses Prinzip nicht, kann es zu Sehstörungen kommen, etwa nach einem Schlaganfall, einem Schädel-Hirn-Trauma, aber auch wenn das Gehirn nicht mit ausreichend Sauerstoff versorgt wurde (zerebrale Hypoxie). Die Betroffenen sehen ihre Umwelt dann bereits nach kurzer Sehanstrengung nur noch verschwommen oder in Doppelbildern. Dazu kommen Beschwerden wie erhöhter Augendruck oder Kopfschmerzen. Eine mögliche Ursache: Das Hirn setzt die Bilder der Augen längerfristig nicht mehr zu einem Gesamtbild zusammen. Die Fachleute sprechen hier von binokularer Fusionsstörung.

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„Dadurch kommt es zu einer deutlich verminderten visuellen Belastbarkeit“, sagt Anna Katharina Schaadt, Psychologin an der Universität des Saarlandes. „Die Patienten sind in ihrem Alltag und Berufsleben in der Regel stark eingeschränkt.“ Sie haben zum Beispiel Probleme bei der Arbeit am Computer oder beim Lesen der Zeitung. Da die binokulare Fusion Grundvoraussetzung für einen dreidimensionalen Tiefeneindruck ist, leiden die Betroffenen zudem häufig unter einer sogenannten teilweisen bis vollständigen Stereoblindheit. „Patienten können räumliche Tiefe nicht mehr richtig wahrnehmen“, so Schaadt. „Die Welt erscheint im Extremfall flach wie ein Bild. Obwohl rund 20 Prozent der Schlaganfall-Patienten und bis zu 50 Prozent der Patienten mit Schädel-Hirnverletzungen an diesen Störungen leiden, gibt es bislang noch keine wirksame Therapie. Forscher der Saar-Uni um Anna Katharina Schaadt und Professor Georg Kerkhoff haben nun einen neuartigen Behandlungsansatz entwickelt und dessen Wirksamkeit in zwei Studien untersucht.

„Wir haben Probanden einem sechswöchigen Training unterzogen, bei dem beide Augen gleichermaßen gefordert wurden“, so Schaadt. Ziel war es, die binokulare Fusion und dadurch das räumliche Sehen zu schulen: Den Studienteilnehmern wurden dabei zwei seitlich leicht versetzte Bilder präsentiert. Diese Bilder sollten dann mit Hilfe sogenannter konvergenter Augenbewegungen zu einem einzigen Bild zusammengesetzt werden. Hierbei bewegen sich die Augen gegensinnig nach innen, also zur Nase hin, die Bilder bleiben aber im Blickfeld. Mit der Zeit „verschmelzen“ die beiden Bilder wieder zu einem Bild, das auch wieder räumliche („stereoskopische“) Tiefe enthält.

Die Saarbrücker Psychologen haben dieses Training mit elf Schlaganfall-Patienten, neun Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und vier Hypoxie-Patienten durchgeführt. Bei allen Teilnehmern stellte sich nach dem Training eine deutliche Verbesserung der binokularen Fusion und des Stereosehens ein - oft bis zu einem normalen Leistungsniveau. „Auch bei zwei Nachuntersuchungen nach drei und sechs Monaten blieben die Ergebnisse stabil“, sagt Schaadt. „Darüber hinaus hat sich die visuelle Belastbarkeit erheblich verbessert.“ Konnten die Testpersonen zuvor beispielsweise nur 15 bis 20 Minuten am Computer arbeiten, war dies im Anschluss wieder bis zu drei Stunden möglich.

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