Epileptische Anfälle nach Bestrahlung: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Hirnmetastasen sind Tochtergeschwulste eines bereits bestehenden Krebstumors im Körper und stellen eine belastende Komplikation dar. Sie können verschiedene Symptome verursachen, darunter auch epileptische Anfälle. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen für epileptische Anfälle nach Bestrahlung von Hirnmetastasen, die Diagnoseverfahren und die verschiedenen Behandlungsoptionen.

Hirnmetastasen als Ursache epileptischer Anfälle

Bei etwa 30 Prozent der Tumoren im Gehirn handelt es sich um Hirnmetastasen. Damit sind sie die häufigsten Neubildungen im zentralen Nervensystem. Von dem Primärtumor im Körper lösen sich einzelne Zellen oder Zellgruppen ab und gelangen über die Blutgefäße oder Lymphbahnen in eine andere Körperregion. Im ungünstigsten Fall setzen sie sich auch im Gehirn fest und wachsen dort - es entstehen Hirnmetastasen.

Hirnmetastasen sind Tochtergeschwulste eines bereits bestehenden Krebstumors im Körper. Diesen nennt man Primärtumor oder Primarius. Mehr als ein Viertel der Patienten mit einem bösartigen Tumor im Körper entwickeln Tochtergeschwulste im Gehirn. Meistens zeigen Hirnmetastasen das Endstadium oder zumindest ein weit fortgeschrittenes Stadium der ursächlichen Krebserkrankung an.

Brustkrebs kann Metastasen im Gehirn bilden, wenn auch seltener als in anderen Organen. Bei Brustkrebs (Mammakarzinom) können Krebszellen ins Gehirn vordringen und dort Hirnmetastasen bilden. Solche Tochtergeschwulste im Gehirn können im Rahmen verschiedener Krebsarten vorkommen. Brustkrebs ist für ungefähr 15 bis 20 Prozent der Hirnmetastasen verantwortlich, berichtet die Deutsche Krebsgesellschaft. Besonders oft treten sie bei Frauen mit einem HER2-positven oder triple-negativen Brustkrebs (TNBC) auf. Im ersten Fall besitzen die Krebszellen vermehrte Mengen an humanen epidermalen Wachstumsfaktorrezeptoren (HER2). Im zweiten Fall - einem TNBC - ist weder eine erhöhte Anzahl an HER2-Rezeptoren noch sind Andockstellen für die Hormone Östrogen und/oder Progesteron an den Tumorzellen vorhanden.

Das Risiko für Hirnmetastasen besteht bei folgenden Tumorerkrankungen in absteigender Häufigkeit:

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• Lungenkrebs (Bronchialkarzinom)
• Brustkrebs (Mammakarzinom)
• Schwarzer Hautkrebs (malignes Melanom)
• Nierenzellkarzinom (Nierenkrebs)
• bösartige Tumoren im Verdauungstrakt
• bösartige Tumoren im Harntrakt

Da sehr viele Menschen an Lungenkrebs leiden, ist er für etwa die Hälfte aller diagnostizierten Hirnmetastasen verantwortlich. Die zweithäufigste Krebsart, die als Ursache von Hirnmetastasen identifiziert wird, ist mit etwa 20 Prozent Brustkrebs, gefolgt vom Schwarzen Hautkrebs, bösartigen Tumoren im Verdauungstrakt sowie Krebserkrankungen im Harntrakt und an den Genitalien.

Manchmal bestehen Hirnmetastasen auch, ohne dass der Primärtumor auffindbar ist. Dann spricht man von einem Primarius unklarer Herkunft (Cancer of Unknown Primary, CUP-Syndrom).

Epileptische Anfälle treten oft bei Patienten mit Hirnschädigungen auf, zum Beispiel nach Schädel-Hirn-Trauma, nach Operationen oder nach Bestrahlungen am Kopf. Sie können auch bei Hirntumoren, Hirnmetastasen oder bei erhöhtem Hirndruck entstehen. Andere Gründe können eine Entzündung oder Stoffwechselerkrankung sein, die sich auf die Funktion der Gehirnzellen auswirken.

Bei etwa jedem zehnten Krebspatienten verursachen laut Aussage der Deutschen Krebsgesellschaft Hirnmetastasen Symptome, bevor der Primärtumor bekannt ist. Bei ihnen liegen also schon bei der Erstdiagnose der Krebserkrankung Absiedlungen im Gehirn vor.

Ursachen für epileptische Anfälle nach Bestrahlung

Epileptische Anfälle nach Bestrahlung des Gehirns können verschiedene Ursachen haben:

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1. Direkte Schädigung des Hirngewebes: Die Strahlung kann das gesunde Hirngewebe in der Umgebung der Metastasen schädigen. Dies kann zu einer Reizung der Nervenzellen und einer erhöhtenAnfallsbereitschaft führen.
2. Hirnödem: Hirnmetastasen können ein Hirnödem und Schwellungen verursachen. Dadurch steigt der Hirndruck. Dieser kann wiederum verschiedene Symptome mit sich bringen, einschließlich epileptischer Anfälle.
3. Narbenbildung: Nach der Bestrahlung kann es im Hirngewebe zu Narbenbildung kommen. Diese Narben können ebenfalls die Funktion der Nervenzellen beeinträchtigen und Anfälle auslösen.
4. Strahlennekrose: Radionekrose, die verzögert einsetzt - dabei sterben Zellen im Gehirn aufgrund der Strahleneinwirkung ab.

Diagnose von Hirnmetastasen und Anfallsursachen

Für die Diagnose von Hirnmetastasen gibt es verschiedenen Untersuchungen. Im Rahmen einer neurologischen Untersuchung fahnden Ärztinnen und Ärzte nach Hinweisen für einen erhöhten Hirndruck oder Störungen der Bewegungen, Reflexe sowie des Denkens, der Wahrnehmung oder Aufmerksamkeit (kognitive Beeinträchtigungen).

Mithilfe der Computertomografie (CT) und der Magnetresonanztomografie (MRT) lassen sich Tumoren im Gehirn meist gut ausfindig machen. Diese Verfahren machen auffällige und veränderte Gewebestrukturen sichtbar.

Bildgebende Verfahren können Hirnmetastasen meist sichtbar machen. Dazu gehören zum Beispiel:

• Magnetresonanztomografie (MRT = Kernspintomografie) - eine Methode, die mit starken Magnetfeldern arbeitet und das Gehirn „scheibchenweise“ aufnimmt, es entstehen detaillierte Schnittbilder. Die MRT ist empfindlicher und kann kleinere Veränderungen besser aufspüren als die Computertomografie (CT). Somit werden oft mehrere Hirnmetastasen gefunden.
• Computertomografie (CT) - eine Untersuchung, bei der Röntgenstrahlen zum Einsatz kommen. Wie bei der MRT entstehen bei einer CT hochaufgelöste Schnittbilder.
• Positronenemissionstomografie (PET) - die Untersuchung macht Bereiche sichtbar, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist (zum Beispiel Krebszellen).
• Biopsie - dabei werden Gewebeproben aus dem verdächtigen Bereich entnommen und danach im Labor unter dem Mikroskop analysiert. Das Vorhandensein oder Fehlen besonderer Merkmale von Krebszellen (molekularbiologische Marker) lässt sich anhand der Gewebeprobe nachweisen, was für die Therapie von Bedeutung sein kann. Die Entnahme einer Gewebeprobe ist jedoch belastend für die Betroffenen. Für die genauere Beurteilung des Tumors entnimmt der Arzt mitunter Gewebeproben (Biopsie). Im Mikroskop lassen sich Veränderungen der Zellen genau betrachten und so der Schweregrad des Tumors bereits eingrenzen. Zusätzliche Blut- und Hirnwasseruntersuchungen geben Aufschluss über bestimmte Substanzen, die Tumorzellen absondern (Tumormarker).Außerdem führt der Arzt sogenannte molekularpathologische Untersuchungen durch, über die sich detaillierte Aussagen darüber treffen lassen, was genau im Inneren der Zellen gestört ist. Diese Untersuchungen sind sehr hilfreich, um eine Prognose zu stellen und den Behandlungsplan möglichst optimal darauf auszurichten.

Um die Ursache für epileptische Anfälle nach Bestrahlung zu ermitteln, können folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

• EEG (Elektroenzephalogramm): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann Anfallsherde identifizieren.
• MRT des Gehirns: Eine MRT-Untersuchung kann Veränderungen im Hirngewebe, wie z.B. Ödeme, Narben oder Nekrosen, sichtbar machen.
• Liquoruntersuchung: Eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) kann Entzündungen oder andere Ursachen für die Anfälle ausschließen.

Behandlungsmöglichkeiten

Wenn Hirnmetastasen bei Brustkrebs diagnostiziert wurden, gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Die Therapien können oft die Prognose und Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Die Behandlung von Hirnmetastasen sollte ein interdisziplinäres Behandlungsteam übernehmen. Dabei arbeiten Ärztinnen und Ärzten verschiedener Fachrichtungen eng zusammen. Das Team legt für jede Frau mit metastasiertem Brustkrebs und Hirnmetastasen individuell die bestmögliche und am wenigsten belastende Therapie fest. Am besten geschieht dies in einem Tumorboard, an dem Expertinnen und Experten aus verschiedenen Fachgebieten teilnehmen. Beispiele: Neurologie, Neuroonkologie, Neurochirurgie, Strahlentherapie, Neuroradiologie, Pathologie. So lässt sich oft eine maßgeschneiderte Behandlung für jede Frau festlegen.

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Bei der Behandlung von epileptischen Anfällen nach Bestrahlung stehen verschiedene Optionen zur Verfügung:

1. Antiepileptika (Antikonvulsiva): Manche erleben aufgrund der Hirnmetastasen epileptische Anfälle (Krampfanfälle). Dann können sogenannte Antikonvulsiva oder Antiepileptika helfen. Wenn in den nächsten Monaten nach dem Krampfanfall kein weiterer epileptischer Anfall auftritt, können Ärztinnen und Ärzte das Medikament wieder „ausschleichen“. Das heißt: Sie verringern die Dosis des Medikaments schrittweise und setzen es schließlich ab. Wenn der metastasierte Brustkrebs jedoch fortschreitet und erneut Symptome auftreten, lässt sich das Antikonvulsivum eventuell dauerhaft anwenden. Durch die Gabe von Antiepileptika wird das Wiederholungsrisiko für weitere Anfälle verringert. Häufig ist es jedoch ein langer Weg, bis der Betroffene das für ihn richtige Medikament in der optimalen Dosierung gefunden hat. Dieser Weg sollte gemeinsam mit einem erfahrenen Neurologen oder Epileptologen gegangen werden.

2. Kortison: Hirnmetastasen können ein Hirnödem und Schwellungen verursachen. Dadurch steigt der Hirndruck. Dieser kann wiederum verschiedene Symptome mit sich bringen. Die wichtigste Therapiemaßnahme ist, den erhöhten Hirndruck durch Steroide (Kortison) zu senken (meist als Tablette). Das Hirnödem lässt sich durch diese Behandlung vermindern. Bei vielen Betroffenen bessern sich die Symptome zumindest für einige Wochen. Bei vielen Hirntumorpatienten wirkt ein cortisonhaltiges Medikament schnell verbessernd, weil es gegen das Ödem wirkt.

3. Operation: Bei Hirnmetastasen kann in manchen Fällen auch eine Operation infrage kommen. Ärztinnen und Ärzte nutzen die OP einerseits zur Diagnostik, um die besonderen Eigenschaften der Krebszellen zu bestimmen. Metastasen im Gehirn können andere biologische Merkmale besitzen als Tochtergeschwulste an einer anderen Stelle des Körpers. Dies kann wiederum für die Therapie wichtig sein. So kann zum Beispiel in einer Hirnmetastase der Rezeptorstatus (HER2, Hormonrezeptoren) anders sein als im Ursprungstumor in der Brust. Ob eine Metastase besondere Merkmale besitzt und welche das genau sind - das versucht man, im Rahmen der OP herauszufinden. Die Operation eignet sich andererseits auch zur Therapie von Hirnmetastasen. Ärztinnen und Ärzte versuchen dabei, die Metastasen im Gehirn chirurgisch zu entfernen. Die Überlebenszeit kann sich dadurch verlängern lassen. Die OP besitzt außerdem eine palliative Wirkung. Die Operation von Hirnmetastasen ist ein Eingriff im äußerst empfindlichen Gehirn, der mit einigen Risiken behaftet ist. Möglich sind zum Beispiel eine Hirnschwellung, Blutungen oder anschließende Funktionsstörungen des Gehirns. Den Eingriff sollte immer ein Behandlungsteam durchführen, das viel Erfahrung mit dieser Art der Operation hat (Neurochirurgie). Außerdem sollten Ärztinnen und Ärzte die Entscheidung für oder gegen eine OP immer im Einzelfall gut abwägen. Bei einem großen Durchmesser von mehreren Zentimetern entfernt der Arzt sie in der Regel operativ.

4. Strahlentherapie: Die Strahlentherapie hat, wie auch die Chemotherapie, die Vernichtung der Krebszellen zum Ziel. Durch eine gezielte Strahlenkonzentration sollen die Krebszellen geschädigt, das gesunde Gewebe aber verschont werden. Da bei den Tumoren des Gehirns operativ meist keine komplette Entfernung des Tumors möglich ist, sollen durch eine Bestrahlung im Anschluss an eine operative Tumorentfernung oder Biopsie die restlichen noch verbliebenen Tumorzellen zerstört werden. Somit soll ein erneutes lokales Tumorwachstum bzw. eine weitere Tumorausbreitung mit Wiederauftreten von Beschwerden verhindert werden. Aus diesem Grund erfolgt meist nach der Operation von Gehirntumoren eine Strahlentherapie, die häufig ambulant durchgeführt werden kann. Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung. Bei Betroffenen mit fortgeschrittenem Krankheitsbild und einem reduzierten Gesundheitszustand stellt die Ganzhirnbestrahlung eine wichtige Therapieform dar.

   Die Radiochirurgie (auch stereotaktische Bestrahlung) ist eine Bestrahlungsmethode, die sehr zielgenau wirkt. Sie heißt daher auch „Operation ohne Messer“ oder „Operation mit Strahlen“. Dabei wird die gesamte, zuvor errechnete Strahlendosis als Einzeldosis verabreicht. Bei einer „herkömmlichen“ Strahlentherapie (Radiotherapie) sind es dagegen mehrere einzelne Fraktionen in mehreren Sitzungen. Die Radiochirurgie kann eine Alternative zur OP von Hirnmetastasen sein. Sie wirkt sowohl bei strahlenempfindlichen (radiosensitiven) als auch bei strahlenunempfindlichen (radioresistenten) Tumoren. Im Vergleich zur Operation besitzt sie einige Vorteile.

   Die Bestrahlung des gesamten Gehirns (Ganzhirnbestrahlung) ist meist die Standardtherapie bei mehreren (multiplen) Hirnmetastasen. Einzelne (singuläre) Hirnmetastasen werden heute nämlich seltener diagnostiziert. Wenn sich eine einzelne Hirnmetastase nachweisen lässt, beweist dies, dass der Tumor die Fähigkeit zur Metastasierung ins Gehirn besitzt. Ärztinnen und Ärzte müssen mit weiteren mikroskopisch kleinen Veränderungen im Gehirn rechnen, die auf MRT-Bildern nicht sichtbar sind.

   Die Strahlentherapie wird meist in folgenden Fällen eingesetzt:

   • Als erste (primäre) Behandlung bei Patientinnen, die ungünstige Prognosefaktoren (bei ein bis vier Metastasen) mitbringen, oder multiple Metastasen haben, die sich weder mittels Neurochirurgie (Operation) noch Radioradiochirurgie (stereotaktische Bestrahlung) behandeln lassen.
   • Unterstützend (adjuvant) nach einer operativen Entfernung der Metastase oder nach einer radiochirurgischen Behandlung.

   Bei vielen Patientinnen verbessert die Ganzhirnbestrahlung die neurologischen Symptome und die Lebensqualität.

5. Chemotherapie: Außerdem kommt eine Chemotherapie infrage. Dabei wirken spezielle Medikamente dem Primarius entgegen und hindern ihn am weiteren Wachstum. In einigen Fällen, insbesondere bei früh einsetzender Therapie, ist der Krebs auf diese Weise mitunter besiegbar. Medikamente spielen bei der Therapie von Hirnmetastasen bei einem Mammakarzinom eine wesentliche Rolle. Ärztinnen und Ärzte setzen hier die gleichen Arzneimittel ein, die auch bei der Behandlung von Metastasen in anderen Organen aufgrund einer Brustkrebserkrankung helfen können. Bei einem Mammakarzinom können sich Metastasen nicht nur im Gehirn, sondern auch in den Knochen, in der Leber oder Lunge bilden. Seltener entstehen die Tochtergeschwulste in der Haut.Die Medikamente greifen die Krebszellen an verschiedenen „Schwachpunkten“ an. Sie blockieren zum Beispiel Signalwege, die für die Teilung und Vermehrung der Krebszellen wichtig sind. Andere Arzneimittel aktivieren das Immunsystem, damit es wieder selbst gegen die Krebszellen vorgeht. Solche zielgerichtet wirkenden Medikamente (engl. „targeted therapy“) kommen infrage, wenn die Tumorzellen bestimmte Merkmale aufweisen. Medikamente lassen sich entweder als alleinige Behandlung gegen Hirnmetastasen einsetzen. Sie sind aber auch mit anderen Therapien kombinierbar, etwa mit der Strahlentherapie (Ganzhirnbestrahlung) oder Radiochirurgie (eine Variante der Strahlentherapie). Daneben spielen noch andere Krebsmedikamente wie die Antihormontherapie und Chemotherapie eine wesentliche Rolle. Das Problem der Chemotherapie kann jedoch sein, dass aufgrund der Blut-Hirn-Schranke nicht genügend Zytostatika bei den Hirnmetasen ankommen. Eine Chemotherapie alleine, ohne Operation und Strahlentherapie, zeigt bei den meisten Gehirntumoren eine nur geringe Wirkung. Jedoch kann eine Chemotherapie bei kombiniertem Einsatz mit der Strahlentherapie die Wirkung der Strahlentherapie verbessern. Die Chemotherapie kann nach Ende der Bestrahlung bei nachgewiesener Wirksamkeit fortgesetzt werden, um die bis dahin erreichte Wirkung (Symptomkontrolle, Größenstabilisierung oder Größenreduktion) aufrecht zu erhalten und weiter zu verbessern. Auch bei Einsatz einer Chemotherapie nach einer Strahlentherapie, wenn diese nicht mehr möglich ist, z.B. im Falle eines erneuten Auftretens eines Tumors, kann durch verschiedene Substanzen und durch verschiedene Kombinationen eine Symptomkontrolle ggf. mit Ansprechen des Tumors (Größenstabilisierung oder Größenreduktion) erreicht werden.

Prognose und Lebenserwartung

Meistens entwickeln sich erst in einem späten Krebsstadium Hirnmetastasen. Lebenserwartung und Krankheitsverlauf hängen daher auch von der Grunderkrankung des Betroffenen ab. Ist das ursächliche Krebsleiden gut behandelbar, überleben die Betroffenen meistens länger. Außerdem gilt es als gutes Zeichen, wenn Hirnmetastasen erst lange Zeit nach der Krebsdiagnose auftreten.

Jüngere Erkrankte und solche mit einem relativ guten Gesamtzustand haben meistens eine höhere Lebenserwartung. Bei multiplen Hirnmetastasen ist die Prognose in der Regel schlechter als bei einer einzelnen Tochtergeschwulst.

Insgesamt beträgt die Lebenserwartung bei Patienten mit Hirnmetastasen nur drei bis sechs Monate. Etwa zehn Prozent der Betroffenen überleben die ersten zwölf Monate nach der Diagnose, nur einzelne Patienten leben noch mehrere Jahre mit ihrer Erkrankung. Bei einer Meningeosis carcinomatosa ist die Prognose noch schlechter. Selbst eine Therapie hebt das mittlere Überleben nur von wenigen Wochen auf einige Monate an.

Etwa die Hälfte aller Betroffenen verstirbt an ihrer primären Tumorerkrankung und nicht unbedingt an den Hirnmetastasen.

Vorbeugung

Der Ursprung von Hirnmetastasen liegt in anderen Krebserkrankungen im Körper, von denen aus der Tumor beginnt zu streuen. Diesem Prozess lässt sich kaum bis gar nicht vorbeugen. In einigen Fällen, in denen noch keine Hirnmetastasen festzustellen sind, empfehlen Ärzte, vorbeugend den Kopf zu bestrahlen. Grundsätzlich hilft eine gesunde Lebensweise, das Risiko für eine Krebserkrankung zu senken.

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