Elektrokrampftherapie: Risiken, Nebenwirkungen und Aktuelle Anwendung

Die Elektrokrampftherapie (EKT), oft auch Elektrokonvulsionstherapie genannt, ist ein neurobiologisches Stimulationsverfahren, das seit den 1940er Jahren zur Behandlung psychischer Erkrankungen eingesetzt wird. Ursprünglich als „Heilkrampftherapie“ bekannt, hat sich die EKT durch technische Neuerungen und moderne Anästhesieverfahren zu einer sicheren und wirksamen Therapie entwickelt.

Alternative Behandlungsansätze bei Depressionen

Bevor wir uns den Risiken und Nebenwirkungen der EKT zuwenden, ist es wichtig zu erwähnen, dass es neben der EKT auch andere somatische Therapien zur Behandlung von Depressionen gibt. Dazu gehören:

• Lichttherapie: Diese Therapie wird besonders bei saisonal bedingten Depressionen (Winterdepression) eingesetzt. Dabei werden die Patienten täglich für 30 bis 40 Minuten einer starken Lichtquelle (2.500 bis 10.000 Lux) ausgesetzt. Viele Studien weisen darauf hin, dass die Lichttherapie besonders bei saisonal bedingten Depressionen wirkt. „Erfahrene“ Patienten beginnen oft bereits im Oktober mit einer prophylaktischen (vorbeugenden) Lichttherapie.
• Therapeutischer Schlafentzug: Bei dieser Methode bleiben die Patienten zwei- bis dreimal pro Woche eine Nacht oder die zweite Nachthälfte wach. Dies wird in der Regel im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt und kann die medikamentöse und psychotherapeutische Therapie unterstützen. Manche Patienten, die mit Schlafentzug gute Erfahrungen gemacht haben, führen diesen auch zu Hause gelegentlich durch, um die Depression im Zaum zu halten.
• Bewegung: Sport und Bewegung können die Behandlung einer Depression unterstützen. Rehabilitationssport bietet Menschen mit psychischen Erkrankungen die Möglichkeit, ihre Bewegungsfähigkeit unter speziell ausgebildeter Übungsleitung nachhaltig zu verbessern.
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Bei der rTMS werden Nervenzellen in bestimmten Hirnbereichen von außen mithilfe eines Magnetfelds stimuliert. Die Patienten kommen über einen Zeitraum von ungefähr vier Wochen täglich in die Klinik, wobei eine Sitzung nur etwa 15 Minuten dauert. Eine Narkose ist nicht notwendig, außer eventuellen Kopfschmerzen treten keine Nebenwirkungen auf. Die rTMS wird in der Leitlinie „Unipolare Depression“ vor allem bei therapieresistenten Depressionen empfohlen.
• Ketamin/Esketamin: Ketamin wird seit Längerem als Narkosemittel eingesetzt. Eine Form des Ketamins, das sogenannte Esketamin hat in der Forschung eine rasche antidepressive Wirkung gezeigt und ist als Nasenspray zur Depressionsbehandlung Erwachsener zugelassen. Allerdings nur, wenn die Behandlung mit mindestens zwei verschiedenen Antidepressiva keine ausreichende Besserung gebracht hat. Weiterhin darf das Nasenspray zur kurzfristigen Notfallbehandlung eingesetzt werden. Esketamin wird immer in Kombination mit Antidepressiva angewendet und darf ausschließlich unter Aufsicht von medizinischem Fachpersonal verabreicht werden. Die Nebenwirkungen sind überwiegend vorübergehend. Esketamin ist insbesondere bei hartnäckigen Depressionen einen wertvolle Möglichkeit der Behandlung.
• Vagusnervstimulation (VNS): Die Vagusnervstimulation (VNS) ist eine Behandlungsmöglichkeit für Menschen mit chronischer oder wiederkehrender, schwerer Depression. Sie wird in spezialisierten Zentren als Zusatztherapie eingesetzt, da es derzeit noch nicht ausreichend Studien zur Wirksamkeit gibt. Bei der VNS wird den Patientinnen und Patienten ein Stimulator unter die Haut auf Höhe des Schlüsselbeins implantiert (ähnlich einem Herzschrittmacher). Der Stimulator gibt dann regelmäßig milde elektrische Impulse an den sogenannten Vagusnerv ab. Durch die Stimulation des Vagusnervs werden u.a. die Bereiche des Gehirns angeregt, welche die Stimmungslage steuern. Der Therapieerfolg der VNS tritt erst im längerfristigen Verlauf nach 3 bis 12 Monaten ein. Wie andere Behandlungen auch kann die VNS mit Nebenwirkungen einhergehen.

Indikationen für die Elektrokrampftherapie

Die EKT wird heute hauptsächlich bei folgenden Erkrankungen eingesetzt:

• Therapieresistente Depressionen: Dies ist das Hauptanwendungsgebiet, insbesondere bei mittel- bis schwergradigen Depressionen mit erheblichen Einbußen des psychosozialen Funktionsniveaus. Die EKT soll Patient*innen bei therapieresistenten depressiven Episoden angeboten werden, insbesondere im höheren Lebensalter oder bei psychotischer Symptomatik. Bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz sollte eine EKT zur Augmentierung mit dem Ziel der Verbesserung des klinischen Gesamtzustands angeboten werden.
• Vital bedrohliche Depressionen: Bei akuter Suizidalität, bereits stattgehabten Suizidversuchen, Nahrungs- oder Flüssigkeitsverweigerung bei wahnhafter Ausprägung der depressiven Symptomatik kann die EKT lebensrettend sein.
• Akute schizophrene Psychosen: Bei Therapieresistenz mit schwerem Krankheitsverlauf und/oder Gefährdungsaspekten, insbesondere wenn eine Einstellung auf Clozapin ohne ausreichenden Effekt erfolgte, kann die EKT in Betracht gezogen werden.
• Katatonie: Alle Formen psychomotorisch gehemmter, katatoner Krankheitsverläufe aus dem affektiven oder schizophrenen Spektrum nach Ausschluss akuter somatischer Ursachen, insbesondere bei drohender oder bereits eingesetzter Immobilität und Verlust der Fähigkeit zur selbstständigen Nahrungsaufnahme.
• Manische Episoden: EKT kann zur Behandlung schwerer manischer Episoden durchgeführt werden. EKT sollte bei den seltenen Fällen, in denen eine pharmakotherapieresistente manische Episode vorliegt, durchgeführt werden.
• Andere neuropsychiatrische Krankheitsbilder: Auch andere neuropsychiatrische Krankheitsbilder können zum Teil mittels EKT gut behandelt werden, auch wenn größere Studien dazu noch fehlen.

Durchführung der EKT

Die EKT wird in der Regel stationär im Krankenhaus durchgeführt. Der Ablauf umfasst folgende Schritte:

1. Vorbereitung: Der Patient wird über die Behandlung aufgeklärt und gibt sein schriftliches Einverständnis. Es erfolgen internistische, neurologische und anästhesiologische Voruntersuchungen.
2. Narkose: Der Patient erhält eine Kurznarkose und ein Muskelrelaxans, um Muskelkrämpfe während des Anfalls zu verhindern. Die Atmung wird durch Maskenbeatmung unterstützt.
3. Stimulation: Über Elektroden, die am Kopf angebracht werden, wird ein kurzer elektrischer Impuls abgegeben, der einen generalisierten epileptischen Krampfanfall auslöst. Die Dauer des Krampfanfalls wird durch ein EEG überwacht und sollte 25 bis 30 Sekunden nicht unterschreiten.
4. Überwachung: Nach dem Aufwachen aus der Narkose wird der Patient im Aufwachraum und anschließend auf der Krankenstation überwacht.

Eine EKT-Behandlungsserie umfasst in der Regel 8 bis 12 Behandlungen, die meist im Abstand von 2 bis 3 Tagen durchgeführt werden. In einigen Fällen kann eine Erhaltungs-EKT mit ansteigenden Intervallen von wöchentlichen bis monatlichen Sitzungen empfehlenswert sein, um den Therapieerfolg zu erhalten.

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Wirkprinzip der EKT

Der genaue Wirkmechanismus der EKT ist noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass die Konvulsionen eine entscheidende Rolle spielen. Nach dem Stand der bisherigen klinischen und tierexperimentellen Studien kommt es zu zahlreichen neurochemischen Veränderungen im Gehirn, darunter:

• Änderungen der Anzahl von Transmitterbindungsstellen und der Affinität der Transmitter zu diesen Bindungsstellen
• Veränderungen der Synthese von Neurotransmittern
• Endokrinologische Veränderungen
• Förderung der Neuroplastizität (Neubildung und -organisation von Nervenzellen und ihrer Verbindungen)
• Normalisierung von krankheitsbedingten Entzündungsprozessen

Risiken und Nebenwirkungen der EKT

Obwohl die EKT ein sicheres und wirksames Verfahren ist, sind wie bei jeder medizinischen Behandlung Risiken und Nebenwirkungen möglich. Es ist wichtig zu betonen, dass die Risiken der EKT bei lege artis durchgeführter Behandlung gering sind und im Wesentlichen die Risiken der Narkose umfassen.

Häufige Nebenwirkungen:

• Kopfschmerzen: Treten bei knapp einem Drittel der Patienten nach EKT auf und können mit Analgetika behandelt werden.
• Übelkeit und Erbrechen: Können (selten) vorkommen und werden bei Bedarf symptomatisch behandelt.
• Muskuläre Verspannungen: Durch den applizierten Strom und den hieraus folgenden kontrollierten und erwünschten epileptischen Anfall kann es beispielsweise zu muskulären Verspannungen kommen.
• Schwindel: Durch den applizierten Strom und den hieraus folgenden kontrollierten und erwünschten epileptischen Anfall kann es beispielsweise zu Schwindel kommen.
• Kognitive Störungen: Direkt nach der EKT können eine passagere diskrete Störung der Orientierung, des Kurzzeitgedächtnisses, der Aufmerksamkeit sowie Gedächtnisstörungen auftreten. Während sich die anterograden Gedächtnisstörungen (eingeschränkte Merkfähigkeit für neue Gedächtnisinhalte) in der Regel rasch (in der Regel nach Stunden bis zu wenigen Tagen, spätestens 4 Wochen) zurückbilden, können die retrograden Amnesien (Gedächtnisstörungen für die Zeit vor der EKT) länger persistieren. Die Gedächtnisstörungen können für die Zeit vor der EKT länger andauern. Verständlicherweise verunsichert dieser Umstand PatientInnen. An dieser Stelle können Angehörige beruhigend unterstützen.

Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen:

• Kardiovaskuläre Komplikationen: Den seltenen Todesfällen lagen hauptsächlich kardiovaskuläre Komplikationen bei kardial vorgeschädigten Patienten zugrunde, was eine ausreichend lange Überwachungsphase (insbesondere EKG-Monitoring) nach der EKT erfordert.
• Anhaltende Gedächtnisstörungen: Unabhängig von Besserungsraten zeigen sich verschiedene unerwünschte Anwendungswirkungen (Nebenwirkungen), z. B. können Gedächtnislücken auch langfristig anhalten.
• Strukturelle Hirnschäden: Strukturelle Hirnschäden sind nach lege artis durchgeführter EKT nicht beschrieben worden. Auch aus prospektiven kernspin- und computertomographischen Untersuchungen ergeben sich keine Hinweise auf strukturelle Veränderungen nach EKT. Zahlreiche Studien mit unterschiedlichsten Methoden ergaben keine Hinweise für Schäden des Hirngewebes durch EKT. Im Gegenteil zeigen neue wissenschaftliche Erkenntnisse, dass psychische Erkrankungen das Schrumpfen von bestimmtem Hirngewebe verursachen und sich dieser Prozess durch EKT teilweise rückgängig machen lässt. Die EKT führt dabei zur Ausschüttung von Nervenwachstumshormonen und damit zur Neubildung von Nervenzellen, deren Kontaktstellen (Synapsen) und den sie verbindenden Nervenbahnen im Gehirn.
• Neuropsychologische Störungen: Unmittelbar nach der EKT auftretende neuropsychologische Störungen (zum Beispiel Aphasien, Apraxien, Agnosien) sind sehr selten, bilden sich stets zurück und bedürfen keiner Behandlung.

Mortalitätsrisiko:

Das Mortalitätsrisiko der EKT liegt bei 1 : 50 000 Einzelbehandlungen. Das heißt, wenn drei Patienten wöchentlich jeweils drei EKT unterzogen werden, ist statistisch alle 100 Jahre mit einer schwerwiegenden Komplikation zu rechnen. Die Risiken der Behandlung sind im Wesentlichen die Risiken der Narkose. Die nach den Regeln der ärztlichen Kunst durchgeführte EKT ist eines der sichersten Behandlungsverfahren in Narkose überhaupt.

Subjektive Wahrnehmung:

Die EKT wird von den Patienten retrospektiv gut bis sehr gut beurteilt.

Kontraindikationen für die EKT

Es gibt bestimmte Umstände, unter denen eine EKT nicht oder nur unter besonderen Vorsichtsmaßnahmen durchgeführt werden sollte.

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Absolute Kontraindikationen:

• Kürzlich überstandener Herzinfarkt (3 Monate)
• Schwerste kardiopulmonale Funktionseinschränkungen (Narkosefähigkeit dann möglicherweise nicht gegeben)
• Schwerer arterieller Hypertonus (hypertensive Krise)
• Erhöhter Hirndruck
• Frischer Hirninfarkt (3 Monate)
• Eine mit Begleitödem versehene intrazerebrale Raumforderung
• Akuter Glaukomanfall

Relative Kontraindikationen:

• Zerebrales Aneurysma
• Zerebrales Angiom

Keine Kontraindikationen:

• Höheres Lebensalter (steigende Effizienz der EKT)
• Schwangerschaft
• Herzschrittmacher

Aufklärung und Einverständnis

Die EKT wird, wie bei allen anderen medizinischen Eingriffen üblich, nur nach angemessener Aufklärung und schriftlicher Einverständniserklärung durchgeführt. Das Einverständnis oder die Ablehnung setzt die Einwilligungsfähigkeit der Patienten voraus. Bei nichteinwilligungsfähigen Patienten mit dringlicher Indikation für eine EKT wird eine Betreuung gemäß Betreuungsgesetz eingerichtet.

Die Elektrokrampftherapie in der Kritik

Trotz ihrer Wirksamkeit und Sicherheit ist die EKT in der Öffentlichkeit oft mit Vorurteilen behaftet. Dies liegt zum Teil an der historischen Anwendung der EKT ohne Narkose und Muskelrelaxation, die zu schweren Nebenwirkungen und einem negativen Image führte. Auch in Filmen wie "Einer flog über das Kuckucksnest" wird die EKT auf eine Weise dargestellt, die wenig mit der modernen, modifizierten EKT zu tun hat.

Einige Kritiker bemängeln auch, dass die EKT ein biomedizinisches Krankheitsmodell widerspiegelt und psychosoziale Aspekte vernachlässigt. Die WHO steht der EKT generell kritisch gegenüber und fordert eine Abkehr vom biomedizinischen Krankheitsmodell hin zu einem psychosozialen Modell. In den WHO-Guidelines heißt es: „Where electroconvulsive therapy continues to be practised, its administration without a person’s prior written or documented free and informed consent is prohibited. It shall only be administered in modified form, i.e. with the use of anaesthesia and muscle relaxants, and not be applied to children or adolescents.“

Es existieren auch Studienauswertungen, die die Wirksamkeit von EKT als nicht gesichert ansehen und aufgrund möglicher schwerwiegender und bei manchen dauerhafter Schädigungen (z. B. Amnesien) sowie eines leicht erhöhten Todesrisikos den Einsatz als wissenschaftlich nicht gerechtfertigt betrachten.

Die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) bietet für Patienten und Angehörige eine umfängliche Informationsbroschüre mit dem Titel „Elektrokonvulsionstherapie (EKT) in 24 Fragen“ kostenfrei an.

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