Neue Klassifikation der Epilepsie: Ein umfassender Überblick

Epilepsie betrifft etwa ein Prozent der Weltbevölkerung und ist durch wiederkehrende epileptische Anfälle gekennzeichnet, die sich in ihrer klinischen Symptomatik, Lokalisation und Ursache erheblich unterscheiden können. Eine präzise Beschreibung ist für die Diagnostik, Therapieentscheidung und prächirurgische Abklärung unerlässlich. Die Internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) hat sich seit Jahrzehnten zum Ziel gesetzt, ein einheitliches Klassifikationssystem zu schaffen. Im Jahr 2017 wurde eine grundlegende Version eingeführt, die sich in der Anwendung als diskussionsbedürftig erwies und nun nach umfassender Evaluation überarbeitet wurde.

Einführung

Die operationale Klassifikation der Anfallstypen der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) wurde 2017 veröffentlicht. Dieser Artikel schloss mit der Aussage, dass die Anwendung dieser Klassifikation im praktischen Einsatz über einige Jahre hinweg zu kleineren Überarbeitungen und Klarstellungen führen würde. Im Jahr 2023 ernannte das Exekutivkomitee der ILAE eine Arbeitsgruppe, die beauftragt wurde, die Anwendung der Klassifikation von 2017 in der Praxis zu bewerten und - unter Beibehaltung des grundlegenden Rahmens der Klassifikation von 2017 - Anpassungen vorzunehmen. Die Grundstruktur der Klassifikation von 2017 entwickelte sich aus der ursprünglichen Version von 1981 mit späteren Modifikationen. Die wichtigste Aufgabe einer Klassifikation bleibt das Schaffen einer gemeinsamen Sprache und standardisierter Definitionen für die klinische Praxis. Mit dem Schwerpunkt auf Flexibilität zielt die neue Klassifikation darauf ab, verschiedenen klinischen Situationen gerecht zu werden, einschließlich ressourcenarmer Regionen und hoch spezialisierter epilepsiechirurgisch tätiger Zentren. Die überarbeitete Anfallsklassifikation umfasst keine Neugeborenenanfälle, die in einem separaten Positionspapier behandelt werden. Zudem wurden anderen Arbeitsgruppen eine neue Definition für akute symptomatische Anfälle sowie die Nosologie des Status epilepticus zugewiesen.

Internationale Expertengruppe entwickelt neue Anfallsklassifikation

Die neue Klassifikation wurde in einem dreijährigen Projekt von einer internationalen Arbeitsgruppe mit 37 Experten aus allen Weltregionen erarbeitet. Die Überarbeitung basiert auf klinischen Erfahrungen mit der 2017-Version, ergänzt durch öffentliche Konsultationen sowie ein systematisches Delphi-Verfahren. Die finale Fassung wurde vom Executive Committee der ILAE verabschiedet und im Fachjournal 'Epilepsia' veröffentlicht.

Im Januar 2023 ernannte das Exekutivkomitee eine Arbeitsgruppe, bestehend aus 37 Expertinnen und Experten, mit einer ausgewogenen Vertretung von 19 Frauen und 18 Männern. Die Gruppe spiegelte bewusst die vielfältige Zusammensetzung der ILAE wider und bezog Mitglieder aus allen ILAE-Regionen ein: Nordamerika (n = 7), Lateinamerika (n = 5), Europa (n = 11), östlicher Mittelmeerraum (n = 2), Asien-Ozeanien (n = 9) und Afrika (n = 3). Innerhalb der Gruppe spezialisierten sich 23 Expertinnen und Experten auf die Epileptologie bei Erwachsenen, während 13 sich hauptsächlich auf die pädiatrische Epileptologie konzentrierten. Zusätzlich brachte ein Mitglied Fachwissen als Neurochirurgin ein.

Die Arbeitsgruppe führte 3 Workshop-Sitzungen durch: 2 davon fanden vollständig online statt - im April und Mai 2023 -, und eine Sitzung wurde als Hybridveranstaltung mit einer Kombination aus Präsenz- und Online-Elementen im September 2023 in Dublin, Irland, abgehalten. Videoaufzeichnungen und umfassende Dokumentationen des gesamten Prozesses wurden elektronisch archiviert und allen Mitgliedern während der gesamten Dauer des Prozesses zugänglich gemacht.

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Um die Stärken und Schwächen der ILAE-Anfallsklassifikation von 2017 zu bewerten, wurde eine systematische Übersicht erstellt. Dazu wurden die Datenbanken PubMed und Embase nach Artikeln durchsucht, die sich mit der Umsetzung der ILAE-Anfallsklassifikation von 2017 befassten. Die Einschlusskriterien waren (1) Forschungsartikel, die die Anwendbarkeit und Umsetzbarkeit der Anfallsklassifikation von 2017 untersuchten, und (2) Übersichts- und Meinungsartikel. Für das erste Kriterium wurden auch Kongress-Abstracts eingeschlossen, sofern sie ausreichende Details für eine Bewertung lieferten. Zwei Autoren sichteten und bewerteten die Einträge unabhängig voneinander und lösten etwaige Meinungsverschiedenheiten durch Konsensdiskussionen. Anschließend überprüfte und bearbeitete die Arbeitsgruppe die Ergebnisse weiter. Die Übersichtsarbeit umfasste insgesamt 41 Artikel. Darunter bewerteten 22 Forschungsartikel die Anwendbarkeit und Umsetzbarkeit der Klassifikation von 2017: 9 Studien unterstützten ihre Umsetzbarkeit, 11 Studien hielten sie für teilweise umsetzbar, und 2 Studien stuften sie als nicht umsetzbar ein.

Insgesamt liegen die Stärken der Anfallsklassifikation von 2017 in ihrem operationalisierten Ansatz und der grundlegenden Organisation der Anfallstypen, unterteilt in 4 Hauptklassen. Sie bietet Flexibilität für die Klassifikation auf verschiedenen Komplexitätsstufen, was sie für die klinische Praxis im realen Umfeld praktikabler macht. Die Einführung der Klasse „Unbekannt“ wurde als Verbesserung wahrgenommen, da sie die Umsetzbarkeit und Anwendbarkeit des Klassifikationssystems erhöhte. Es gab unterschiedliche Meinungen zur Einführung des Begriffs „fokal zu bilateral tonisch-klonischer Anfall“. Eine prospektive Studie zeigte jedoch, dass dieser Begriff eine genauere Klassifikation der Anfälle im Vergleich zu seinem Synonym in der älteren Version (1981) des Klassifikationssystems ermöglichte. Die Aufnahme zusätzlicher Deskriptoren wurde als Stärke angesehen, insbesondere für die Umsetzung in Datenbanken.

Es gab eine intensive Debatte über die Eignung des englischen Begriffs der „awareness“ zur Klassifikation von Anfällen anstelle des Begriffs „Bewusstsein“, der im Deutschen mit „bewusst erlebt“ oder „Gewahrsein“ und erhaltener Erinnerung nur umschrieben werden kann. Mehrere Artikel wiesen auf die Nachteile der Verwendung von „awareness“ als Surrogatmarker für „Bewusstsein“ hin. Umgekehrt wurde auch die Eignung des Konzepts „Bewusstsein“ in der Epileptologie kritisch diskutiert, da es schwierig ist, dieses während eines Anfalls zuverlässig zu beurteilen. „Bewusstseinsstörung“ ist ein häufig verwendeter medizinischer Begriff, der in der klinischen Neurologie weit verbreitet ist . Er wird operationalisiert als „Gewahrsein“ und erhaltene Erinnerung (engl. „recall“) sowie Reaktionsfähigkeit (engl. „responsiveness“) definiert. Auf Grundlage der Konzepte von George Berkeley (1685-1753), William James (1842-1910) und Arthur Schopenhauer (1788-1860) identifizierte Pierre Gloor wichtige Komponenten des Bewusstseins, darunter die „Fähigkeit, aufmerksam zu sein und wahrzunehmen, Wahrnehmungen mit dem eigenen Gedächtnis zu verknüpfen, sich an kürzlich Geschehenes zu erinnern und gemäß dem eigenen Willen auf solche Reize zu reagieren“. In den letzten Jahren wurden bedeutende Fortschritte beim Verständnis der Mechanismen und bei der Entwicklung von Instrumenten zur objektiven Messung von normalem sowie beeinträchtigtem Bewusstsein bei neurologischen Erkrankungen - einschließlich Epilepsien - erzielt. Für Allgemeinneurologen ist ein epileptischer Anfall eine Differenzialdiagnose im Rahmen von Zuständen mit vorübergehendem Verlust oder einer Störung des Bewusstseins. Für Medizinstudierende und ebenso für Laien lässt sich Bewusstsein einfach als „Fähigkeit zu reagieren und sich zu erinnern“ erklären. Die Kritik an der Verwendung von Reaktionsfähigkeit als Klassifikationskriterium bezieht sich auf ihre Abhängigkeit von intakter Motorik sowie auf die Schwierigkeit der Beurteilung in ambulanten Situationen, obwohl Studien zeigen, dass eine beeinträchtigte Reaktionsfähigkeit bei der Anamneseerhebung häufig berichtet wird. In Epilepsieüberwachungseinheiten werden regelhaft die Reaktionsfähigkeit, die Aufmerksamkeit und die Erinnerung bewertet. Einige Kliniker verwendeten den Begriff „beeinträchtigtes Bewusstsein“, um „beeinträchtigte Reaktionsfähigkeit“ zu bezeichnen, in der Annahme, dies entspreche dem ILAE-Positionspapier 2017 - obwohl diese Interpretation nicht korrekt ist. Bei Kindern unter 4 bis 5 Jahren ist die Beurteilung der Bewusstseinslage oft schwierig oder unmöglich , während die Reaktionsfähigkeit mit altersentsprechenden Methoden beurteilt werden kann.

Die klinische Relevanz der Einteilung von Anfällen in motorisch vs. nicht-motorisch und der Verwendung des zuerst beobachteten Phänomens als Klassifikationskriterium 2017 wurde infrage gestellt. In Kontexten wie klinischen Studien oder ressourcenarmen Umgebungen erscheint die dichotome Einteilung in „mit vs. ohne beobachtbare Manifestationen“ vorteilhafter. Nicht-motorische Anfälle können durchaus sichtbare Erscheinungen wie Aphasie oder Erröten zeigen. Die Nutzung des ersten semiologischen Phänomens als Klassifikator zeigte nur begrenzte klinische Relevanz. Sie beeinflusst keine entscheidenden Faktoren wie die Auswahl der anfallssuppressiven Medikation, die Prognose oder die Lokalisierung des Anfalls für eine chirurgische Therapie. Die Klassifikation von 2017 ordnete Absencen als nicht-motorische Anfälle ein, was irreführend ist. Typische Absencen zeigen oft beobachtbare motorische Phänomene wie diskrete Automatismen, Zurückwerfen des Kopfes und Augenblinzeln, während atypische Absencen atonische Phänomene einschließen können. Epileptischer negativer Myoklonus ist ein gut dokumentiertes Phänomen, das sowohl in der früheren als auch in der revidierten Version des ILAE-Semiologie-Glossars anerkannt ist. Es ist wichtig zu beachten, dass sich der epileptische negative Myoklonus von Asterixis bei toxisch-metabolischen Enzephalopathien unterscheidet. Experimentelle Studien an Tiermodellen und am Menschen zeigten einen fokalen Beginn bei generalisierten Anfällen, und dies wurde in die aktuellen ILAE-Definitionen aufgenommen. Epileptische Anfälle können nach verschiedenen Prinzipien klassifiziert werden, was potenziell zu zahlreichen Anfallstypen führen kann, von denen einige überflüssig sein und eine klinische Relevanz vermissen lassen könnten.

Vereinfachte Klassifikation epileptischer Anfälle

Die aktualisierte Klassifikation unterscheidet 21 Anfallstypen, die vier Hauptklassen zugeordnet sind:

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• Fokale Anfälle
• Generalisierte Anfälle
• Anfälle unbekannten Ursprungs (fokal oder generalisiert nicht bestimmbar)
• Nicht klassifizierbare Anfälle

Im Unterschied zur Version von 2017 mit 63 Anfallstypen wurde die Struktur deutlich vereinfacht. Neu aufgenommen sind u. a. epileptische Spasmen im Kindesalter.

Zentrale Änderungen im Vergleich zur Version 2017

Die Überarbeitung umfasst sechs zentrale Änderungen:

• Der Begriff „Onset“ entfällt in den Bezeichnungen der Hauptklassen.
• Klassifikatoren (z. B. Bewusstsein) werden strikt von Deskriptoren (z. B. klinische Begleitphänomene) unterschieden.
• Der Begriff Bewusstsein ersetzt Awareness als Klassifikator, operationalisiert durch Wachheit und Reagibilität.
• Die Dichotomie motorisch vs. nicht-motorisch wird durch sichtbare vs. nicht sichtbare Manifestationen ersetzt.
• Die chronologische Sequenz der Semiologie beschreibt den Anfall, nicht nur das erste Symptom.
• Negativer Myoklonus wird als eigener Anfallstyp anerkannt.

Taxonomische Regeln und Terminologie

Auf der Grundlage der in den vorangegangenen Abschnitten diskutierten und zusammengefassten Stärken und Schwächen formulierte die Arbeitsgruppe Vorschläge für Anpassungen. Dabei wurden Klassifikatoren, die biologische Klassen widerspiegeln (konzeptionelle Begründung) und direkt das klinische Management beeinflussen (utilitaristische Begründung), von Deskriptoren unterschieden, die wichtige Anfallsmerkmale darstellen und indirekt die Patientenversorgung unterstützen, wenn sie mit anderen klinischen Daten kombiniert werden.

Die 2017 verwendeten Begriffe „generalisiert beginnender Anfall“ und „fokal beginnender Anfall“ wurden zu „generalisierter Anfall“ und „fokaler Anfall“ geändert. Die Bewusstseinslage während eines Anfalls ist ein Klassifikator für fokale Anfälle und für Anfälle mit unbekanntem Beginn. In der Überarbeitung 2025 wurde, „Gewahrsein und Erinnerung“ (engl. „awareness“) (erhalten oder beeinträchtigt) durch „Bewusstsein“ (erhalten oder beeinträchtigt) ersetzt. Die Definition von Bewusstseinsstörungen erfolgt in der 2025 Klassifikation durch „Gewahrsein und erhaltener Erinnerung“ (engl. „awareness and recall“) UND Reaktionsfähigkeit (engl. „responsiveness“). Gewahrsein während eines Anfalls wird durch Beobachtung der Handlungen anhand der Erinnerungsfähigkeit nach einem Anfall bewertet.

Die Unterteilung in motorisch gegenüber nicht-motorisch bei fokalen Anfällen und bei Anfällen, bei denen unbekannt ist, ob sie fokal oder generalisiert sind, in der Grundversion der Klassifikation von 2017 wird in der Überarbeitung 2025 durch eine Unterscheidung zwischen Anfällen mit und solchen ohne beobachtbare Manifestationen ersetzt. In der erweiterten Version der Klassifikation 2025 wird die semiologische Beschreibung von Anfällen in chronologischer Reihenfolge mit der Abfolge der Anfallsphänomene als Deskriptoren aufgenommen. Epileptische Spasmen wurden in der Überarbeitung 2025 als semiologischer Deskriptor für fokale Anfälle und für Anfälle, bei denen unbekannt ist, ob fokal oder generalisiert, aufgenommen.

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Konsensfindung durch Delphi-Methode

Zum Erreichen eines Konsensus bezüglich der vorgeschlagenen Anpassungen und der Aktualisierung der Anfallsklassifikation wurde eine modifizierte Delphi-Methode angewendet. Damit ein Vorschlag angenommen wird, war eine Zweidrittelmehrheit der Gruppe erforderlich. Als Moderatoren fungierten 2 der Autoren, die den Prozess begleiteten. Sie sammelten und fassten die Stimmen zusammen, nahmen Kommentare auf und gaben diese für die nächste Runde zurück, wobei sie selbst nicht abstimmten. Während des gesamten Prozesses nahmen 35 Mitglieder der Arbeitsgruppe an den Abstimmungen teil. Ein Konsensus wurde nach 7 Runden erreicht. Die ersten 3 Delphi-Runden konzentrierten sich auf die Bearbeitung der Vorschläge, während die folgenden 4 Runden dem gesamten aktualisierten Klassifikationssystem gewidmet waren.

Der Exekutivausschuss ernannte eine Revisionsarbeitsgruppe, die diese Kommentare prüfte und gegebenenfalls einbezog. Insgesamt war das Feedback positiv, mit 25 unterstützenden Kommentaren, 2 Peer Reviews und 5 kritischen Kommentaren. Die Hauptkritikpunkte waren, dass die vorgeschlagenen Änderungen „zu früh und zu schnell“ eingeführt würden und „zu viele Veränderungen“ darstellten. Die Revisionsarbeitsgruppe und der Exekutivausschuss betrachteten das 8‑jährige Intervall als angemessen für Updates, basierend auf Erfahrungen mit der Implementierung der 2017er-Klassifikation, die zuvor nicht in der realen Praxis getestet worden war. Dieser Zeitrahmen entspricht den Praktiken anderer medizinischer Gesellschaften und früherer Epilepsieklassifikationen (z. B. der Klassifikation von 1985, die 1989 überarbeitet wurde). Eine Verzögerung notwendiger Updates würde wahrscheinlich die zukünftige Implementierung erschweren. Das Feedback aus der Epilepsiegemeinschaft, wie es durch die systematische Literaturübersicht belegt wird, unterstrich den Bedarf an Änderungen. Diese Updates folgten dem robusten Verfahren, das kürzlich für ILAE-Positionspapiere übernommen wurde, und beinhaltete die publizierte Datenlage und praktische Erfahrung.

Bedeutung für die klinische Praxis

Die präzise anatomische Beschreibung der Anfälle ist besonders für die prächirurgische Epilepsiediagnostik und die Auswahl des passenden Arzneimittels von fundamentaler Bedeutung. Ein wesentliches Ziel war die Verwendung etablierter, medizinisch gebräuchlicher Begriffe, die international einheitlich verstanden werden. Das Klassifikationssystem wurde in 16 Sprachen, darunter Deutsch, Englisch, Arabisch und Chinesisch, übersetzt. Es ist in das Terminologiesystem SNOMED integriert, wodurch die Nutzung in klinischen Datenbanken, Studien und KI-Anwendungen unterstützt wird.

Differenzierte Darstellung der Epilepsien nach Ätiologie

Insbesondere durch die großen Fortschritte in den Bereichen der Bildgebung und Genetik ist es heute oft möglich, die Ätiologie verschiedener Epilepsien genau zu fassen. Das hat zu einer Anpassung der Internationalen Klassifikation der Epilepsien durch die ILAE (Scheffer et al. 2017) geführt, in welcher sechs ätiologische Gruppen benannt werden, die bei der Klassifikation insbesondere fokaler Epilepsien zu berücksichtigen sind. Die genetisch generalisierten Epilepsien umfassen die vier klassischen Syndrome der idiopathisch generalisierten Epilepsien, GGE ohne Syndromzuordnung und seltene GGE-Syndrome, zudem gibt es eine syndromale Überlappung mit einigen Entwicklungsbedingten und Epileptischen Enzephalopathien (EEE oder DEE für Developmental and Epileptic Encephalopathies (Hirsch et al. Diese differenzierte Klassifikation findet im deutschsprachigen Raum bisher aber wenig Verbreitung.

Fokale Epilepsien

• Genetisch
• Strukturell
• Immunbedingt
• Infektiös
• Metabolisch

Generalisierte Epilepsien

• Genetisch generalisierte Epilepsien
  • Idiopathisch generalisierte Epilepsien
  • Seltenere GGE-Syndrome und GEE ohne Syndromzuordnung
  • Entwicklungsbedingte und Epileptische Enzephalopathien (EEE bzw. DEE)
• Generalisierte Epilepsien anderer Ätiologie, z.B.

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