Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einhergehen kann. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben die S1-Leitlinie "Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne" aktualisiert, um Ärzten und Patienten einen aktuellen Überblick über wirksame Behandlungsstrategien zu geben. Die Leitlinie berücksichtigt sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Verfahren und bewertet Therapien ohne Wirksamkeitsnachweis kritisch.
Bedeutung der Aktualisierung der Leitlinie
Die Aktualisierung der Leitlinie spiegelt die hohe Dynamik in der Kopfschmerzforschung wider und unterstreicht, dass Migräne dank neuer medikamentöser und nicht-medikamentöser Therapien immer besser behandelbar ist. Die Leitlinie wurde am Kopfschmerztag 2025 veröffentlicht. Zeitgleich wurde die Patientenleitlinie „Migräne“ der Deutschen Hirnstiftung veröffentlicht.
Epidemiologie der Migräne
Migräne ist eine häufige Erkrankung mit einer 1-Jahres-Prävalenz zwischen 10 und 15 %. Am häufigsten tritt sie zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr auf, wobei Frauen in dieser Lebensphase bis zu dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Migräne kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und gehört zu den zehn häufigsten Ursachen für Arbeitsausfalltage in Deutschland.
Therapieansätze bei Migräne
Grundsätzlich wird in der Migränetherapie zwischen der Akuttherapie zur Behandlung akuter Migräneanfälle und der prophylaktischen Therapie zur Vermeidung von Attacken unterschieden.
Akuttherapie
Laut Leitlinie sind die Triptane Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan am wirksamsten zur Behandlung akuter Migräneattacken. Allerdings sind Triptane bei koronarer Herzkrankheit, Herzinfarkt, Schlaganfall, anderen Gefäßerkrankungen oder unkontrollierbarem Bluthochdruck kontraindiziert.
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Für Patienten mit diesen Kontraindikationen gibt es jedoch Alternativen. Lasmiditan, ein Serotonin-1F-Rezeptoragonist, kann in diesen Fällen verschrieben werden, da es keine vasokonstriktiven Eigenschaften hat.
Im Erwachsenenalter wurden als Ergänzung zu den etablierten Triptanen Substanzen aus den neuen Substanzgruppen der Gepante (Rimegepant) und Ditane (Lasmiditan) zugelassen. Diese Substanzen greifen kausal in die spezifischen Pathomechanismen des Migränekopfschmerzes ein. Ein Migräneanfall geht nicht nur mit der Freisetzung von Serotonin, sondern auch mit der verstärkten Produktion von Neuropeptiden wie dem Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) einher. Während Triptane an zwei verschiedenen Serotoninrezeptoren angreifen (5-HT1B und 5-HT1D), wirken Ditane (z. B. Lasmiditan) nur auf einen einzigen, nämlich den 5-HT1F-Rezeptor, dessen Aktivierung zu keiner Blutgefäßverengung führt. Die zweite neue Substanzgruppe, Gepante, wirkt dagegen wie die monoklonalen Antikörper, die seit gut vier Jahren zur Migräneprophylaxe zugelassen sind, spezifisch am CGRP-Rezeptor, und blockiert die Effekte des migräneauslösenden Botenstoffs CGRP. CGRP steuert die Übertragung von Schmerzsignalen und wirkt gefäßerweiternd. Gepante sind sog. Small Molecules, sie wirken als CGRP-Rezeptor-Antagonisten, sodass CGRP nicht mehr über seinen Rezeptor wirken kann. Das bereits zugelassene, aber in Deutschland noch nicht erhältliche Rimegepant kann zur Therapie der akuten Migräneattacke bei Patientinnen und Patienten eingesetzt werden, die Kontraindikationen für den Einsatz der Triptane haben.
Lasmiditan und Rimegepant dürfen bei einem akuten Migräneanfall eingesetzt werden, wenn klassische Schmerzmittel wie Acetylsalicylsäure und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR, z. B.
Prophylaktische Therapie
Zur effektiven Prophylaxe von Migräneattacken stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, darunter Betablocker, Flunarizin, Amitriptylin, Topiramat, Onabotulinumtoxin A (bei chronischer Migräne), Gepante oder monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Insbesondere die monoklonalen Antikörper sind in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne hocheffektiv und haben ein gutes Verträglichkeitsprofil. Die oralen Gepante erweitern das Therapiespektrum seit kurzem. Beide Substanzgruppen sollten jedoch nach derzeitigem Kenntnisstand nicht bei Menschen mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen eingesetzt werden.
"Für Patientinnen und Patienten mit längerer Migräneanamnese und Begleiterkrankungen wie Depression oder Angststörung können 12, 24 oder sogar mehr Monate Prophylaxe nötig sein", so Dr. Jürgens. Die neue Position geht zurück auf das aktuelle Konsensusstatement der Fachgesellschaften von Oktober 2022. Entsprechend empfiehlt die neue Leitlinie, eine vorbeugende Therapie immer von der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den persönlichen Kontextfaktoren abhängig zu machen.
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Neben den unspezifischen Medikamenten zur Migräneprophylaxe wie Betablocker oder Amitriptylin stehen bereits drei monoklonale CGRP(R)-Antikörper zur Verfügung. Seit 2022 ist ein vierter Antikörper, Eptinezumab, verfügbar. Als erster monoklonaler Antikörper wird er intravenös gegeben und erreicht daher schnell den therapeutischen Wirkstoffspiegel.
Bei häufigen Migräneattacken reicht die Akuttherapie allein nicht aus. Um die Lebensqualität für Betroffene bei häufigen Attacken zu verbessern und der Entwicklung einer Chronifizierung durch Übergebrauch von Akutmedikamenten vorzubeugen, sollte eine Migräneprophylaxe erfolgen. Ziel ist es, die Frequenz, Stärke und/oder Dauer der Attacken zu reduzieren. Klassische, unspezifische Substanzen sind Betablocker, Amitriptylin, Topiramat, Flunarizin und Onabotulinumtoxin (bei chronischer Migräne) sowie seit 2018 die spezifischen monoklonalen Antikörper gegen CGRP bzw. seinen Rezeptor (Erenumab, Fremanezumab und Galcanezumab). Diese kommen bei Therapieresistenz, Kontraindikation oder Unverträglichkeit gegenüber den klassischen Prophylaxemedikamenten zum Einsatz. Hier steht nun noch ein neuer vierter monoklonaler Antikörper (Eptinezumab) zur Verfügung, der einmal alle zwölf Wochen i. v.
Nicht-medikamentöse Therapieoptionen
Zur Therapie akuter Migräneattacken und zur Migräneprophylaxe werden auch nicht-medikamentöse Therapieoptionen in der Leitlinie empfohlen, wie die Remote Electrical Neuromodulation (REN) und die externe transkutane Stimulation des N. trigeminus. Diese sind bisher jedoch keine Kassenleistung und die Kosten nicht unerheblich.
"Eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit der Anfallsprophylaxe ist Ausdauersport", betont Prof. Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Auch Kraftsport, Entspannungsübungen, Biorhythmushygiene bezüglich Schlaf und Mahlzeiten sowie Methoden der Stressbewältigung können helfen, Migräneattacken zu vermeiden. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass viele Betroffene diese Empfehlungen oft nicht umsetzen, obwohl die Kombination von nicht-medikamentösen und medikamentösen Verfahren einen besseren Therapieeffekt erzielt als eine alleinige Behandlung.
Die Leitlinienkommission betont ausdrücklich die Bedeutung nicht-medikamentöser Therapien. Neben bewährten Maßnahmen wie Ausdauersport und Entspannungstechniken sowie der Verhaltenstherapie steht jetzt die nicht-invasive Neurostimulation des Trigeminusnervs zur Verfügung. Der externe transkutane Reiz erfolgt über Klebeelektroden an der Stirn und hat sich gegen eine Scheinanwendung als wirksam erwiesen. Die Trigeminusstimulation eignet sich vor allem für Patientinnen und Patienten, die keine Medikamente nehmen wollen, allerdings tragen Krankenkassen bisher die Kosten nicht. Liegt bei chronischer Migräne eine Therapieresistenz vor, ist die Neurostimulation nicht geeignet. Hier sollte unbedingt eine neurologische Mitbetreuung erfolgen.
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Digitale Anwendungen
Ergänzt wurden die nicht-medikamentösen Verfahren um digitale Anwendungen, darunter telemedizinische Angebote zu Diagnostik und Therapie sowie Smartphone-Applikationen. Diese können als Kopfschmerztagebuch konzipiert sein, andere enthalten auch therapeutische Hinweise, etwa zur Entspannung. Laut Leitlinie ist aber die klinische Effektivität dieser digitalen Anwendungen noch nicht abschließend belegt.
Aktualisiert bzw. ergänzt wurden in den Leitlinien auch Hinweise zu unterstützenden Maßnahmen. So werden z. B. bestimmte Smartphone-Applikationen und telemedizinische Angebote zur Unterstützung von Diagnostik und Therapie grundsätzlich empfohlen. Allerdings liegen die Ergebnisse laufender randomisierter kontrollierter Studien zur klinischen Effektivität bzw.
Bedeutung eines Kopfschmerzkalenders
Ein Kopfschmerzkalender ist ein wertvolles Hilfsmittel zur Dokumentation von Kopfschmerz- und Migräneattacken. Durch regelmäßiges Führen eines Kalenders können Betroffene und Behandelnde Muster erkennen, Auslöser identifizieren und die Wirkung von Behandlungen besser nachvollziehen. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) stellt einen Kopfschmerzkalender zur Verfügung, der einfach ausgedruckt und ausgefüllt werden kann. Alternativ gibt es digitale Lösungen wie die DMKG-App, die eine komfortable und detaillierte Erfassung der Kopfschmerzen ermöglicht.
Die DMKG-App als kostenloser, werbefreier Kopfschmerzkalender war bisher nur für Teilnehmer des Projekts „Kopfschmerzregister“ freigeschaltet.
Kritik an der Versorgung von Migränepatienten
Trotz der Fortschritte in der Migränebehandlung üben die Fachgesellschaften deutliche Kritik an der Versorgung von Migränepatienten in Deutschland. Viele Patienten werden nicht ausreichend versorgt und die Behandlungsmöglichkeiten werden nicht bei allen Patienten ausgeschöpft. Es wird kritisiert, dass viele Patienten nicht wissen, dass auch nichtmedikamentöse Maßnahmen in der Migränebehandlung eingesetzt werden können.
Laut einer Befragung der DMKG werden weniger als die Hälfte (43 Prozent) der Migränepatienten beim Hausarzt oder Internisten zu vorbeugenden Maßnahmen beraten. Auch beim Neurologen erhielten nur 57 Prozent entsprechende Informationen.
„Das entscheidende Problem im klinischen Alltag ist, dass sehr viele Migränebetroffene nicht ausreichend behandelt sind bzw. dass die Möglichkeiten der medikamentösen Prophylaxe nicht ausgeschöpft werden“, erklärt Priv.-Doz. Dr. Charly Gaul (Frankfurt), Generalsekretär und Pressesprecher der DMKG. Prof. Diener ergänzt: „Gerade bei Therapieresistenz sollte eine neurologische Mit-betreuung der Betroffenen erfolgen.“
Der DMKG-Kopfschmerzfragebogen
Die Erhebung eines gemeinsamen, standardisierten Basisdatensatzes hätte den Vorteil, die Dokumentation zu vereinheitlichen. Dies würde sowohl eine zentrumsübergreifende Qualitätskontrolle ermöglichen als auch eine Vereinfachung der Versorgungsforschung. Daher hat die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) den DMKG-Kopfschmerzfragebogen entwickelt, der die wichtigsten Punkte der Kopfschmerzanamnese sowie validierte Skalen zur Erfassung von kopfschmerzbezogener Beeinträchtigung (Migraine Disability Assessment [MIDAS]; [4]), die Angst‑, Depressions- und Stressskala (DASS; [5]), die Bewertung des aktuellen Gesundheitszustands und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und den DMKG-Kopfschmerzkalender enthält. Darüber hinaus unterstützt der Fragebogen die diagnostische Zuordnung primärer Kopfschmerzen nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzklassifikation (International Classification of Headache Disorders [ICHD-3]; [6]).
Der DMKG-Kopfschmerzfragebogen dient als Grundlage für die Kopfschmerzanamnese. Bei der Erstvorstellung dient er auch der Erhebung eines Ausgangszustands für die spätere Verlaufsbeurteilung (mithilfe des Verlaufsbogens). Er stellt außerdem die Basis für eine interne und zentrenübergreifende Qualitätssicherung dar. Er ist kompatibel mit den Fragen bei Erstvorstellung und Wiedervorstellung im DMKG-Kopfschmerzregister. Das Präsidium der DMKG hat am 27.09.2024 den DMKG-Kopfschmerzfragebogen für die Eingangserhebung und den DMKG-Verlaufsbogen für die Verlaufsbeurteilung von Kopfschmerzpatient:innen sowie das Clusterkopfschmerzzusatzmodul im Rahmen der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie (kbv.de/media/sp/Schmerztherapie.pdf) konsentiert.
Auch wenn eine digitale Erhebung Vorteile hat, ist diese nicht überall möglich oder gewünscht. Daher bietet die DMKG mehrere Möglichkeiten an, den DMKG-Kopfschmerzfragebogen zu nutzen und damit die Dokumentationsanforderungen der Qualitätsvereinbarung Schmerztherapie zu erfüllen (Abb. 2 und Tab. 3).
Selbstmedikation bei Kopfschmerzen und Migräne
Die Selbstmedikation von Kopfschmerzen durch die betroffenen Patient:innen ist weit verbreitet. Dadurch kommt hier der Beratung in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu. Etwa 90 Prozent der Menschen mit Kopfschmerzen leiden entweder unter einem Kopfschmerz vom Spannungstyp, verkürzend meist Spannungskopfschmerz genannt, an Migräne oder einem Kombinationskopfschmerz aus diesen beiden Formen. Diese Kopfschmerzen werden auch primäre Kopfschmerzen genannt, d. h. Beim Kopfschmerz vom Spannungstyp wird die episodische von der chronischen Form unterschieden. Vom chronischen Spannungskopfschmerz spricht man, wenn wenigstens an 15 Tagen/Monat Kopfschmerzen auftreten. Dieser Kopfschmerz ist üblicherweise drückend bis ziehend, in der Intensität leicht bis mäßig, beidseitig und verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität. Bei der Migräne handelt es sich um Kopfschmerzattacken mit einer Dauer von 4 - 72 Stunden. Der Schmerz ist bei etwa 70 % der Betroffenen einseitig, sein Charakter eher klopfend, pochend, pulsierend und seine Intensität mäßig bis stark, so dass übliche Alltagsaktivitäten erschwert oder unmöglich gemacht werden. Beim Treppensteigen oder bei üblicher körperlicher Aktivität wird der Schmerz meist verstärkt. Während des Kopfschmerzes treten Begleiterscheinungen wie Übelkeit und/oder Erbrechen sowie Geräusch-, Licht- und Geruchsempfindlichkeit auf. Bei der Migräne mit Aura, an der etwa 15 % der Migränebetroffenen leiden, treten vor der Kopfschmerzattacke zusätzlich neurologische Symptome auf, die sich allmählich über 5 - 20 Minuten hin entwickeln und weniger als 60 Minuten anhalten. Kopfschmerz, Übelkeit und/oder Lichtempfindlichkeit schließen sich üblicherweise direkt an die neurologische Aurasymptomatik an oder folgen ihr nach einem freien Intervall von weniger als einer Stunde. Die Kopfschmerzphase kann in Einzelfällen auch vollständig fehlen.
Medikamenteninduzierte Kopfschmerzen stellen in der Migräne- und Kopfschmerztherapie ein ernstes Problem dar. Es handelt sich dabei um einen diffusen, dumpf-drückenden oder auch pulsierenden Dauerkopfschmerz, der sich durch die tägliche oder fast tägliche Einnahme von Migränemitteln oder Analgetika entwickeln kann. Besteht der Verdacht auf einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz, sollte den betroffenen Personen dringend ein Arztbesuch angeraten werden, um gegebenenfalls einen ambulanten oder stationären Entzug einzuleiten. Eine Umstellung auf andere Medikamente ist bei Vorliegen eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes erfahrungsgemäß erfolglos.
Nach derzeitigem Stand des Wissens ist davon auszugehen, dass Patient:innen mit primären Kopfschmerzen, die über einen längeren Zeitraum überhöhte Dosierungen von Kopfschmerz- und Migränemedikamenten einnehmen, ein höheres Risiko für die Entwicklung von Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch besitzen - unabhängig davon, ob es sich um Mono- oder Kombinationspräparate, um Analgetika, ergotaminhaltige Präparate oder Triptane handelt. Wichtiger als die Zusammensetzung der Präparate sind die Häufigkeit ihrer Einnahme und ihre Dosierung, also ihr bestimmungsgemäßer Gebrauch.
Allen häufiger von Kopfschmerzen betroffenen Patient:innen sollte zu regelmäßigem Ausdauersport (z. B. Jogging, Radfahren) sowie dem Erlernen der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson geraten werden.
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