Der Status epilepticus (SE) stellt eine akute neurologische Notfallsituation dar, die unverzüglich medizinisch behandelt werden muss. Eine zügige und ausreichend hoch dosierte Therapie ist von besonderer Bedeutung, um das funktionelle Ergebnis und die Sterblichkeit positiv zu beeinflussen, da die Wahrscheinlichkeit, den Status epilepticus zu durchbrechen, mit zunehmender Anfallsdauer sinkt.
Einleitung
Epileptische Anfälle können vielfältig sein, von kurzen Bewusstseinspausen (Absencen) bis hin zu tonisch-klonischen Anfällen. Ein Notfall liegt vor, wenn ein Status epilepticus auftritt. Dieser Artikel beleuchtet die Notfallmedikation bei Epilepsie, insbesondere die rektale Verabreichung von Medikamenten, und gibt Hinweise zur korrekten Dosierung und Anwendung.
Der Status Epilepticus: Definition und Bedeutung
Als Status epilepticus (SE) werden epileptische Anfälle definiert, die länger als fünf Minuten andauern oder eine Serie von Anfällen, zwischen denen keine vollständige Wiederherstellung des neurologischen Ausgangszustands erfolgt. Die Jahresinzidenz in Deutschland beträgt etwa 20/100.000 Einwohner, was jährlich mindestens 16.000 bis 20.000 Fällen entspricht. Die Krankenhausmortalität liegt durchschnittlich bei 10 % bis 20 %, wobei sie bei refraktärem Verlauf auf bis zu 40 % ansteigen kann. Der SE ist mit erheblichen Behandlungskosten und einer langen Verweildauer im Krankenhaus verbunden.
Therapie des Status Epilepticus
Für die Therapie des SE steht eine Vielzahl von antikonvulsiven Substanzen zur Verfügung, die in unterschiedlicher Reihenfolge und Darreichungsform eingesetzt werden können. Um eine konsequente und schnelle Umsetzung der Therapie zu gewährleisten, empfiehlt es sich, eine gemeinsame Handlungsstrategie vor Ort zu etablieren, beispielsweise in Form einer Standardarbeitsanweisung (SOP) oder eines "Statuskoffers". Die Behandlung des SE erfolgt in vier Stufen, wobei die Dringlichkeit von der Art des Anfalls abhängt.
Medikamentöse Therapie
Benzodiazepine sind in der Initialphase Mittel der ersten Wahl und sollten bereits prähospital durch Rettungsdienst oder Laien verabreicht werden, um Therapieverzögerungen zu vermeiden. Lorazepam, intravenös verabreicht, gilt aufgrund seiner längeren intrazerebralen Halbwertszeit als besonders geeignet. Alternativ kann Clonazepam eingesetzt werden. Bei Diazepam und Midazolam ist aufgrund der kürzeren Halbwertszeit und des Risikos eines Anfallsrezidivs parallel ein Antikonvulsivum (Stufe 2) zu verabreichen. Steht kein intravenöser Zugang zur Verfügung, sind nicht-intravenöse Benzodiazepine zu bevorzugen, z. B. Diazepam rektal oder Midazolam nasal/bukkal/intramuskulär.
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Nicht-intravenöse Gabe von Benzodiazepinen
Die nicht-intravenöse Gabe von Benzodiazepinen ist evidenzbasiert. Die RAMPART-Studie zeigte, dass intramuskulär verabreichtes Midazolam (10 mg Gesamtdosis, 5 mg bei KG 13-40 kg) gegenüber intravenösem Lorazepam (4 mg Gesamtdosis, 2 mg bei KG 13-40 kg) bezüglich der Rate der bei Aufnahme im Krankenhaus kontrollierten GTKSE überlegen war. Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer zügigen Benzodiazepingabe im SE. Für die Initialtherapie durch Laien stehen weitere Applikationsformen mit schneller Resorption zur Verfügung, wie die bukkale oder intranasale Gabe von Midazolam und die rektale Gabe von Diazepam. In Deutschland sind rektales Diazepam und bukkales Midazolam als Handelspräparat verfügbar.
Rektale Gabe von Diazepam
Diazepam als Rektiole ist eine bekannte Möglichkeit der Ersten Hilfe. Es ist wichtig, dass die Tube vollständig entleert und beim Herausziehen noch gedrückt wird, damit das Medikament nicht wieder in die Tube zurückgesaugt wird. Die rektale Verabreichung von Diazepam ist in folgenden Fällen indiziert: Status epilepticus, Tetanus, Fieberkrämpfe bei Kindern.
Dosierung von Diazepam bei rektaler Anwendung:
- Erwachsene: Initial 5-10 mg Diazepam, rektal. Wiederholung nach 10-15 Minuten bis max. 30 mg.
- Kinder <3 Jahre (10-15 kg): 5 mg Diazepam
- Kinder ≥3 Jahre (≥15 kg): 10 mg Diazepam. Diese Dosis kann alle 12 Stunden wiederholt werden, bis maximal 4 Dosen.
Anwendung von Diazepam Rektaltuben:
Präparate mit Diazepam stehen als Rektallösung (Diazepam Desitin® rectal tube 5 mg und 10 mg) in geeigneter Dosierung zur Verfügung. Zur Applikation muss die Rektaltube in den After eingeführt werden, dabei sollte das Kind möglichst in Bauch- oder Seitenlage liegen. Zunächst muss die Verschlusskappe gedreht und abgenommen werden. Anschließend wird die Spitze der Rektaltube in ganzer Länge in den After eingeführt - bei Säuglingen und Kleinkindern nur bis ungefähr zur Hälfte. Beim Einführen wird die Spitze der Tube nach unten gehalten und anschließend der gesamte Inhalt durch kräftigen Druck mit Daumen und Zeigefinger entleert. Um ein Zurücksaugen der Rektallösung zu verhindern, muss die Tube beim Herausziehen weiterhin zusammengedrückt bleiben. Die Gesäßbacken des Kindes sollten anschließend für kurze Zeit zusammengedrückt werden. Etwaige Reste in der Tube sind zu entsorgen.
Wirkungseintritt: Maximale Wirkung nach 11-23 Minuten. Optional: Wiederholung nach zwei bis vier Stunden.
Alternative Notfallmedikationen
Neben Diazepam gibt es weitere Optionen für die Notfallmedikation:
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- Chloralhydrat: Ebenfalls als Rektiole verfügbar, Anwendung wie Diazepam.
- Lorazepam (Tavor expidet): Kleine Plättchen, die sich im Mund auflösen und über die Mundschleimhaut wirken.
- Midazolam: Bukkale oder intranasale Gabe möglich.
Weitere Antikonvulsiva
Bei Fortbestehen des SE bzw. nach Beendigung des SE durch die Benzodiazepin-Gabe sollte zur Prophylaxe erneuter Anfälle eine schnelle Gabe von Antikonvulsiva erfolgen. Intravenöse Darreichungsformen stehen für Phenobarbital, Phenytoin, Valproinsäure, Levetiracetam, Lacosamid und Brivaracetam zur Verfügung. Die Auswahl des Antikonvulsivums richtet sich nach Begleiterkrankungen, Kontraindikationen und Verträglichkeit.
Therapeutische Intubationsnarkose
Substanzen der ersten Wahl für die therapeutische Intubationsnarkose im refraktären SE sind Midazolam und/oder Propofol. Ketamin ist eine neue, zunehmend eingesetzte Alternative.
Erste Hilfe durch Laien
Laien können bei einem epileptischen Anfall Erste Hilfe leisten:
- Sicherstellen, dass sich der Patient nicht verletzen kann (weiche Unterlage unter den Kopf legen, Gegenstände aus dem Weg räumen).
- Auf die Uhr schauen, um die Anfallsdauer zu dokumentieren.
- Den Patienten nicht alleine lassen.
Fieberkrämpfe bei Kindern
Fieberkrämpfe treten vor allem bei Säuglingen und Kleinkindern zwischen 6 Monaten und 5 Jahren auf. Eltern sollten Ruhe bewahren, beim Kind bleiben und es beruhigen. Das Kind sollte in die stabile Seitenlage gebracht und vor Verletzungen geschützt werden. Bei einem ersten Fieberkrampf sollte der Notarzt gerufen werden.
Dosierung von Diazepam bei Fieberkrämpfen
Kinder bis 3 Jahre (10-15 kg): 5 mg Diazepam rektal. Kinder ab 3 Jahre (ab 15 kg): 10 mg Diazepam rektal.
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Antipyretika
Antipyretika (fiebersenkende Mittel) können einen Fieberkrampf nicht verhindern, möglicherweise aber das Rezidivrisiko während des gleichen Infekts vermindern.
Wichtige Hinweise zur Anwendung von Diazepam
- Diazepam sollte nicht gleichzeitig mit Alkohol oder anderen zentral dämpfenden Substanzen eingenommen werden.
- Bei älteren Patienten ist wegen der Sturzgefahr Vorsicht geboten.
- Bei Vorliegen einer Depression kann die depressive Symptomatik verstärkt werden.
- Dosisreduktion bei älteren und geschwächten Patienten, Patienten mit eingeschränkter Leber- oder Nierenfunktion, Patienten mit chronischer Ateminsuffizienz.
- Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung bereits im therapeutischen Dosisbereich.
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