Epilepsie im Mutterleib: Ursachen und Behandlung

Epilepsie während der Schwangerschaft stellt eine besondere Herausforderung dar, sowohl für die werdende Mutter als auch für das ungeborene Kind. Die Behandlung von Epilepsie in dieser Zeit erfordert ein sorgfältiges Abwägen der Risiken und Vorteile von Antiepileptika (Antikonvulsiva), um die Gesundheit der Mutter zu gewährleisten und gleichzeitig das Risiko für das Kind zu minimieren.

Einleitung

Die Epilepsie-Therapie in der Schwangerschaft stellt Ärzte und werdende Mütter häufig vor ein Dilemma: Ein Verzicht auf Antiepileptika kann die Gesundheit und das Leben der Mutter gefährden, die Einnahme einiger Antiepileptika kann aber das Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen beim Kind erhöhen. Um dieses Risiko möglichst zu minimieren, ist ein präzises Wissen über die Sicherheit dieser Medikamente für das Kind im Mutterleib unbedingt erforderlich. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Epilepsie im Zusammenhang mit der Schwangerschaft, die potenziellen Risiken für Mutter und Kind sowie die aktuellen Behandlungsstrategien.

Epilepsie und Schwangerschaft: Eine Übersicht

Fünf von 1000 schwangeren Frauen nehmen Medikamente gegen Krampfanfälle ein. Die Anwendung von Antiepileptika (Antikonvulsiva) steigt an. Eine Beendigung oder Unterbrechung der Einnahme der Antiepileptika vor oder während der Schwangerschaft ist mit Auftreten unkontrollierter Krampfanfälle und einer erhöhten maternalen Mortalität verbunden. Schwanger zu werden und Kinder zu bekommen, ist eine persönliche Entscheidung einer jeden Frau, zusammen mit ihrem Partner. Ärztlicherseits wird grundsätzlich hierzu geraten. Es gibt allerdings eine Reihe von Risiken, die bekannt sein sollten.

Ursachen von Anfällen bei Neugeborenen

Anfälle sind der häufigste neurologische Notfall in der Neugeborenenperiode. Die Inzidenz liegt in Ländern mit hohem durchschnittlichem Einkommen bei 1 bis 3 pro 1000 Lebendgeburten und ist in Ländern mit mittlerem bis niedrigem Einkommen deutlich höher. Die Inzidenz bei Frühgeborenen reicht von 1-10 %. Variationen der Inzidenz können v. a. durch Unterschiede in den diagnostischen Methoden erklärt werden (klinisch, Elektroenzephalogramm [EEG], amplitudenintegriertes EEG [aEEG]). Insbesondere für Studien, die ausschließlich auf einer klinischen Einschätzung beruhen, besteht das Risiko einer Fehleinschätzung von Anfallsereignissen sowohl im Sinne falsch positiver als auch falsch negativer Diagnosen. Darüber hinaus ist bei Frühgeborenen das häufig im Rahmen von Studien eingesetzte aEEG unzuverlässig. Im Gegensatz zu Anfällen im Kindes- und Erwachsenenalter handelt es sich bei Neugeborenen in den allermeisten Fällen um akut symptomatische Anfälle bei Hirninsult. Obwohl viele Ursachen zu Anfällen bei Neugeborenen führen können, sind nur wenige Ätiologien für den Großteil der Fälle verantwortlich. Bei Reifgeborenen ist die hypoxisch-ischämische Enzephalopathie, die typischerweise 6-24 h nach dem hypoxischen Insult auftritt, am häufigsten. Bei Frühgeborenen stellen Blutungen und Infektionen die häufigsten Ursachen dar. Infektionen, fokaler Hirninfarkt, angeborene Stoffwechselstörungen und angeborene kortikale Fehlbildungen können auch nach unkomplizierter Schwangerschaft und Geburt Anfälle auslösen. In weniger als 15 % der Fälle stellen Neugeborenenanfälle den Beginn einer frühkindlichen und dann meist genetisch verursachten Epilepsie dar.

Risiken für Mutter und Kind

Kinder epilepsiekranker Eltern haben ein etwas höheres Risiko selber an Epilepsie zu erkranken. Dies gilt insbesondere dann, wenn beide Eltern epilepsiekrank sind. Antiepileptische Medikamente können das sich entwickelnde Kind im Mutterleib schädigen. Diese Gefahr ist besonders hoch bei bestimmten Medikamenten oder wenn mehrere Medikamente gleichzeitig eingenommen werden. Dennoch kann häufig auf antiepileptische Medikamente während der Schwangerschaft nicht verzichtet werden. Die Versorgung eines Säuglings oder Kleinkindes kann bei Epilepsie Patientinnen mit häufigen oder schweren Anfällen schwierig werden oder nicht möglich sein. Hier gilt es im Vorfeld zu klären, ob eine Hilfe zur Versorgung des Säuglings oder Kleinkindes durch den Partner oder Verwandte/Freunde dauerhaft möglich ist.

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Ein epileptischer Anfall stellt für die Schwangere und das Baby ein hohes Risiko für Sauerstoffmangel, vorzeitige Wehen, eine mögliche Fehlgeburt, vaginale Blutungen, eine Frühgeburt und einen (Notfall-)Kaiserschnitt dar.

Antiepileptika und neurologische Entwicklungsstörungen

Vorangegangene Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Valproat während der Schwangerschaft das Risiko des Kindes für eine Autismus-Spektrum-Störung (autism spectrum disorder [ASD]) und intellektuelle Beeinträchtigungen (intellectual disability [ID]) um das Drei- bis Fünffache erhöht. Bei den meisten anderen Antiepiletika sind die Risiken von neurologischen Entwicklungsstörungen für Kinder, die diesen Substanzen im Mutterleib ausgesetzt sind, nicht klar - und das, obwohl diese Medikamente häufig zum Einsatz kommen. Völlig unbekannt sind die Risiken für die Kinder bei den üblichen Kombinationstherapien, die jedoch nötig sind, um Krampfanfälle bei Patientinnen zu kontrollieren, die nicht auf Monotherapien ansprechen.

Studienergebnisse zu Risiken von Antiepileptika

Wissenschaftler um die Neuroepidemiologin Prof. Dr. Marte-Helene Bjørk von der Universität Bergen in Norwegen haben mithilfe dieser Datensätze untersucht, ob und welche Mono- und Kombinationstherapien mit Antiepileptika das Risiko neurologischer Entwicklungsstörungen bei Kindern mit pränataler Exposition erhöhen. Im Fokus standen Autismus-Spektrum-Störungen (ASDs) und intellektuelle Beeinträchtigungen (IDs). Hauptendpunkt war die geschätzte kumulative Inzidenz von neurologischen Entwicklungsstörungen bei den Kindern im Alter von acht Jahren. Die Studie wurde in JAMA Neurology veröffentlicht.

In die Studie wurden die Daten von insgesamt 4.494.926 Kindern, davon 51,3% männlichen Geschlechts, eingeschlossen. 1,5% von 21.634 Kindern, deren Mütter an Epilepsie erkrankt waren, aber während der Schwangerschaft keine Antiepileptika eingenommen hatten (nicht-exponierte Kinder), hatten im Alter von acht Jahren die Diagnose ASD und 0,8% dieser Kinder die Diagnose ID.

Von den gleichaltrigen Kindern, deren Mütter während der Schwangerschaft Topiramat oder Valproat in Monotherapie angewendet hatten, litten 4,3% bzw. 2,7% unter ASD, und 3,1% bzw. 2,4% hatten ID. Die adjustierten Hazard Ratios (aHR) für ASD und ID nach Topiramat-Exposition betrugen 2,8 (95%-Konfidenzintervall [KI]: 1,4-5,7) und 3,5 (95%-KI 1,4-8,6), sowie nach Valproat-Exposition 2,4 (95%-KI: 1,7-3,3) und 2,5 (95%-KI: 1,7-3,7). Im Vergleich mit Kindern aus der Allgemeinpopulation zeigte sich, dass die aHRs mit höheren ASM-Dosierungen anstiegen.

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Die dualen Kombinationstherapien Levetiracetam mit Carbamazepin und Lamotrigin mit Topiramat waren mit erhöhten Risiken für neurologische Entwicklungsstörungen bei Kindern von Müttern mit Epilepsie assoziiert. Die kumulative Inzidenz im Alter von acht Jahren betrug bei:

• Levetiracetam mit Carbamazepin 5,7%; aHR 3,5; 95%-KI:1,5-8,2
• Lamotrigin mit Topiramat 7,5%; aHR 2,4; 95%-KI: 1,1-4,9

Die Kombination Levetiracetam mit Lamotrigin wies kein erhöhtes Risiko auf (kumulative Inzidenz im Alter von acht Jahren 1,6%; aHR 0,9; 95%-KI, 0,3-2,5). Für das Risiko von neurologischen Entwicklungsstörungen nach einer pränatalen Exposition gegenüber Monotherapien mit Lamotrigin, Levetiracetam, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Gabapentin, Pregabalin, Clonazepam oder Phenobarbital konnten keine konsistenten Ergebnisse erzielt werden.

Den Studienergebnissen zufolge besteht ein erhöhtes Risiko von neurologischen Entwicklungsstörungen nach einer pränatalen Exposition mit Topiramat und Valproat in Monotherapie, das mit höheren Dosierungen ansteigt. Bei fast allen getesteten Kombinationstherapien konnte ebenfalls ein erhöhtes Risiko festgestellt werden.

Fehlbildungen durch Antiepileptika

Prinzipiell sollte zwischen großen und kleinen Fehlbildungen unterschieden werden. Zu den großen Fehlbildungen zählen die Spaltbildung im Rückenmark oder in der Wirbelsäule (offenes Neuralrohr), die Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Herzfehlbildungen oder größere Fehlbildungen am Skelett. Zu den kleineren Fehlbildungen zählen kosmetische Auffälligkeiten, wie ein tiefer Ohransatz oder ein breiter Nasenrücken oder ein abstehender kleiner Finger sowie leicht korrigierbare Fehlbildungen wie z. B. eine Harnröhrenöffnung an der falschen Stelle oder ein überzähliger Finger. In Statistiken zu Fehlbildungen werden häufig nur die großen Fehlbildungen einbezogen.

Als vereinfachte Regel kann angenommen werden, dass das Fehlbildungsrisiko bei Einnahme eines antikonvulsiven Medikamentes zwischen 4 und 7 % liegt. Bei Schwangerschaften unter Monotherapie bei 5-6 % und bei Polytherapie mit mehreren Medikamenten bei 7-8 %. Hierin sind die kleinen Fehlbildungen nicht mitgezählt. Zu beachten ist dass das natürliche Fehlbildungsrisiko, also dasjenige von gesunden Frauen, schon bei 2-3% liegt. Bei manchen Medikamenten liegt ein sehr hohes Fehlbildungsrisiko vor. Hier sollte eine Beratung durch einen Epilepsie Experten erfolgen. Manche Medikamente dürfen in der Schwangerschaft nicht angewendet werden.

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Planung und Betreuung während der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft einer Epilepsiepatientin sollte möglichst gut geplant und früh erkannt werden. Am Anfang steht ein ausführliches ärztliches Beratungsgespräch über Risiken der Schwangerschaft und Besonderheiten durch eine(n) Neurologen(in) und Gynäkologen(in). Ist die Epilepsie familiär bedingt oder liegt ein Fehlbildungssyndrom vor, so sollte eine genetische Beratung über das Vererbungsrisiko stattfinden.

Anpassung der Medikation

Die antiepileptische Medikation sollte bei konkretem Kinderwunsch schon vor Beginn der Schwangerschaft optimal eingestellt sein. Hierzu gehört:

• Der Versuch die Medikation gänzlich abzusetzen, wenn über längere Zeit Anfallsfreiheit bestanden hat (zumindest 1-2 Jahre).
• Die Umstellung auf eine Monotherapie, d. h. Behandlung mit nur einem Medikament.
• Die Umstellung auf ein möglichst günstiges Medikament, d. h. ein solches mit einer möglichst niedrigen Fehlbildungsrate. Eine rasche vorübergehende Umstellung auf diese Medikamente in den ersten 14 Wochen der Schwangerschaft und eine Rückumstellung auf das zuvor angewendete Medikament ist möglich.
• Die Dosis des Medikamentes sollte soweit wie möglich verringert werden. Sie sollte aber dennoch einen ausreichenden Schutz vor Anfällen für die werdende Mutter gewährleisten.
• Die Verteilung auf dreimalige tägliche Gabe bzw. die Verwendung von „Retardpräparaten“, also solchen, die zu gleichmäßigeren Blutspiegeln des Medikamentes führen, sollte bevorzugt werden. Es ist allerdings nicht sicher wissenschaftlich bewiesen ob dies zu einem Vorteil, beispielsweise im Hinblick auf die Missbildungsrate führt.
• Die vorbeugende Einnahme von Folsäure 2,5-5mg/Tag wird empfohlen, da manche Fehlbildungen auf einen Mangel an Folsäure zurückgeführt werden, der durch gewisse antikonvulsive Medikamente hervorgerufen werden kann. Folsäure ist für die Entwicklung der Organe des Kindes von großer Bedeutung. Auch konnten im Tierexperiment durch Folsäuremangel eine Spaltbildung des Gesichtsschädels und Neuralrohrdefekte herbeigeführt werden.
• Bei langjähriger Vorbehandlung mit gewissen Medikamenten sollte Vitamin D eingenommen werden, da der Vitamin D-Spiegel abgesunken sein kann. Vitamin-D ist aber für die Entwicklung des Embryos und Fötus wichtig.

Überwachung während der Schwangerschaft

Schwangerschaften bei Epilepsie-Patientinnen gelten als Risikoschwangerschaften. Diese Einschätzung beruht überwiegend auf der oben erwähnten Gefährdung des Kindes im Mutterleib durch die Medikamente. Darüber hinaus verlaufen Schwangerschaften bei Epilepsiepatientinnen weitgehend normal. Demgegenüber ist die Rate von Abtreibungen aus medizinischer Indikation bei Epilepsie-kranken Frauen erhöht. Bei etwa der Hälfte der Frauen ändert sich die Anfallshäufigkeit während der Schwangerschaft nicht, bei je einem Viertel nimmt sie etwas zu oder ab. Eine Anfallszunahme kann mitunter daran liegen, dass die Schwangere weniger oder gar keine Medikamente einnimmt. Auch nimmt ihr Körpergewicht zu, so dass sich die Medikation auf ein größeres Volumen verteilt und der Blutspiegel dadurch abnimmt. Bei einigen Medikamenten ist es bekannt, dass der während der Schwangerschaft auf natürliche Weise um etwa das 1000-fache erhöhte Östrogen-Spiegel den Blutspiegel des Medikamentes absenkt. Zusätzlich eingenommene Medikamente, wie Abführmittel oder Mittel, die die Harnausscheidung erhöhen (Diuretika), können den Serumspiegel von Antiepileptika beeinflussen.

An Vorsorgeuntersuchungen ist vor allem eine ausführliche Ultraschalldiagnostik zum Auschluss von Fehlbildungen (evtl. mehrfach) in der 8.-16. Schwangerschaftswoche notwendig und dringlich zu empfehlen. Eine genetische Untersuchung des Fötus oder Embryos, ggf. mittels einer Fruchtwasser-Analyse, beispielsweise um genetische Schäden erkennen zu können, ist möglich. Die Entscheidung hierüber ist jedoch individuell zu treffen. Die Gefahr, dass es hierdurch zu einer Frühgeburt kommt liegt weiterhin bei etwa ein Prozent. Auch ist es möglich eine genetische Untersuchung der Zellen des Embryos aus dem mütterlichen Blut durchzuführen.

Die Geburt

Der Geburtsverlauf unterscheidet sich bei Epilepsiepatientinnen und Frauen ohne Epilepsie nicht. Wichtig ist es, auch während der Geburtsphase das Einnehmen der Medikamente nicht zu vergessen. Zunächst sollte eine Geburt auf natürlichem Wege angestrebt werden. Nur bei kompliziertem Schwangerschaftsverlauf, nachgewiesener Fehlbildung des Kindes, hoher Anfallshäufigkeit oder hochdosierter medikamentöser Einstellung kann ein Kaiserschnitt ratsam sein. Von Hausgeburten ist abzuraten, da ärztliche Hilfe hier nicht so rasch verfügbar ist. Auch werden bei Epilepsiepatientinnen Wehen und damit die eigentliche Geburt medikamentös häufiger als bei gesunden Frauen medikamentös herbeigeführt. Dahinter steht sehr wahrscheinlich die Angst der betreuenden Gynäkologen, dass es womöglich unter der Geburt zu einer Komplikation im Sinne eines Anfalles kommen könne, so dass diese kontrolliert eingeleitet wird.

Stillen

Grundsätzlich wird zum Stillen geraten. Aber auch hier gibt es einige Dinge, die bekannt sein sollten. Alle Medikamente gegen Epilepsie finden sich auch in der Muttermilch wieder. Bei den meisten Medikamenten ist die Konzentration in der Muttermilch jedoch gering und führt nicht zu Nebenwirkungen beim Kind.

Was ist nach der Entbindung zu beachten?

Wie alle Frauen erleben auch Epilepsie-Patientinnen nach der Entbindung hormonelle Umstellungen. Diese können zu Stimmungsschwankungen, Wochenbettdepressionen oder gar Wochenbettpsychosen (Wahn und Halluzinationen) führen. Diese Symptome stehen nicht mit der Epilepsie in Verbindung.

Wenn die antiepileptische Medikation vor oder während der Schwangerschaft erniedrigt wurde sollte sie wieder auf die ursprüngliche Dosis, die vor der Schwangerschaft eingenommen wurde zurückgesetzt werden. Falls Sie während der Schwangerschaft erhöht wurde sollte sie ebenfalls wieder innerhalb weniger Tage nach der Entbindung auf das Ausgangsniveau zurückgeführt werden.

Wichtig ist, dass es bedingt durch ein nächtlich unruhiges Kind zu Schlafstörungen kommen kann. Der hierdurch entstehende Schlafmangel kann wiederum epileptische Anfälle provozieren. Hier sollte es, falls möglich, zu einer partnerschaftlichen Aufteilung der nächtlichen Betreuung des Säuglings durch beide Eltern kommen.

Insbesondere bei hoher Anfallshäufigkeit sollten Vorkehrungen getroffen werden, die bei einem plötzlichen Anfall der Mutter eine Versorgung des Kindes garantieren bzw. helfen Unfälle zu vermeiden. Hierzu zählen:

• Mitbetreuung durch eine nahestehende weitere Person
• Gefahrloses Wickeln des Säuglings z.B. auf einem flachen abgepolsterten Bett
• Baden des Kindes in einer Babybadewanne mit nur sehr wenig Wasser und nicht in Bauchlage.
• Information von nahestehenden Personen über die aktuelle Anfallssituation

Neugeborene Epilepsie-kranker Frauen zeigen durchschnittlich einen etwas geringeren Kopfumfang und ein etwas niedrigeres Geburtsgewicht.

Präeklampsie

Eine Präeklampsie, früher auch Schwangerschaftsvergiftung genannt, ist eine Erkrankung, die in der Schwangerschaft und im Wochenbett auftreten kann. Durch regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen kann eine Präeklampsie meist frühzeitig erkannt und behandelt werden. Das Hauptmerkmal einer Präeklampsie ist Bluthochdruck. Eine Präeklampsie kann aber auch andere Symptome aufweisen, beispielsweise Störungen der Leber, der Niere, des Nervensystems und der Blutgerinnung. Das macht die Diagnose besonders schwierig. In schweren Fällen kann es bei der Mutter zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie Hirnblutung, Nierenversagen oder zu Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge kommen. Wachstumsverzögerungen aufgrund verminderter Durchblutung der Gebärmutter und ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt können gefährlich für das Baby sein. Aber keine Sorge: Die Vorsorgeuntersuchungen sind auch auf die Erkennung von Präeklampsie ausgerichtet. Eine mögliche Erkrankung wird häufig bereits im Rahmen der routinemäßigen Vorsorgeuntersuchungen, auch schon in der Frühphase der Schwangerschaft, entdeckt, sodass entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können. Neben vielen unspezifischen Symptomen geht Präeklampsie immer mit Bluthochdruck und einer erhöhten Eiweißausscheidung einher. Daher wird Ihr Blutdruck bei den Vorsorgeuntersuchungen regelmäßig geprüft und Ihr Urin auf Eiweiße untersucht.

Medikamentöse Behandlung von Anfällen bei Neugeborenen

Phenobarbital ist weltweit das Medikament der 1. Wahl zur Behandlung von Neugeborenen und das, obwohl es nur bei 40-60 % zur Anfallsfreiheit führt. Es gibt Hinweise darauf, dass Phenobarbital eine elektroklinische Dissoziation begünstigt, da die Anzahl der klinischen Anfälle ab- und die der elektrographischen Anfälle zunimmt. Die Empfehlungen für Medikamente der 2. Wahl variieren je nach Land und Kontinent und schließen Levetiracetam, Phenytoin, Clonazepam, Midazolam und Lidocain ein. In den USA ist (Fos)Phenytoin verbreitet, wohingegen im Vereinigten Königreich Midazolam bevorzugt wird. Midazolam hat eine kürzere Halbwertszeit als Clonazepam, was mit einer geringeren Ausprägung der oropharyngealen Sekretion einhergeht. In den skandinavischen Ländern wird häufig Lidocain als Medikament der zweiten Wahl eingesetzt.

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