Plexus brachialis Zugangswege: Anästhesie Techniken

Die Blockade des Plexus brachialis ist eine weit verbreitete Technik zur Anästhesie und Analgesie der oberen Extremität. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Zugangswege zum Plexus brachialis, Anästhesietechniken, Vor- und Nachteile sowie klinische Anwendungen.

Einführung

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das aus den ventralen Ästen der Spinalnerven C5 bis Th1 gebildet wird. Er versorgt motorisch und sensibel den Arm und die Schulter. Die Blockade des Plexus brachialis ermöglicht schmerzfreie Operationen und eine effektive postoperative Schmerztherapie. Es gibt verschiedene Zugangswege, die je nach Operationsgebiet und individuellen anatomischen Gegebenheiten gewählt werden können.

Anatomische Grundlagen

Der Plexus brachialis bildet sich aus den Rami ventrales der Spinalnerven C5-Th1. Diese vereinigen sich zu Trunci (oberer, mittlerer und unterer Strang), Divisiones (vordere und hintere Aufteilungen) und schließlich zu Fasciculi (seitlicher, hinterer und mittlerer Bündel), aus denen die peripheren Nerven hervorgehen.

Rami Ventrales

Die Rami ventrales der Spinalnerven C5-Th1 bilden die Wurzeln des Plexus brachialis. Diese Wurzeln verlaufen durch die hintere Skalenuslücke.

Trunci

Die Trunci entstehen durch die Vereinigung der Rami ventrales:

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• Truncus superior: Vereinigung von C5 und C6
• Truncus medius: Fortsetzung von C7
• Truncus inferior: Vereinigung von C8 und Th1

Divisiones

Jeder Truncus teilt sich in eine vordere (anterior) und eine hintere (posterior) Division auf. Die Divisiones finden in Höhe der Klavikula statt.

Fasciculi

Die Fasciculi entstehen durch die Vereinigung der Divisiones und liegen infraklavikulär:

• Fasciculus lateralis: Vereinigung der vorderen Divisionen von Truncus superior und medius. Aus ihm gehen der N. musculocutaneus und die Radix lateralis des N. medianus hervor.
• Fasciculus medialis: Fortsetzung der vorderen Division des Truncus inferior. Aus ihm gehen der N. ulnaris, der N. cutaneus brachii medialis, der N. cutaneus antebrachii medialis und die Radix medialis des N. medianus hervor.
• Fasciculus posterior: Vereinigung der hinteren Divisionen aller drei Trunci. Aus ihm gehen der N. axillaris und der N. radialis hervor.

Periphere Nerven

Die peripheren Nerven des Plexus brachialis innervieren spezifische Muskelgruppen und Hautareale:

• N. musculocutaneus: Innerviert den M. biceps brachii, M. brachialis und M. coracobrachialis (Flexion im Ellenbogengelenk). Sensible Innervation der lateralen Unterarmseite (Area propria).
• N. medianus: Innerviert Flexoren und Pronatoren des Unterarms sowie Thenarmuskulatur (Pronation des Unterarms, Daumenbewegung). Sensible Innervation der Palmarseite von Zeige- und Mittelfinger (Area propria).
• N. ulnaris: Innerviert den M. flexor carpi ulnaris und die Mm. interossei (Ulnarflexion, Fingerspreizung). Sensible Innervation des Kleinfingers (Area propria).
• N. radialis: Innerviert die Extensoren von Arm und Unterarm (Streckung im Ellenbogen- und Handgelenk). Sensible Innervation der Region über dem Daumengrundgelenk (Area propria).
• N. axillaris: Innerviert den M. deltoideus (Abduktion im Schultergelenk). Sensible Innervation der lateralen Deltoideusregion (Area propria).
• N. cutaneus brachii medialis: Sensible Innervation der Innenseite des Oberarms (Area propria).

Zugangswege zum Plexus Brachialis

Es gibt verschiedene Zugangswege zum Plexus brachialis, die sich in ihrer Technik, Indikation und Risikoprofil unterscheiden. Die Wahl des Zugangs hängt vom Operationsgebiet und den anatomischen Gegebenheiten ab.

Zervikal-posterior (Interskalenär)

• Anatomie: Der interskalenäre Zugang erfolgt zwischen dem M. scalenus anterior und dem M. scalenus medius, wo die Trunci des Plexus brachialis verlaufen. Unmittelbar vor den Trunci verläuft die A. subclavia.
• Technik: Die Punktionsstelle liegt in Höhe der Incisura thyroidea superior am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Die Nadel wird kaudal, diskret dorsal und lateral in Richtung auf den Übergang vom mittleren zum lateralen Drittel der Klavikula vorgeschoben.
• Sonografische Landmarken: M. scalenus anterior, M. scalenus medius, Fascia praevertebralis, Trunci des Plexus brachialis, A. subclavia.
• Indikationen: Schulterchirurgie (z. B. Arthroskopie, Rotatorenmanschettenrekonstruktion).
• Vorteile: Gute Anästhesie des Schulterbereichs (C5/C6).
• Nachteile: Unzuverlässig bei Operationen am Ellenbogen, Unterarm und Hand (C5-C8). Hohes Risiko einer N. phrenicus-Blockade (Zwerchfellparese). Mögliche Blockade der Nerven zur Rumpfwand (Nn. dorsalis scapulae et thoracicus longus). Risiko der Ausbreitung des Lokalanästhetikums zu den Neuroforamina.
• Komplikationen: N. phrenicus Parese (häufig), Recurrensparese, Hypotension, Gefäßpunktion (V. jugularis interna oder externa, A. subclavia), Pneumothorax (selten).

Supraklavikulär

• Anatomie: Der supraklavikuläre Zugang erfolgt oberhalb der Klavikula, wo die Divisiones des Plexus brachialis lateral zur A. subclavia verlaufen.
• Technik: Die Ultraschallsonde wird parallel zur Clavicula angelegt und in die obere Thoraxapertur geneigt.
• Sonografische Landmarken: A. subclavia, 1. Rippe, Pleura, Divisiones des Plexus brachialis.
• Indikationen: Operationen an Schulter und Arm.
• Vorteile: Alle Trunci können blockiert werden. Zugang zu den Nn. supraclaviculares oberhalb der Fascia praevertebralis möglich.
• Nachteile: Höheres Risiko arterieller Gefäßverletzungen. Pneumothorax möglich bei "blindem" Kanülenvorschub.
• Komplikationen: Pneumothorax, Gefäßpunktion.

Infraklavikulär

• Anatomie: Der infraklavikuläre Zugang erfolgt unterhalb der Klavikula, wo die Fasciculi des Plexus brachialis die A. axillaris umgeben.
• Technik: Die Punktion erfolgt vertikal zur Unterlage (vertikale infraklavikuläre Blockade, VIB) oder lateral des Korakoids (laterale infraklavikuläre sagittale Plexusbrachialis-Blockade).
• Sonografische Landmarken: A. axillaris, Fasciculi des Plexus brachialis (Fasciculus lateralis, Fasciculus medialis, Fasciculus posterior), Rippen, Pleura, M. pectoralis major und minor, V. cephalica.
• Indikationen: Operationen an Arm und Unterarm.
• Vorteile: Hohe Erfolgsrate.
• Nachteile: Pneumothoraxrisiko (bei VIB).
• Komplikationen: Gefäßpunktion (A. subclavia, V. subclavia, V. axillaris), Pneumothorax.

Axillär

• Anatomie: Der axilläre Zugang erfolgt in der Achselhöhle, wo die peripheren Nerven des Plexus brachialis (N. medianus, N. ulnaris, N. radialis, N. musculocutaneus) die A. axillaris umgeben.
• Technik: Ultraschallgesteuerte selektive Blockade der einzelnen Nerven. Out-of-plane-Technik bevorzugt.
• Sonografische Landmarken: A. axillaris, M. latissimus dorsi Sehne, M. teres major, M. coracobrachialis, N. medianus, N. ulnaris, N. radialis, N. musculocutaneus.
• Indikationen: Operationen an Ellenbogen, Unterarm und Hand.
• Vorteile: Selektive Blockade der Nerven möglich. Geringeres Risiko von Komplikationen im Vergleich zu proximalen Zugängen. Zugang zum N. intercostobrachialis möglich.
• Nachteile: N. axillaris wird bei klassischer Durchführung nicht erreicht, kann aber bei Bedarf gezielt blockiert werden.
• Komplikationen: Selten.

Anästhesietechniken

Ultraschallgestützte Nervenblockade

Die ultraschallgestützte Nervenblockade hat sich als Standardverfahren etabliert. Sie ermöglicht die Visualisierung der Nervenstrukturen und die präzise Platzierung des Lokalanästhetikums. Dies erhöht die Erfolgsrate und reduziert das Risiko von Komplikationen.

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• Vorteile: Direkte Visualisierung der Nerven, präzise Platzierung des Lokalanästhetikums, Reduktion des Risikos von Komplikationen, Beobachtung anatomischer Varianten.
• Technik: Linearschallkopf mit hoher Frequenz (10-15 MHz). Farbdoppler zur Unterscheidung von Nerven und Gefäßen. In-plane- oder Out-of-plane-Technik.

Periphere Nervenstimulation

Die periphere Nervenstimulation (PNS) ist eine alternative Methode zur Nervenlokalisation. Dabei wird eine Nadel in die Nähe des Nervs eingeführt und ein elektrischer Strom appliziert. Die resultierenden Muskelkontraktionen zeigen die Nähe zum Nerv an.

• Nachteile: Indirekte Nervenlokalisation, Stimulation kann schmerzhaft sein, nicht geeignet bei Patienten mit Neuropathien.

Lokalanästhetika

Für die Plexus brachialis Blockade werden verschiedene Lokalanästhetika verwendet. Die Wahl des Lokalanästhetikums hängt von der gewünschten Wirkdauer und dem Risikoprofil ab.

• Häufig verwendete Lokalanästhetika:
  • Bupivacain: Lange Wirkdauer, kardiotoxisches Potential.
  • Ropivacain: Lange Wirkdauer, geringeres kardiotoxisches Potential als Bupivacain.
  • Lidocain: Kurze Wirkdauer, geeignet für kurzzeitige Eingriffe.
  • Mepivacain: Mittlere Wirkdauer.

Zusätze

Zusätze wie Adrenalin oder Clonidin können die Wirkdauer des Lokalanästhetikums verlängern und die Qualität der Blockade verbessern.

Klinische Anwendung

Die Plexus brachialis Blockade findet in verschiedenen klinischen Bereichen Anwendung:

• Chirurgische Anästhesie: Ermöglicht schmerzfreie Operationen an Schulter, Arm, Ellenbogen, Unterarm und Hand.
• Postoperative Analgesie: Effektive Schmerzlinderung nach Operationen.
• Chronische Schmerztherapie: Behandlung von chronischen Schmerzen im Bereich der oberen Extremität (z. B. CRPS).

Organisation und Dokumentation

Die erfolgreiche Anwendung der Plexusanästhesie erfordert eine gute Organisation und Dokumentation. Dazu gehören:

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• Standardisierte Protokolle: Für die Durchführung der Blockaden.
• Checklisten: Zur Überprüfung der Indikation, Kontraindikationen und Vorbereitung.
• Dokumentation: Der verwendeten Technik, des Lokalanästhetikums, der Komplikationen und des Blockadeerfolgs.

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