Einführung
Krebs stellt nach wie vor eine der größten medizinischen Herausforderungen unserer Zeit dar. Trotz Fortschritten in der Chemotherapie, Strahlentherapie und Immuntherapie bleibt die Resistenzentwicklung ein zentrales Problem. Bei einem Teil der Krebspatienten, etwa fünf bis 14 Prozent, kommt es zu Rückenmarkskompressionen aufgrund von Metastasen. Die Standardtherapie besteht derzeit aus Bestrahlung und Kortikoidbehandlung. In diesem Kontext gewinnt Cannabis in der modernen Onkologie zunehmend an Bedeutung. Neben der symptomlindernden Wirkung untersuchen Wissenschaftler intensiv, ob Cannabinoide als ergänzende oder sogar direkte Behandlungsoption in bestehende Krebstherapien integriert werden können.
Rückenmarkskompression durch Metastasen: Ein Überblick
Rückenmarkskompressionen aufgrund von Metastasen sind eine schwerwiegende Komplikation bei Krebspatienten. Die Frage, ob eine chirurgische Dekompression des Rückenmarks von Vorteil ist, war lange Zeit umstritten. Eine Studie von US-amerikanischen Neurochirurgen um Dr. Roy A. Patchell zeigte jedoch positive Ergebnisse. Bei der Operation wurden meist anteriore oder laterale Operationszugänge verwendet. Aufgrund des guten Abschneidens der operierten Patienten wurde die Studie vorzeitig abgebrochen. Die operierten Patienten lebten signifikant länger, im Median 126 Tage im Vergleich zu 100 Tagen. Zudem war der Morphin- und Steroidverbrauch geringer. Bemerkenswert ist, dass jeweils 16 Patienten in beiden Studiengruppen bereits komplett gelähmte Beine hatten. Der US-Kollege erklärte diesen Effekt damit, dass die Folgen einer erst kurz bestehenden Rückenmarkskompression im Unterschied zu prolongierten Kompressionen noch reversibel sind.
Das Endocannabinoid-System (ECS)
Das Endocannabinoid-System (ECS) ist ein komplexes regulatorisches Netzwerk, das aus endogenen Cannabinoiden (Endocannabinoiden), Cannabinoid-Rezeptoren (CB1, CB2) und verschiedenen Enzymen zur Synthese und zum Abbau dieser Moleküle besteht.
CB1-Rezeptoren
CB1-Rezeptoren sind primär im Zentralnervensystem (Gehirn, Rückenmark) lokalisiert und werden mit neuroprotektiven Effekten in Verbindung gebracht.
CB2-Rezeptoren
In vielen Tumorarten sind CB2-Rezeptoren überexprimiert, was darauf hindeutet, dass sie eine Rolle in der Tumorprogression spielen könnten.
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Krebszellen zeigen häufig eine veränderte Aktivität des ECS, die das Tumorwachstum entweder begünstigen oder hemmen kann. Mehrere Studien zeigen, dass Cannabinoide in der Lage sind, Krebszellen gezielt anzugreifen, ohne gesunde Zellen in gleichem Maße zu beeinträchtigen.
Apoptose-Induktion
Cannabinoide können Apoptose in Krebszellen auslösen. Diese Eigenschaften machen das ECS zu einem vielversprechenden Angriffspunkt in der Krebsforschung.
Antitumorale Eigenschaften von Cannabinoiden
Cannabinoide wie Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) zeigen in präklinischen Studien antitumorale Eigenschaften. Cannabinoide aktivieren apoptotische Signalwege in Tumorzellen über CB1- und CB2-Rezeptoren. Mehrere präklinische Studien deuten darauf hin, dass Cannabinoide das Wachstum von Krebszellen hemmen können. Dies geschieht unter anderem durch die Induktion von Apoptose (programmierter Zelltod), die Hemmung der Angiogenese (Neubildung von Blutgefäßen zur Versorgung des Tumors) und die Verhinderung von Metastasierung. Ein besonders vielversprechender Forschungsansatz ist die Kombination von Cannabinoiden mit herkömmlichen Chemotherapeutika.
Klinische Evidenz und Anwendungsgebiete
Trotz der Vielzahl an präklinischen Daten ist die klinische Evidenz für Cannabinoide in der Krebstherapie noch begrenzt. Cannabinoide werden bereits in vielen Ländern als palliative Therapie für Krebspatienten eingesetzt. Die Kombination von Cannabinoiden mit Standardtherapien wie Chemotherapie, Bestrahlung oder Immuntherapie wird zunehmend erforscht. Daher ist eine individuelle Anpassung der Cannabinoid-Therapie an den Patienten entscheidend.
Israelische Studie zur Wirkung von medizinischem Cannabis
Besonders bemerkenswert ist eine israelische Studie aus dem Jahr 2018, in der die Wirkung von medizinischem Cannabis auf 2970 Krebspatienten über einen Zeitraum von zwei Jahren untersucht wurde. Die Ergebnisse zeigen, dass Cannabis eine Vielzahl krebsbedingter Symptome lindern kann. Nach sechs Monaten berichteten 95,9 % der verbleibenden Patienten von einer Verbesserung ihres Zustands, insbesondere in Bezug auf Schmerzen, Schlafstörungen, Übelkeit und Appetitlosigkeit.
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Symptomlinderung und psychische Unterstützung
Darüber hinaus weisen einige Studien darauf hin, dass Cannabis bei Schlafstörungen helfen kann, die durch Schmerzen, Angst oder Stress verursacht werden. Viele Krebspatienten leiden neben den körperlichen Beschwerden auch unter psychischen Belastungen, weshalb die Anwendung von Cannabis gegen Depressionen als ergänzende Therapie für den Krebspatienten in Betracht kommt.
Wechselwirkungen und Kontraindikationen
Ein kritischer Punkt ist die mögliche Wechselwirkung mit bestehenden Krebstherapien. Während einige Studien auf synergistische Effekte mit Chemotherapeutika hindeuten, gibt es auch Hinweise darauf, dass Cannabinoide die Wirksamkeit bestimmter Immuntherapien, insbesondere von Checkpoint-Inhibitoren, reduzieren könnten. Zudem zeigen einige Untersuchungen, dass eine CB2-Rezeptor-Aktivierung in bestimmten Tumorarten das Wachstum der Krebszellen sogar fördern könnte. Während der Einsatz von medizinischem Cannabis bei PTBS oder als Begleittherapie zur Linderung von Symptomen wie Schmerzen, Übelkeit und Appetitlosigkeit gut dokumentiert ist, bleibt die direkte krebshemmende Wirkung noch unzureichend erforscht.
Rechtliche Lage und regulatorische Hürden
Die rechtliche Lage von Cannabis in der Medizin und Cannabinoid-haltigen Arzneimitteln variiert weltweit stark. Die regulatorischen Hürden für groß angelegte klinische Studien sind hoch, was die Forschung verlangsamt. Trotz der vielversprechenden präklinischen Erkenntnisse gibt es weiterhin Unsicherheiten über die direkte antitumorale Wirkung von Cannabinoiden in der Krebsbehandlung.
Cannabis als Medizin in Deutschland
In Deutschland soll Cannabis auf Rezept zulasten der Krankenkasse künftig unter bestimmten Voraussetzungen möglich sein. Arzneimittel auf Basis von Cannabis enthalten das psychotrope Cannabinoid Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und/oder das nicht psychotrope Cannabidiol (CBD). Es gibt momentan keine Hinweise darauf, dass Cannabisblüten oder -extrakt eine andere oder bessere Wirkung entfalten als THC. Mit dem geplanten Gesetz zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften will die Bundesregierung eine Versorgung von Patienten mit Cannabis-Arzneimitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ermöglichen. Versicherte sollen »in eng begrenzten Ausnahmefällen« einen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisblüten, -extrakten oder den Analoga des Δ9-Tetrahydrocannabinols (THC) Dronabinol und Nabilon erhalten. Die Patienten müssen austherapiert sein, das heißt es darf keine anderen Therapiealternativen geben. Das Gesetz schreibt zudem vor, dass »eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht« auf eine positive Wirkung des Cannabis-Medikaments bestehen muss und dass der Patient sich dazu verpflichtet, an einer 60-monatigen Begleiterhebung teilzunehmen.
Cannabissorten und ihre Inhaltsstoffe
Cannabis sind laut Gesetz Marihuana sowie Pflanzen und Pflanzenteile der zur Gattung Cannabis gehörenden Pflanzen. Über den Gehalt an Cannabinoiden sagt das aber nichts aus, denn dieser fällt je nach Cannabis-Sorte unterschiedlich aus. So enthält die Sorte Bedrocan circa 22 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bedica circa 14 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bedrobinol circa 13,5 Prozent THC und bis zu 1 Prozent CBD, Bediol 6,3 Prozent THC und circa 8 Prozent CBD und Bedrolite bis zu 1 Prozent THC und circa 9 Prozent CBD. Dem Gesetzentwurf zufolge soll die Betäubungsmittel (BtM)-Verschreibungsverordnung dahingehend geändert werden, dass Ärzte einem Patienten künftig bis zu 100 g getrocknete Cannabisblüten für 30 Tage auf BtM-Rezept verordnen können. Cannabisextrakt ist bereits verordnungsfähig. Die Höchstmenge für 30 Tage beträgt hier 1000 mg bezogen auf den THC-Gehalt. Da die Erstattungsfähigkeit an Bedingungen geknüpft ist, können Apotheker auch nach Inkrafttreten des Gesetzes nicht davon ausgehen, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt. Wie für andere Betäubungsmittel auch, muss auf einem Cannabis-Rezept eine Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe angegeben sein.
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Das Endocannabinoid-System und seine Rezeptoren
Das Endocannabinoid-System, über das die Cannabinoide ihre Wirkung im Körper entfalten, wurde in den 1990er-Jahren entdeckt. Maßgeblich beteiligt war eine Gruppe um den israelischen Chemiker Raphael Mechoulam, die die beiden Endocannabinoide Anandamid (von Sanskrit: Ananda = Glückseligkeit) und 2-Arachidonoylglycerol isolierte. Beides sind wie THC extrem lipophile Verbindungen und interagieren mit den Cannabinoid-Rezeptoren CB1 und CB2. Der inhibitorische CB1-Rezeptor ist besonders stark im ZNS exprimiert. Seine sehr hohe Dichte im Rückenmark erklärt die schmerzhemmende Wirkung, die vor allem über eine Hemmung der Glutamat-Ausschüttung vermittelt wird. Auch im Kleinhirn, in den Basalganglien und im Brechzentrum ist CB1 zu finden - eine Erklärung für die muskelrelaxierende Wirkung, den Effekt auf die Bewegungskoordination und Feinmotorik sowie die antiemetische Wirkung der Cannabinoide. CB2-Rezeptoren sind ein interessantes Forschungsfeld.
Anwendung von Cannabis in der Schmerztherapie
Cannabis wird häufig bei neuropathischen und chronischen Schmerzen (ca. 72 Prozent), Spastik (ca. 11 Prozent), Anorexie/Wasting (ca. 7 Prozent), Übelkeit und Erbrechen (ca. 4 Prozent), Depressionen (ca. 3 Prozent) sowie Migräne (ca. 2 Prozent) verschrieben. Mit etwa 1 Prozent folgen ADHS, Appetitmangel/Inappetenz, entzündlich nichtinfektiöse Darmkrankheiten und Epilepsie. Die Indikationen Tic-Störungen (inklusive Tourette-Syndrom), Restless Legs Syndrom und Insomnie/Schlafstörungen machen unter 1 Prozent der Verordnungen aus. Bei rund 6 Prozent der Patienten wurde als Grunderkrankung Multiple Sklerose diagnostiziert, etwa 19 Prozent litten an einer Tumorerkrankung.
THC und CBD: Unterschiede und Gemeinsamkeiten
THC (Tetrahydrocannabinol) hat ausgeprägte psychotrope Eigenschaften und unterliegt dem Betäubungsmittelgesetz. CBD (Cannabidiol) zeigt im Gegensatz zu THC keine bzw. nur minimale psychoaktive Effekte, vielmehr mildert es als negativer allosterischer Modulator die bewusstseinsverändernde Aktivität von THC. CBD umfasst ein weitaus größeres therapeutisches Spektrum als THC. In der Literatur sind vielfältige pharmakologische Eigenschaften beschrieben. Demnach wirkt CBD: antikonvulsiv, spasmolytisch, muskelrelaxierend, analgetisch, antiemetisch, antiinflammatorisch, antioxidativ, antipsychotisch, anxiolytisch, neuroprotektiv, appetitanregend, blutzuckersenkend, schlafanstoßend, tumorwachstumshemmend und knochenwachstumsfördernd.
Nebenwirkungen und Risiken
Die Wirkungsweise von cannabisbasierten Arzneimitteln kann von Person zu Person stark variieren. Allgemein gelten die Cannabinoide als vergleichsweise sicher und nebenwirkungsarm. Über lebensbedrohliche Komplikationen und Todesfälle im Zusammenhang mit dem Einsatz von medizinischem Cannabis ist bisher nichts bekannt. Nebenwirkungen treten zwar gehäuft auf, sind aber in der Regel nur vorübergehend und nicht schwerwiegend. Wie bei vielen psychotropen Mitteln treten die unerwünschten Wirkungen dosisabhängig auf. Von April 2017 bis März 2022 sammelte das BfArM in seiner Begleiterhebung rund 16.800 Datensätze und wertete unter anderem die beobachteten Nebenwirkungen aus. Über die Schwere der Nebenwirkungen werden in der Begleiterhebung keine Angaben gemacht. Da die Nebenwirkungen aber nur selten zum Therapieabbruch geführt haben, ist von weniger schwerwiegenden Nebenwirkungen auszugehen. Dennoch darf laut BfArM das Auftreten psychotischer Nebenwirkungen nicht unterschätzt werden. Neben den klassischen Nebenwirkungen kann die Cannabistherapie auch Auswirkungen haben, die nicht zwingend beeinträchtigend sein müssen - es aber durchaus sein könnten. Daher sollte die sogenannte Vigilanz-Minderung berücksichtigt werden. Dabei handelt es sich um eine Minderung des Reaktionsvermögens und der Aufmerksamkeit. Wie bei der Anwendung von Betäubungsmitteln, besteht auch bei Cannabisarzneimitteln die Gefahr, eine Toleranz oder Abhängigkeit zu entwickeln. Im Rahmen der therapeutischen Anwendung ist das Risiko einer Cannabisabhängigkeit vergleichsweise gering.
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