Epilepsiebehandlung mit Medikamenten bei älteren Menschen

Epilepsie, lange Zeit als eine Erkrankung des Kindes- und Jugendalters wahrgenommen, tritt epidemiologischen Studien zufolge am häufigsten bei Menschen über 75 Jahren auf. Damit gehört sie zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen im Alter und ist nach Schlaganfall und Demenz die dritthäufigste Erkrankung des Gehirns in dieser Altersgruppe. Trotzdem wird die Altersepilepsie in der Öffentlichkeit und im Gesundheitswesen oft unterschätzt.

Grundlagen der Epilepsie im Alter

Die Inzidenz von epileptischen Anfällen und Epilepsien zeigt einen U-förmigen Verlauf, wobei sie ab dem 60. Lebensjahr deutlich ansteigt. Häufige Ursachen sind zerebrovaskuläre und neurodegenerative Veränderungen. Es ist wichtig zu beachten, dass bei Patienten, die bereits in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter eine Epilepsie entwickelt haben, sich mit zunehmendem Alter die Frage stellt, ob eine fortgesetzte medikamentöse Therapie notwendig ist, insbesondere bei Anfallsfreiheit.

Ziele der Behandlung

Bei Epilepsie können konsequent eingenommene Medikamente häufig Anfälle verringern oder sogar Anfallsfreiheit ermöglichen. Wenn dies nicht gelingt, können Operationen oder Neurostimulation in Betracht gezogen werden. Ergänzende Verfahren und Patientenschulungen können die Behandlung zusätzlich unterstützen. Die Therapie mit Cannabidiol aus Cannabis ist eher selten.

Die Ziele der Behandlung sind vielfältig:

• Verringerung des Risikos durch Anfälle (z. B. Unfallrisiko, Sterberisiko, Risiko geistiger Folgeschäden)
• Ermöglichung einer möglichst hohen Lebensqualität
• Förderung eines selbstbestimmten und unabhängigen Lebens

Ob Medikamente lebenslang eingenommen oder nach langer Anfallsfreiheit abgesetzt werden können, sollte individuell entschieden werden, idealerweise im Rahmen eines „shared decision making“ zwischen Arzt und Patient.

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Medikamentöse Therapie

Anfallssuppressiva

Meistens werden anfallsunterdrückende Medikamente eingesetzt, sogenannte Anfallssuppressiva (früher auch Antiepileptika oder Antikonvulsiva genannt). Diese Medikamente wirken jedoch nicht gegen die Epilepsie selbst, sondern nur gegen die Anfälle. Etwa 50 % der Menschen mit Epilepsie werden mit dem ersten Anfallssuppressivum anfallsfrei, weitere 10-15 % mit dem zweiten. Insgesamt erreichen etwa zwei Drittel der Betroffenen durch Medikamente Anfallsfreiheit. Allerdings erleidet etwa die Hälfte der Menschen, die durch Medikamente langjährig anfallsfrei geworden sind, wieder Anfälle, wenn sie die Medikamente absetzen.

Es ist wichtig, dass die Anfallssuppressiva regelmäßig und zu festen Zeiten eingenommen werden. Die genaue Auswahl und Einstellung der Medikation kann Zeit in Anspruch nehmen und erfordert regelmäßige Untersuchungen sowie ein großes Vertrauen zwischen Patient, Angehörigen und Ärzten.

Auswahl der Medikamente

Die Auswahl des geeigneten Medikaments ist ein komplexer Prozess, der von verschiedenen Faktoren abhängt:

• Epilepsieform: Einige Medikamente wirken nur bei bestimmten Epilepsieformen (fokalen oder generalisierten Anfällen).
• Anfallsform: Die konkrete Anfallsform spielt eine entscheidende Rolle bei der Auswahl der Anfallssuppressiva.
• Alter und Begleiterkrankungen: Alter, Gewicht, Kontraindikationen, Allergien, Geschlecht, Ausprägung des Anfallsgeschehens und viele weitere Faktoren beeinflussen die Wahl des richtigen Medikaments.
• Verträglichkeit: Antiepileptika können mehr oder weniger starke Nebenwirkungen haben und werden von Mensch zu Mensch unterschiedlich gut vertragen. Es ist wichtig, belastende und einschränkende Nebenwirkungen zu vermeiden.
• Medizinische Befunde: Neben der Ursache der Epilepsie werden auch zusätzlich bestehende Krankheiten und weitere medizinische Befunde zur Diagnose und Auswahl der richtigen Medikamente bzw. Behandlungsmöglichkeit herangezogen.
• EEG-Befunde: EEG-Untersuchungen können wichtige Hinweise auf die Anfallsform und die geeigneten Medikamente liefern.
• Bisherige Therapieerfolge: Bisherige Therapieerfolge und Erfahrungen der Patientinnen und Patienten sowie der Ärztinnen und Ärzte spielen eine wichtige Rolle bei der Auswahl des Medikaments.

Gängige Substanzen bei Epilepsie sind z.

• Carbamazepin
• Lamotrigin
• Levetiracetam
• Valproinsäure
• Gabapentin
• Topiramat
• Oxcarbazepin
• Zonisamid

Monotherapie vs. Kombinationstherapie

In der Regel wird die Behandlung mit einem einzelnen Medikament (Monotherapie) in niedriger Dosierung begonnen. Wenn diese nicht erfolgreich ist, kann die Dosis gesteigert oder ein anderes Medikament eingesetzt werden. In manchen Fällen ist eine Kombinationstherapie mit zwei oder mehr Medikamenten erforderlich, um eine ausreichende Anfallskontrolle zu erreichen. Die Entscheidung zwischen Mono- und Kombinationstherapie sollte immer individuell getroffen werden.

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Spezielle Aspekte bei älteren Menschen

Bei älteren Menschen sind einige Besonderheiten bei der medikamentösen Therapie zu beachten:

• Ältere Menschen sind oft anfälliger für Nebenwirkungen von Medikamenten.
• Aufgrund anderer Erkrankungen nehmen ältere Menschen häufig weitere Medikamente ein, wodurch es zu Wechselwirkungen kommen kann.
• Altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik (z. B. verminderte Leber- und Nierenfunktion, veränderte Proteinbindung) können die Wirkung und Verträglichkeit von Antiepileptika beeinflussen.
• Enzyminduzierende Antiepileptika (Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Primidon) sind im Alter aufgrund ihres hohen Interaktionspotenzials nicht zu empfehlen.

Daher ist es besonders wichtig, bei älteren Menschen möglichst nur ein Epilepsie-Medikament in möglichst niedriger Dosis einzunehmen und die Therapie sorgfältig zu überwachen.

Notfallmedikamente

Neben den regelmäßig einzunehmenden Anfallssuppressiva bekommen einige Menschen auch Notfallmedikamente (Bedarfsmedikation oder Akutmedikation). Diese sind dafür gedacht, einen Status epilepticus (Anfall, der länger als 5 Minuten dauert) oder Anfallsserien (mindestens 3 Anfälle innerhalb von 24 Stunden) zu unterbrechen. Die medizinische Leitlinie empfiehlt Notfallmedikamente in der Regel bei Anfällen, die länger als 5 Minuten dauern und/oder nach dem 3. Anfall innerhalb von 24 Stunden.

Notfallmedikamente haben deutliche Nebenwirkungen und können süchtig machen. Sie sollten daher nur bei Bedarf und nach Anweisung des Arztes eingesetzt werden. Menschen mit Epilepsie sollten die Personen, mit denen sie viel Zeit verbringen (z. B. Angehörige, Kollegen), über die Notfallmedikamente und deren Verwendung informieren.

Pharmakoresistente Epilepsie

Wenn ein Jahr lang zwei passende, ausreichend dosierte Medikamente zur Unterdrückung von Anfällen nacheinander oder in Kombination nicht zu Anfallsfreiheit geführt haben (= pharmakoresistente Epilepsie), ist Anfallsfreiheit für mindestens 1 Jahr durch Medikamente unwahrscheinlich. In diesem Fall sollten sich Menschen mit Epilepsie an eine Spezialambulanz, eine Schwerpunktpraxis oder an ein Epilepsiezentrum wenden.

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Weitere Behandlungsoptionen

Operation

Eine Operation kann bei manchen Menschen mit pharmakoresistenter Epilepsie zur Anfallsfreiheit oder zumindest zu weniger Anfällen führen, ist aber nicht bei allen Menschen möglich und sinnvoll. Eine OP kommt nur bei fokal beginnenden Anfällen in Frage - mit Ausnahme von OPs zum Einsetzen von Elektroden zur Neurostimulation.

Es gibt verschiedene operative Verfahren:

• Resektive Verfahren: Die Anfallsherde werden entfernt.
• Diskonnektive Verfahren: Ein Teil des Gehirns wird vom Rest des Gehirns getrennt.
• Laser- und Radiofrequenz-Thermoablation: Die anfallsauslösende Stelle im Gehirn wird mit einem Laser oder mit Radiowellen zerstört.
• Sterotaktische Radiotherapie: Eine gezielte Strahlentherapie wird eingesetzt, um die anfallsauslösende Stelle zu behandeln.
• Kallostomie: Der Balken (= Corpus callosum), der die beiden Gehirnhälften miteinander verbindet, wird durchtrennt.

Vor einer Entscheidung über eine OP sollten die Gehirnfunktion getestet und der Mensch mit Epilepsie und ggf. dessen Angehörige gut beraten werden, wie sich die OP z.B. auf die Arbeitsfähigkeit, die Fahrerlaubnis, auf Sport und Freizeit und auf das soziale Leben auswirken kann. Eine Operation sollte prinzipiell nur von zertifizierten epilepsiechirurgischen Zentren durchgeführt werden.

Neurostimulation

Neurostimulation ist eine weitere Option für Menschen mit pharmakoresistenter Epilepsie. Dabei werden elektrische Impulse eingesetzt, um die Aktivität des Gehirns zu beeinflussen und Anfälle zu reduzieren.

Es gibt verschiedene Methoden der Neurostimulation:

• Vagusnerv-Stimulation (VNS): Ein Stimulator unterhalb des Schlüsselbeins und damit verbundene Kabel mit Elektroden reizen den Vagusnerv im Halsbereich mit elektrischen Impulsen.
• Tiefe Hirnstimulation: Elektroden werden ins Gehirn implantiert, um bestimmte Bereiche elektrisch zu stimulieren.
• Subpiale Transsektion: Mehrere Nervenbahnen kurz unter der Hirnrinde werden durchtrennt.

Ergänzende Verfahren

Zur Ergänzung und Unterstützung der Epilepsie-Therapie kommen verschiedene Verfahren in Betracht:

• Anpassung der Medikamente zur Unterdrückung von Anfällen
• Behandlung psychischer Störungen
• Modifizierte Atkins-Diät (Ernährungsweise mit wenig Kohlenhydraten und viel Fett)
• Methoden zur Anfallselbstkontrolle (z.B. EEG-Biofeedback)
• Patientenschulungen (Psychoedukation)

Es ist wichtig zu beachten, dass auch ergänzende Verfahren unerwünschte Nebenwirkungen haben können. Sie sollten darauf achten, ob sie Ihre Lebensqualität wirklich verbessern, oder vielleicht sogar verschlechtern.

Cannabidiol

Cannabidiol (CBD) ist ein Wirkstoff aus Cannabis, der keine Rauschwirkung hat. In einigen Fällen kann CBD bei der Behandlung von Epilepsie eingesetzt werden, insbesondere wenn andere Medikamente versagt haben. Die Anwendung von CBD sollte jedoch unbedingt mit dem behandelnden Neurologen abgesprochen werden.

Rehabilitation

Medizinische Reha bei Epilepsie soll Behinderung, Pflegebedürftigkeit, Erwerbsminderung und/oder Sozialleistungsbezug wegen der Epilepsie verhindern, beseitigen, verringern, ausgleichen oder zumindest einer Verschlimmerung vorbeugen. Medizinische Reha gibt es ambulant und stationär.

Wichtige Aspekte für ältere Menschen mit Epilepsie

• Frühzeitige Diagnose und Behandlung: Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um die Anfallskontrolle zu verbessern und Komplikationen zu vermeiden.
• Individuelle Therapieplanung: Die Therapie sollte individuell auf die Bedürfnisse und Begleiterkrankungen des älteren Menschen abgestimmt sein.
• Sorgfältige Überwachung: Die Therapie sollte sorgfältig überwacht werden, um Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
• Patientenschulung: Patientenschulungen können älteren Menschen und ihren Angehörigen helfen, die Erkrankung besser zu verstehen und mit den Einschränkungen im Alltag besser zurechtzukommen.
• Regelmäßige Kontrolluntersuchungen: Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind wichtig, um den Therapieerfolg zu überprüfen und die Medikation bei Bedarf anzupassen.
• Berücksichtigung der Lebensqualität: Die Behandlung sollte nicht nur auf die Anfallskontrolle abzielen, sondern auch die Lebensqualität des älteren Menschen berücksichtigen.

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