Ein Schlaganfall kann im Gehirn vielfältige Schäden verursachen. Eine mögliche Folge ist die Entwicklung einer Epilepsie. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Epilepsie nach einem Schlaganfall, von den Ursachen und Risikofaktoren über Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten bis hin zu den langfristigen Perspektiven für Betroffene.
Einleitung
Epilepsie, oft als "Fallsucht" oder "Krampfleiden" bezeichnet, manifestiert sich typischerweise durch krampfartige Muskelzuckungen und vorübergehenden Kontrollverlust über den Körper. Es gibt jedoch auch Anfallsformen, die weniger offensichtlich sind, wie die "Absence", bei der Betroffene ruhig wirken, aber nicht ansprechbar sind. Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine übermäßige Aktivität von Nervenzellen im Gehirn, die das Zusammenspiel der Nervenzellen stört. Dies kann in jedem Lebensalter auftreten und verschiedene Ursachen haben, darunter genetische Veranlagung oder eben ein Schlaganfall.
Die Häufigkeit, Stärke und Art der Anfälle können sehr unterschiedlich sein. In manchen Fällen ist ein Anfall ein einmaliges Ereignis, während andere Betroffene aufgrund häufiger Anfälle kaum noch einem geregelten Alltag nachgehen können. Experten schätzen, dass etwa fünf Prozent der Menschen mindestens einmal in ihrem Leben einen epileptischen Anfall erleiden. Von Epilepsie spricht man jedoch erst, wenn sich die Anfälle wiederholen oder Untersuchungsergebnisse auf ein erhöhtes Risiko schließen lassen. In einigen Fällen können die Anfälle „von alleine“ verschwinden. Andernfalls stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Epidemiologie und Ursachen
Epilepsien im Kindes- und Jugendalter haben oft einen idiopathischen oder genetischen Hintergrund, während im höheren Alter sekundäre Anfälle häufiger auftreten, beispielsweise als Folge von Schlaganfällen. Rund 0,8 % der österreichischen Bevölkerung sind von Epilepsie betroffen. Die Inzidenz verläuft mit zwei Gipfeln: in der frühen Kindheit und im höheren Alter (ab etwa dem 75. Lebensjahr). Fast 70 % der Epilepsiefälle werden als idiopathisch/kryptogenetisch eingestuft, aber in etwa 11 % der Fälle liegt eine zerebrovaskuläre Epilepsie zugrunde.
Der Schlaganfall nimmt ab dem 60. Lebensjahr exponentiell zu und ist die häufigste Ursache bleibender Behinderung. Die meisten Schlaganfälle sind Ischämien, gefolgt von intrazerebralen Blutungen. In den letzten Jahren ist das Interesse an Epilepsien nach Schlaganfall gestiegen, da diese ein Modell dafür darstellen könnten, welcher pathophysiologische Prozess die Bereitschaft des Gehirns zu wiederholten epileptischen Anfällen determiniert (Epileptogenese).
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Akut symptomatische Anfälle (ASA) vs. Unprovozierte Anfälle
Es ist wichtig, unprovozierte epileptische Anfälle, die den Beginn einer Epilepsie darstellen, von akut symptomatischen Anfällen (ASA) im Rahmen des akuten Schlaganfalls zu unterscheiden. ASA sind epileptische Anfälle, die in enger zeitlicher Beziehung zu systemischen Veränderungen oder einer direkten ZNS-Schädigung auftreten. Nach einem Schlaganfall werden diese als "Frühanfälle" innerhalb von 7 Tagen definiert, wobei sich etwa 50 % innerhalb der ersten 24 Stunden manifestieren. Ein unprovozierter Anfall ist definiert als epileptischer Anfall ohne engen zeitlichen Bezug zu einer systemischen Veränderung oder einer akuten ZNS-Schädigung. Nach einem Schlaganfall wird dies als "Spätanfall" definiert, der > 7 Tage nach dem Ereignis auftritt.
Risikofaktoren
Die Inzidenz von ASA nach jeglichem Schlaganfall beträgt 3-6 %, wobei die Inzidenz für arterielle Blutungen (IZB und SAB) mit 10-16 % höher liegt und bei zerebralen venösen Infarkten mit kortikaler Beteiligung bis zu 40 % ausmachen kann. Risikofaktoren für einen ASA sind eine kortikale Lokalisation, eine Blutung (oder hämorrhagische Transformation eines ischämischen Infarktes), die Größe und die Schwere des Schlaganfalls sowie eine Lokalisation im vorderen Stromkreislauf (Versorgungsgebiet der A. carotis interna).
Bekannte Risikofaktoren für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall sind kortikale Lokalisation, die Größe der Läsion (z. B. > 10 ml Volumen bei intrazerebralen Blutungen) und akut symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tagen.
Epilepsie nach Schlaganfall im Kindes- und Jugendalter
Die Inzidenz von ASA nach Schlaganfall ist bei Kindern wesentlich höher als im Erwachsenenalter und beträgt 20-30 %. Wenn man neonatale ASA (innerhalb der ersten 28 Lebenstage) hinzurechnet, liegen die Zahlen noch höher. Je jünger die Patienten zum Zeitpunkt des Insultes sind und je häufiger und länger die ASA dauern, desto größer scheint das Epilepsierisiko zu sein. Eine Studie bei Kindern im Alter zwischen 29 Tagen und 19 Jahren (neonatale Anfälle waren ausgenommen) ergab ein kumulatives Risiko für einen ersten unprovozierten Anfall (definiert als > 30 Tage nach dem Schlaganfall) von 16 % innerhalb von 5 Jahren und 33 % innerhalb von 10 Jahren.
Bedeutung der Behandlung
Eine aktive Epilepsie kann sich negativ auf die geistige Entwicklung des betroffenen Kindes auswirken. Untersuchungen zeigen, dass sich Kinder und Jugendliche nach einem Schlaganfall rund um die Geburt kognitiv normal entwickeln können, wenn sie keine Epilepsie haben. Die gesunde Gehirnhälfte kann die Schäden der Gegenseite kompensieren (Neuroplastizität). Durch eine aktive Epilepsie ist diese Kompensationsfähigkeit jedoch deutlich verringert, da die gesunde Hirnhälfte durch die Überleitung von störender epileptischer Aktivität beeinträchtigt wird. Ziel einer passenden Behandlung ist es, diese negativen Einflüsse auf das sich entwickelnde kindliche Gehirn zu vermindern oder zu stoppen.
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Diagnose
Die Diagnose einer Epilepsie nach Schlaganfall basiert auf der Anamnese, der neurologischen Untersuchung und bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie (MRT). Das Elektroenzephalogramm (EEG) kann ebenfalls hilfreich sein, um epileptiforme Aktivität im Gehirn nachzuweisen.
Therapie
Die Behandlung der Epilepsie nach Schlaganfall zielt darauf ab, die Anfälle zu kontrollieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie ist die häufigste Behandlungsmethode bei Epilepsie. Es gibt verschiedene Antiepileptika, die zur Verfügung stehen. Die Wahl des Medikaments hängt von der Art der Anfälle, dem Alter des Patienten, möglichen Begleiterkrankungen und anderen Faktoren ab.
Epilepsiechirurgie
Bei etwa einem Drittel der Patienten gelingt keine langfristige Stabilisierung der Epilepsie durch Medikamente (therapierefraktäre Epilepsie). In solchen Fällen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden. Das Konzept der Epilepsiechirurgie zielt darauf ab, den anfallsauslösenden Herd im Gehirn zu entfernen und so die Epilepsie dauerhaft unter Kontrolle zu bringen. Nach einem kindlichen Schlaganfall sind anfallsauslösende Herde meist ausgedehnte Narben in der betroffenen Hirnhälfte. In der empfohlenen Operation (Hemisphärenabtrennung/Hemisphärotomie) werden alle Nervenverbindungen der geschädigten Hirnhälfte durchtrennt und die geschädigte Hirnhälfte sozusagen isoliert, um die Epilepsie dauerhaft zu kontrollieren und die gesunde Gehirnhälfte zu schützen. Langjährige Erfahrungen zeigen, dass Kinder nach dem Eingriff eine hohe Chance auf ein anfallsfreies Leben ohne Medikamente haben. Zwischen 80 und 90 Prozent der operierten Kinder werden anhaltend anfallsfrei, und durch die operative Unterbrechung der störenden Impulse aus der geschädigten Gehirnhälfte verbessert sich ihre kognitive Leistungsfähigkeit.
Weitere Therapiemöglichkeiten
Neben Medikamenten und Operationen gibt es weitere Therapiemöglichkeiten, wie die Neurostimulation (Nerven-Stimulation mit niedrigen Stromstärken).
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Spezielle Aspekte der Behandlung
Akut symptomatische Anfälle (ASA)
Es gibt keine ausreichende Evidenz dafür, dass die Gabe eines Anfallsmedikaments vor einem etwaigen ASA diesen verhindert. Das generelle Risiko für einen ASA ist mit 3-6 % niedrig. Sollte eine Medikation begonnen worden sein, so ist darauf zu achten, diese nach der Akutphase zu beenden. Eine Anfallsmedikationsgabe nach ASA mit dem Ziel, einen weiteren Anfall zu verhindern, wird nicht empfohlen, da das Rezidivrisiko für einen neuerlichen Anfall mit 10-20 % niedrig ist.
Unprovozierte Anfälle
Es gibt keine Evidenz dafür, dass eine medikamentöse Therapie einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall verhindert. Das generelle Risiko für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall innerhalb von 5 bis 10 Jahren beträgt nur 10-12 % und nimmt erst mit der Dauer des Intervalls zu. Über etwaige Vorteile einer Anfallsmedikationsgabe nach einem unprovozierten Anfall nach Schlaganfall im Vergleich zu keiner Gabe existieren keine randomisierten Studien.
Wahl des Antiepileptikums
Für die Wahl der Anfallsmedikation in der Folge eines unprovozierten Anfalls nach Schlaganfall gibt es keine klaren Empfehlungen. Die Epilepsie nach Schlaganfall ist prinzipiell gut zu behandeln.
Prognose
Die Prognose der Epilepsie nach Schlaganfall hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Art und Schwere des Schlaganfalls, dem Alter des Patienten, der Art der Anfälle und dem Ansprechen auf die Behandlung. Unprovozierte Anfälle mehr als 7 Tage nach Schlaganfall haben ein hohes Rezidivrisiko (70 %) und erfüllen die Kriterien für eine Epilepsie.
Auswirkungen auf die Lebensqualität
Epilepsie nach Schlaganfall kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Die Anfälle können zu Verletzungen, Angst und sozialer Isolation führen. Es ist wichtig, dass Betroffene und ihre Angehörigen umfassend über die Erkrankung informiert sind und Zugang zu einer angemessenen medizinischen und psychosozialen Betreuung haben.
Forschung
Die Forschung zur Epilepsie nach Schlaganfall konzentriert sich auf die Entwicklung neuer und wirksamerer Behandlungsmethoden, die Identifizierung von Risikofaktoren und das Verständnis der pathophysiologischen Mechanismen, die zur Entstehung von Epilepsie nach Schlaganfall führen.