Migräne ist eine häufige neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, oft sehr starke Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Neben der Akutbehandlung von Migräneattacken spielt die Migräneprophylaxe eine wichtige Rolle, um die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Anfälle zu reduzieren. Duloxetin, ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), wird in diesem Zusammenhang zunehmend diskutiert. Dieser Artikel beleuchtet die Anwendung von Duloxetin zur Migräneprophylaxe, seine Wirkungsweise, Anwendungsgebiete, Nebenwirkungen und weitere wichtige Aspekte.
Was ist Migräne und warum ist Prophylaxe wichtig?
Die Migräne ist die häufigste Kopfschmerzform, die zum Arztbesuch führt. Neben den Kopfschmerzen können weitere Beschwerden und Symptome auftreten. Ihre Behandlung ist für die Lebensqualität der Betroffenen von großer Bedeutung. Migräne kann den Alltag stark beeinträchtigen - sei es durch Schmerzen, Einschränkungen oder die Sorge vor der nächsten Attacke.
Bei der Behandlung von Migräne unterscheidet man zwischen der Behandlung des akuten Migräneanfalls (z.B. durch Schmerzmedikamente, Triptane oder Kältetherapie) und der vorbeugenden Behandlung von Migräneattacken.
Eine Migräneprophylaxe ist dann sinnvoll, wenn:
- 3 oder mehr Migräneattacken im Monat auftreten
- Die Anzahl der Migräneattacken zunimmt
- Migräneattacken länger als 72 Stunden dauern
- Schmerz- oder Migränemittel nicht ausreichend wirken
- Schmerz- oder Migränemittel an > 10 Tagen im Monat eingenommen werden müssen
- Die Lebensqualität durch Migräne stark eingeschränkt ist
Das langfristige Ziel einer wirksamen Vorbeugung ist es, die Häufigkeit der Anfälle sowie die Schwere und die Länge der Attacken zu reduzieren. Ist die Attackenfrequenz (Häufigkeit der Anfälle) um mindestens 50% verringert, wird die medikamentöse Vorbeugung normalerweise als erfolgreich angesehen und fortgeführt.
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Wirkungsweise von Duloxetin
Duloxetin gehört zur Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI). Es wirkt stimmungsaufhellend und schmerzlindernd.
Die stimmungsaufhellende Wirkung kommt folgendermaßen zustande: Nervenzellen (Neuronen) im Gehirn kommunizieren über Botenstoffe (Neurotransmitter) miteinander: Dabei schüttet eine Zelle einen Neurotransmitter aus, der dann von der nächsten Zelle über Andockstellen (Rezeptoren) wahrgenommen wird. Dadurch wird diese entweder gehemmt oder erregt - je nach Neurotransmitter und Rezeptor. Ein wichtiger Neurotransmitter ist Serotonin, landläufig als "Glückshormon" bezeichnet. Ist es in zu niedrigen Konzentrationen im Gehirn vorhanden, kommt es zu Depressionen. In zu hohen Konzentrationen können Psychosen und Wahnvorstellungen entstehen. Noradrenalin dagegen ist ein erregender Neurotransmitter, der für die Aktivierung bestimmter Hirnareale zuständig ist und antriebssteigernd wirkt. Um die Kommunikation der Nervenzellen untereinander genau steuern zu können, nimmt jede Nervenzelle, die von ihr ausgeschütteten Neurotransmitter anschließend auch wieder auf. Dadurch wird jedes Signal an die nächste Zelle zeitlich begrenzt. Hemmt man diese Wiederaufnahme eines Neurotransmitters - wie durch die Gabe von Duloxetin -, verweilt der betreffende Botenstoff länger an den Rezeptoren der nächsten Nervenzelle und wirkt dadurch stärker. Auf diese Weise lässt sich ein Mangel an Serotonin und Noradrenalin, der sich oft als Depression oder Angststörung äußert, beheben beziehungsweise positiv beeinflussen.
Die schmerzhemmende Wirkung von Duloxetin ergibt sich durch die Erregung von schmerzhemmenden Nervenbahnen. Das kann vor allem eine übersensible Schmerzschwelle wieder normalisieren.
Anwendungsgebiete von Duloxetin
Duloxetin ist zugelassen zur Behandlung von:
- Depressionen (sogenannte Major Depression)
- Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie
- Generalisierter Angststörung
- Mittelschwerer bis schwerer Belastungsinkontinenz bei erwachsenen Frauen (in Deutschland und Österreich)
Die Anwendung von Duloxetin zur Schmerzlinderung bei Fibromyalgie geschieht in Deutschland, Österreich und der Schweiz "off-label", also außerhalb des Zulassungsbereichs.
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In der Schweiz ist Duloxetin darüber hinaus zur Rezidivprophylaxe (Rückfall-Vorbeugung) bei unipolarer Depression zugelassen, wenn der Patient schon auf die erste Anwendung gut angesprochen hat.
Venlafaxin, ein weiterer Vertreter der SSNRI, ist ebenfalls zur Migräneprophylaxe zugelassen.
Duloxetin in der Migräneprophylaxe
Obwohl Duloxetin nicht primär zur Migräneprophylaxe zugelassen ist, gibt es Hinweise auf eine Wirksamkeit bei bestimmten chronischen Kopfschmerzarten. Die analgetische Wirkung von SSNRI ist am besten belegt.
Einige Studien deuten darauf hin, dass Duloxetin bei Patienten mit Migräne und komorbiden Depressionen oder Angststörungen eine zusätzliche positive Wirkung haben kann. Antidepressiva sind oft besonders geeignet für Migräne-Betroffene, die zusätzlich unter Stress, Depressionen, Schlaflosigkeit, Untergewicht oder anderen Schmerzerkrankungen wie Spannungskopfschmerzen oder Rückenschmerzen leiden. Zwischen Schmerz und Depression besteht eine hohe Komorbidität.
In der Praxis bedeutet dies, dass Duloxetin in der Migräneprophylaxe eingesetzt werden kann, wenn andere Medikamente nicht ausreichend wirksam sind oder wenn Begleiterkrankungen wie Depressionen oder Angststörungen vorliegen.
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Dosierung und Anwendung von Duloxetin
Duloxetin wird in Form von Kapseln eingenommen, die magensaftresistente Pellets enthalten und den Wirkstoff erst im Darm freisetzen.
Je nach Anwendungsgebiet werden ein- bis zweimal täglich 30 bis 60 Milligramm Duloxetin eingenommen. Die maximale Tagesdosis beträgt 120 Milligramm. Zur besseren Verträglichkeit wird die Behandlung mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann allmählich auf die erforderliche Enddosis gesteigert. Die Kapseln werden unabhängig von den Mahlzeiten mit einem Glas Wasser eingenommen. Bei Schluckbeschwerden oder Ernährung per Sonde können die Duloxetin-Pellets auch in Wasser suspendiert eingenommen, jedoch auf keinen Fall gekaut werden.
Die Behandlung mit Duloxetin erfolgt üblicherweise längerfristig. In regelmäßigen Abständen sollte aber überprüft werden, ob die Dosis angepasst werden muss oder die Therapie noch erforderlich ist.
Es ist wichtig zu beachten, dass die Dosis der Medikamente normalerweise nach der Faustregel “Start low and go slow” vorsichtig und langsam erhöht wird, um Nebenwirkungen zu minimieren. Eine ausreichende Dosierung ist daher eventuell nicht von Anfang an gewährleistet und das Medikament muss daher evtl. wesentlich länger als drei Monate genommen werden. Viele Migräne-Betroffene wissen nicht, dass man so lange warten muss, bis die Wirksamkeit verlässlich beurteilt werden kann und brechen die Behandlung vorzeitig ab.
Mögliche Nebenwirkungen von Duloxetin
Nebenwirkungen treten meist verstärkt zu Beginn der Behandlung auf und bessern sich mit der Zeit. Bei mehr als zehn Prozent der Behandelten kommt es zu Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit und Mundtrockenheit. Etwa einer von zehn bis hundert Patienten berichtet von vermindertem Appetit, Schlaflosigkeit, Angst, verminderter sexueller Lust (Libido) und Erektiler Dysfunktion (Impotenz), Schwindel, Zittern, Herzklopfen, Ohrgeräuschen (Tinnitus) und unscharfem Sehen. Außerdem können erhöhter Blutdruck, Verdauungsbeschwerden wie Bauchschmerzen, Schwitzen, Ausschlag, Muskelschmerzen und -krämpfe, Gewichtsabnahme und Harnverhalt auftreten.
Es ist wichtig, jede medikamentöse Therapieform mit den behandelnden Ärzt:innen abzustimmen. Dabei gut informiert zu sein und mit dem Arzt oder der Ärztin in den Dialog zu treten, ist sinnvoll und kann helfen, die Kontrolle über die Behandlung zurück zu bekommen.
Kontraindikationen und Wechselwirkungen
Duloxetin darf nicht eingenommen werden bei:
- Überempfindlichkeit gegenüber Duloxetin oder einen der Bestandteile des Medikaments
- Leberfunktionsstörung
- Schwerer Nierenfunktionsstörung
- Unkontrolliertem Bluthochdruck
- Gleichzeiter Einnahme von Mitteln, die stark hemmend auf das Enzym CYP1A2 wirken (wie Ciprofloxacin und Fluvoxamin)
- Gleichzeitiger Einnahme von Monoaminooxidase-Hemmern (MAO-Hemmern, Gruppe von Antidepressiva)
Der Abbau von Duloxetin in der Leber erfolgt über ein bestimmtes Enzym (CYP1A2), das auch noch weitere Arzneistoffe abbaut. Bei gleichzeitiger Einnahme können sich die Substanzen deshalb in ihrem Abbau beeinflussen. Duloxetin selbst wiederum ist ein moderater Hemmstoff des ebenfalls Arzneistoff-abbauenden Enzyms CYP2D6, was die Verstoffwechslung anderer Arzneistoffe unter Umständen vermindert.
Arzneimittel, welche die Serotonin-Konzentration im Gehirn steigern, sollten nicht mit Duloxetin kombiniert werden, da es sonst zu einem lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom kommen kann. Bei der Kombination von Duloxetin mit Gerinnungshemmern kann sich die Blutgerinnungszeit ändern, weshalb diese engmaschig überwacht werden sollte.
Duloxetin darf bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht angwendet werden, da hier Bedenken hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit bestehen.
Duloxetin darf in der Schwangerschaft nur dann eingenommen werden, wenn der potenzielle Nutzen das Risiko für den Fötus rechtfertigt. Duloxetin geht nur in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über. Da bis jetzt jedoch keine ausreichenden Informationen zum Gebrauch während der Stillzeit vorliegen, wird ein solcher gemäß Fachinformation nicht empfohlen.
Weitere Therapieoptionen bei Migräne
Neben Duloxetin gibt es eine Reihe weiterer Medikamente und nicht-medikamentöser Behandlungen, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden können.
Medikamentöse Prophylaxe
Zu den Medikamenten der ersten Wahl gehören:
- Betablocker: Metoprolol, Propranolol, Bisoprolol
- Antidepressiva: Amitriptylin, Venlafaxin
- Antiepileptika: Valproinsäure, Topiramat
- Kalziumkanal-Antagonisten: Flunarizin
- Botulinumtoxin Typ A (Botox)
- Monoklonale Antikörper: Erenumab (Aimovig®), Galcanezumab (Emgality®), Fremanezumab (Ajovy®)
Zu den Medikamenten der zweiten Wahl gehören:
- Magnesium
- Vitamin B2 (Riboflavin)
- Acetylsalicylsäure (Aspirin®)
- Coenzym Q10
- Pestwurz-Extrakt
- Mutterkraut (Tanacetum parthenium)
- ACE-Hemmer und Sartane
Nicht-medikamentöse Behandlung
- Sport- und Physiotherapie
- Psychologische Beratung
- Entspannungsverfahren
- Akupunktur
- Neurostimulation
- Biofeedback-Therapie
- Ernährungsumstellung
Eine gute medikamentöse Prophylaxe ist nur erfolgreich, wenn die Nebenwirkungen erträglich sind. Selbst wenn ein Medikament effektiv deine Attackenfrequenz verringert, können Nebenwirkungen, die du nicht tolerieren willst oder kannst, wie z.B. eine extreme Gewichtsab- oder -zunahme das Absetzen oder den Wechsel des Präparates rechtfertigen. Bei der Beurteilung der Wirksamkeit und der Beobachtung möglicher Nebenwirkungen hilft natürlich auch das Führen eines Kopfschmerztagebuchs.
Die Rolle von Schmerzzentren
„Eigentlich können wir fast allen Patient:innen mit chronischer Migräne helfen - das Problem ist nur, dass die bereits vorhandenen Prophylaxe-Medikamente nicht hinreichend genutzt werden und viele der chronischen Migräne-Patient:innen nicht an ein entsprechendes Schmerzzentrum angeschlossen sind.“ erklärte Dr. David Dodick, einer der weltweit führenden Migräne-Expert:innen.
Gut informierte Ärzt:innen oder Anschluss an ein entsprechend ausgebildetes und spezialisiertes Schmerzzentrum zu bekommen, ist für Migräne- und Kopfschmerzbetroffene extrem schwer.
Die Behandlung von Migräne und insbesondere der Chronischen Migräne gehört in die Hände erfahrener Kopfschmerzspezialisten. Alle Maßnahmen (medikamentös oder nicht-medikamentös) sollten immer auf Ihre persönliche Lebenssituation abgestimmt sein.