Die neurologische Notfallmedizin spielt eine zunehmend wichtige Rolle in der präklinischen und innerklinischen Notfallversorgung. Eine rasche Erkennung und Behandlung neurologischer Notfälle ist entscheidend, um schwerwiegende Folgeschäden zu verhindern und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu bewahren. In deutschen Notaufnahmen (Zentralen Notaufnahmen, ZNA) machen neurologische Notfälle einen erheblichen Anteil der Patienten aus. Schätzungen zufolge betreffen sie etwa 15% der Notfälle, wobei viele dieser Zustände akute Situationen sind, die eine schnelle und gezielte Behandlung erfordern.
Häufige neurologische Notfälle
Es gibt eine Reihe von neurologischen Notfällen, die Patienten in die Notaufnahme führen können. Zu den häufigsten gehören:
Akute Kopfschmerzen
Plötzlich auftretende, sehr starke Kopfschmerzen können auf eine Vielzahl von Ursachen hinweisen. Sie sind eines der häufigsten Symptome in neurologischen Notfällen. Akute, sehr starke Kopfschmerzen können auf Migräne, Clusterkopfschmerzen oder auch auf ernsthaftere Erkrankungen wie eine Hirnblutung oder einen Schlaganfall hindeuten. Eine schnelle Abklärung ist wichtig, da manche Ursachen schnell zu bleibenden Schäden führen können.
Akuter Schwindel
Schwindel ist ein weiteres häufiges Symptom, das Patienten in die Notaufnahme führt. Schwindel kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein, von harmlosen Gleichgewichtsstörungen bis hin zu schwerwiegenden Erkrankungen wie einem Schlaganfall oder einer durchblutungsbedingten Funktionsstörung im Gehirn. Bei akutem Schwindel, insbesondere wenn er mit weiteren Symptomen wie Sprachstörungen oder Sehstörungen einhergeht, sollte schnell ärztliche Hilfe aufgesucht werden.
Akute Lähmungen
Eine plötzliche Schwäche oder Lähmung eines Körperteils, insbesondere der Gliedmaßen oder des Gesichts, kann auf eine neurologische Störung wie einen Schlaganfall oder eine Transitorische Ischämische Attacke (TIA) hinweisen. Eine schnelle Diagnose ist entscheidend, da der Verlauf eines Schlaganfalls durch eine frühe Behandlung oft verlangsamt oder sogar gestoppt werden kann.
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Akuter Bewusstseinsverlust
Der plötzliche Verlust des Bewusstseins, auch Ohnmacht genannt, ist ein ernstzunehmender Notfall. Ursachen können von einer harmlosen Synkope (vorübergehender Kreislaufabfall) bis zu schwerwiegenderen neurologischen Störungen wie einem Schlaganfall oder einer epileptischen Anfalls reichen. Der Bewusstseinsverlust kann auf eine verminderte Blutzufuhr zum Gehirn oder eine akute Schädigung des Gehirns hindeuten, weshalb umgehende ärztliche Hilfe erforderlich ist.
Weitere alarmierende Zustände
Alarmierende Zustände, die auf gefährliche Erkrankungen hinweisen können und schnellstens die Vorstellung bei Neurolog*innen in der Notaufnahme erfordern, sind diese:
- Starke, neuartige und v.a. plötzliche Kopfschmerzen
- Kopf- und Nackenschmerz bei Fieber
- Starke, neuartige Rückenschmerzen mit neurologischem Defizit
- Plötzliche oder rasch zunehmende neurologische Ausfälle
- Bewusstseinsstörung
- Rasch zunehmende Wesensänderung
Behandlung neurologischer Notfälle in der ZNA
Die medizinische Behandlung neurologischer Notfälle in einer Zentralen Notaufnahme (ZNA) erfolgt in mehreren Schritten, um schnell eine Diagnose zu stellen und eine zielgerichtete Therapie einzuleiten.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Zunächst wird eine ausführliche Anamnese durchgeführt, bei der der Patient oder seine Angehörigen befragt werden, um mehr über die Symptome, deren Beginn, Verlauf und mögliche Risikofaktoren (wie Bluthochdruck oder Schlaganfall) zu erfahren. Anschließend folgt eine gründliche körperliche Untersuchung, bei der der Arzt neurologische Tests durchführt, wie etwa das Überprüfen der Reflexe, der Muskelkraft, der Sensibilität und der Koordination.
Apparative Diagnostik
Zur apperativen Diagnostik kommen moderne bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) zum Einsatz, um strukturelle Veränderungen im Gehirn wie Blutungen oder Ischämien (Verschluss von Blutgefäßen) zu erkennen. Auch eine Blutuntersuchung wird häufig durchgeführt, um andere mögliche Ursachen auszuschließen.
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Fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung
Eine fokussierte neurologische Notfall-Untersuchung wird immer an die Situation und Klinik individuell angepasst und ggf. erweitert. Hier ein pragmatischer "von Kopf-bis-Fuß"-Ablauf:
Bewusstsein:
- Quantitativ: GCS (Glasgow Coma Scale) oder FOUR-Score (Full Outline of UnResponsiveness - Score)
- Qualitativ: Orientierung (Zeit, Ort, Situation, Person)
Sprache und Sprechen:
- Sprechstörung (Dysarthrie)
- Sprachstörung (Aphasie)
Hirnnerven:
- Opticus (2), Oculomotorius (3): Pupillen, Gesichtsfeld
- Oculomotorius (3), Trochlearis (4), Abducens (6): Bulbusstellung, Augenmotilität
- Trigeminus (5): Gesichts-Sensibilität
- Facialis (7): Gesichts-Symmetrie
- Hypoglossus (12): Zungenmotorik
- Glossopharyngeus (9) in der initialen Notfall-Untersuchung meist nicht relevant (wird mit Schluckstörung auffällig)
- Vagus (10): Uvula beim Sprechen
- Accessorius (11): Schulterkraft
Nervenwurzel-Dehnungszeichen:
- Meningismus
Obere Extremität:
- Kraft obere Extremität proximal
- Kraft obere Extremität distal
- Sensibilität obere Extremität
- Koordination (Dysdiadochokinese?)
Untere Extremität:
- Kraft untere Extremität proximal
- Kraft untere Extremität distal
- Sensibilität untere Extremität
- Babinski-Reflex
Romberg Test:
- Standsicherheit
Schlaganfall als besonderer Notfall
Der Schlaganfall ist ein Notfall und die häufigste Ursache für bleibende Behinderungen im Erwachsenenalter. Diagnostik und Therapie müssen unverzüglich eingeleitet werden. Jede Minute zählt („time is brain“, „lost time ist lost brain“).
Symptome des Schlaganfalls:
Für die Symptome des Schlaganfalls ist ausschlaggebend, welcher Teil des Gehirns betroffen ist und wie schwerwiegend die Ausfälle sind. Das bedeutet, die Symptome können sehr unterschiedlich sein.
- Plötzlich einsetzende Schwäche oder Lähmung auf einer Körperseite, zum Beispiel eines Armes, Beines oder im Gesicht
- Sprachschwierigkeiten oder Schwierigkeiten, Gesprochenes zu verstehen.
- Sehstörungen (zum Beispiel Doppelbilder, verschwommenes Sehen, vorübergehender Sehverlust auf einem Auge, halbseitiger Ausfall eines Gesichtsfelds)
- Schwindel mit Gangunsicherheit, Verlust von Gleichgewicht oder Koordination
- Plötzliche Bewusstseinstrübung bis zur Bewusstlosigkeit
- Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit
- Plötzliche auftretende sehr starke Kopfschmerzen
Etwa jeder dritte Schlaganfall kündigt sich zuvor durch flüchtige Durchblutungsstörungen des Gehirns an, so genannte transitorische ischämische Attacken (TIA). TIAs dauern nur wenige Minuten, allenfalls einige Stunden. Sie sind Warnzeichen für eine Schlaganfall, der in absehbarer Zeit drohen kann.
Wichtige Maßnahmen bei Verdacht auf Schlaganfall:
Sollten Sie bei sich oder Personen in Ihrem Umfeld Symptome eines Schlaganfalls entdeckten, rufen Sie den Rettungsdienst 112 an.
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Untersuchungstechniken bei Schwindel: HINTS
HINTS-Test: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew
- Kopfimpulstest (“Halmagyi”): Kopf ruckartig nach links und rechts drehen: Pat. soll Untersucher:in fixieren. Nicht immer vorhersehbar für Patient:in machen. Ca 20° zur Seite, dann rasch zur Mitte, zwischen langsam und schnell und Seiten wechseln.
- „Normalbefund“: Automatisches, rasches Fixieren der Untersucher:in. Bei Schwindel: Hinweis auf zentrale (!) Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)
- „Pathologischer“ Befund: Augen drehen mit Kopfbewegung mit, Pat. muss aktiv nach-justieren/zeigt Sakkaden. Bei Schwindel: Hinweis auf peripher-vestibuläre Genese (z.B. Neuritis vestibularis)
- Nystagmus (Optimalerweise mit Frenzelbrille untersucht; alternativ soll Pat. versuchen, „in die Ferne“ oder durch ein vorgehaltenes weißes Blatt Papier zu blicken): Spontaner Nystagmus? Fingerfolgen (horizontale und vertikale Bewegung bis an Rand des Blickfeldes)
- Einseitiger, horizontaler (spontaner) Nystagmus: Hinweis auf periphere Genese (z.B. Neuritis vestibularis)
- Richtungswechselnder und/oder vertikaler Spontan-Nystagmus: Hinweis auf zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)
- Test of Skew (Test auf Bulbusdeviation): Alternierendes Abdecken eines Auge, Pat. sieht gerade aus
- Vertikaler Positionswechsel der Bulbi (ein Auge blickt etwas mehr nach oben/unten): V.a. zentrale Genese (z.B. Kleinhirninfarkt)
Therapie
Nachdem die Diagnose gestellt, die Ursachen geklärt oder zumindest eingegrenzt worden sind, wird oft schon in der Notaufnahme eine Therapie begonnen. So werden z.B. epileptische Anfälle mit Medikamenten unterbunden, Infektionen des Gehirns oder der Hirnhäute mit Antibiotika behandelt oder Schlaganfälle durch Gefäßeröffnungen mittels gerinnselauflösendem Medikament oder Katheter behandelt. In manchen kritischen Fällen ist es v.a. geboten, die Patient*innen schnell auf die Stroke Unit oder Neuro-Intensivstation zu verlegen.
Priorisierung und Wartezeiten
Sehen Sie es uns nach, dass der erhebliche Andrang in der Zentralen Notaufnahme mitunter Priorisierungen und Wartezeiten notwendig macht. Die meisten Patientinnen mit echten neurologischen Notfällen werden auf die passendste unserer Stationen verlegt und dort optimal weiterbehandelt. Erkennen wir eine Ursache auf anderem Fachbereich, werden die Patientinnen noch in der Notaufnahme von diesen Kolleg*innen übernommen.
Strukturen und Netzwerke für eine optimale Versorgung
Stroke Units und Neurovaskuläre Netzwerke
Für die Akutbehandlung steht an vielen Universitätskliniken eine spezielle Station (Stroke Unit) für den Schlaganfall zur Verfügung. Diese sind oft als überregionale Stroke Units zertifiziert und verfügen über die Erweiterung einer „comprehensive Stroke Unit (cSU)“. Einige Kliniken sind koordinierendes Zentrum eines Schlaganfall-Netzwerkes (SNW), welches als sogenanntes Neurovaskuläres Netzwerk (NVN) zertifiziert wurde. Im SNW wird im Besonderen die Akutversorgung von schwerbetroffenen Schlaganfallpatienten koordiniert. Hier kommen (neuro-)radiologische endovaskuläre („Schlaganfall-Katheter“) Behandlungen zum Einsatz.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Optimale interdisziplinäre Behandlungsabläufe für lebensbedrohliche Erkrankungen wie dem Schlaganfall sowie die qualifizierte Weiterversorgung auf einer zertifizierten Schlaganfallspezialeinheit („Stroke Unit“) sind fest etabliert. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Kolleginnen der Neurochirurgie und die räumliche Nähe der Zentralen Notaufnahme zum OP-Zentrum sowie den angegliederten Intensivstationen ist für die schnelle Versorgung von Patientinnen, insbesondere mit Hirnblutungen, von Vorteil.
RettungsNetz-5G
Die Arbeitsgruppe Neurologische Notfallmedizin ist Kooperationspartner im Projekt RettungsNetz-5G. Das Projekt ist ein vom Bundesministerium für Digitales und Verkehr gefördertes Projekt, das die vielfältigen Möglichkeiten der Leistungsfähigkeit der Mobilfunktechnologie 5G für eine schnellere und bessere medizinische Notfallversorgung nutzt. Im Fokus unserer Arbeit stehen die vorbereitenden Schritte für die Implementierung einer Mobilen Stroke Unit (MSU) in die prä- und frühen innerklinischen Prozesse der akuten Schlaganfallversorgung.
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