Ergotherapeutische Ziele bei Demenzpatienten: Selbstständigkeit und Lebensqualität im Fokus

Im Mittelpunkt der Geriatrie, der Altersheilkunde, steht der alternde Mensch. Patienten dieser Altersgruppe leiden häufig unter komplexen Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und Handlungsfähigkeit durch sogenannte Multimorbidität, also Mehrfacherkrankungen. Ergotherapeutische Maßnahmen spielen hier eine entscheidende Rolle, um den Alltag der Betroffenen zu erleichtern und ihre Lebensqualität zu verbessern.

Demenz: Eine komplexe Herausforderung

„Demenz“ beschreibt den Zustand des Verlusts geistiger Fähigkeiten. Zu den kognitiven Fähigkeiten eines Menschen zählen unter anderem Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Konzentration, Problemlösung, Denken und Sprache. Auch Emotionen haben einen wesentlichen kognitiven Anteil. Kognitive Fähigkeiten werden von verschiedenen Wissenschaften untersucht, zum Beispiel Psychologie, Medizin und Neurowissenschaften.

Eine degenerative Demenz zeichnet sich durch den Abbau (Degeneration) der Nervenzellen im Gehirn aus. Bekannte Formen sind unter anderem Alzheimer, frontotemporale Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz, die durch die Ablagerung pathologischer Eiweiße entstehen. Mit zunehmendem Alter treten häufig Mischformen der vaskulären und degenerativen Demenzen auf. Vaskuläre Demenzen entwickeln sich aufgrund von Durchblutungsstörungen im Gehirn.

Sekundäre Demenzen sind eine seltenere Demenzform und können beispielsweise durch eine Medikamentenvergiftung, durch Gifte wie Alkohol oder Drogen, aber auch durch Depressionen ausgelöst werden. Erkrankungen, die zu einer sekundären Demenz führen können, sind zum Beispiel Kardiovaskuläre Erkrankungen wie chronische Herzinsuffizienz, chronische Lungenerkrankungen oder Intoxikationen.

Der Anteil der Demenzerkrankungen in Deutschland betrifft rund 1,6 Millionen Menschen, wobei häufiger Menschen ab dem 65. Lebensjahr betroffen sind.

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Ergotherapeutische Maßnahmen: Ein breites Spektrum an Möglichkeiten

Die Ergotherapie umfasst ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten bei Demenz. Generell ist das übergeordnete Ziel in vielen ergotherapeutischen Behandlungen bei Demenz, die größtmögliche Selbstständigkeit der Betroffenen zu erhalten. Das gilt einerseits im häuslichen Bereich bei der Verrichtung alltäglicher Dinge, andererseits aber auch in der stationären Altenpflege, wo beispielsweise das selbstständige Anziehen (oft auch mit Unterstützung), Waschen oder Essen trainiert wird. Im Rahmen der Selbstständigkeit, vor allem im Verlauf der Erkrankung, stehen auch die Bewegungsfähigkeit, das Gedächtnistraining, die Körperwahrnehmung und Entspannungsmöglichkeiten im Mittelpunkt der individuellen Ergotherapie.

Ziele der Ergotherapie bei Demenz

Grundsätzlich werden die Ziele der ergotherapeutischen Behandlung gemeinsam mit dem Patienten festgelegt und auf die individuellen Einschränkungen und Ressourcen abgestimmt. Im Rahmen einer Demenzerkrankung gibt es aber einige Ziele, die es schon alleine aufgrund des Krankheitsbildes und der Symptome früher oder später in den Mittelpunkt stehen.

• Erhaltung der Bewegungsfähigkeit und Anregung zu Bewegungen: Menschen mit Demenz sind oft ständig in Bewegung, laufen, nesteln und kramen in Taschen. Durch die Bewegung regen sie ihre Körperwahrnehmung an, so können sie sich besser spüren. Ziel der Ergotherapie ist es, die Körperwahrnehmung durch äußere Reize und Bewegungen anzuregen, so dass beispielsweise schnelles, ständiges Auf- und Abgehen vermindert wird. Im Anfangsstadium können das Bewegungsspiele, gymnastische Übungen, Bewegungen zur Musik oder Bewegungsgeschichten sein. Im fortgeschrittenen Stadium gibt es die Möglichkeit, die Bewegungen der Patienten zu führen, zum Beispiel durch Unterstützung der Hand/des Armes beim Essen oder bei Übungen mit dem Ball. Weiter kann die Körperwahrnehmung mit Hilfsmitteln, wie zum Beispiel einem Schwamm, Kirschkernsäckchen oder dem Igelball angeregt werden.
• Erhaltung der kognitiven Fähigkeiten: Im Anfangsstadium können mit Gedächtnisübungen, handwerklichen und/oder gestalterischen Aufgaben und Arbeitsblättern die Aufmerksamkeit, Konzentration und die Fähigkeiten des Kurzzeitgedächtnisses erhalten werden. Im fortgeschrittenen Stadium einer Demenzerkrankung nehmen diese Fähigkeiten allerdings zusehends ab. Hier kann das Langzeitgedächtnis mit Hilfe der Biografiearbeit, bekannten Redensarten, Liedern von früher oder Gedichten trainiert werden.
• Erhaltung/Förderung der Körperwahrnehmung: Die Fähigkeiten, den eigenen Körper in seinen Bewegungen und Grenzen zu spüren, nehmen im Verlauf einer Demenzerkrankung ab. Wie oben schon angesprochen helfen aktive und passive Bewegungen innerhalb der Ergotherapie, die Körperwahrnehmung zu unterstützen. Unterstützen kann man die Betroffenen, besonders im fortgeschrittenen und im Endstadium, zusätzlich mit Sinnensanregungen durch Berührungen und Massagen mit dem Igelball, Kirschkernsäckchen, Schwämmen, Bürsten oder verschiedenen Stoffen. Düfte, Musik, Geräusche und Farben regen den Geruchs-, den Hör- und den Sehsinn an.
• Raumgestaltung: Bei der Raumgestaltung wird zwischen der Wohnraumgestaltung (oder auch -anpassung) im häuslichen Bereich und der Raumgestaltung im stationären Bereich unterschieden. Leben die Patienten noch zuhause, ist es wichtig Stolperfallen zu beseitigen, wichtige Dinge des Alltags übersichtlich, am richtigen Ort und in greifbarer Nähe zu positionieren. Das Kaffeepulver und das Filterpapier können beispielsweise unmittelbar neben der Kaffeemaschine stehen, das Waschpulver auf der Waschmaschine, Dinge fürs Frühstück in einem Schrank oder direkt auf dem Küchentisch. Mit Feuerzeugen, Gasherden sollte so umgegangen werden, dass sie keine Gefährdung darstellen. Schlüssel können beispielsweise an ein Schlüsselbrett auf Augenhöhe neben die Tür gehängt werden, so dass sie beim Hinausgehen auf sich aufmerksam machen. Generell sollten die Dinge des täglichen Gebrauchs sichtbar irgendwo stehen, damit sie von den Erkrankten wahrgenommen werden können. Bei einer Demenzerkrankung gilt häufig “Aus den Augen - aus dem Sinn”. Das gilt ganz besonders auch im stationären Bereich. Hier sind die Menschen erst einmal fremd. Eine fremde Umgebung mit einer großen Portion Unsicherheit alleine aufgrund der Abbauprozesse durch die Erkrankung können Angst und Unruhe auslösen. Die Patienten- oder Bewohnerzimmer sollten wenn möglich mit einigen vertrauten Möbeln und Elementen von zuhause (z.B. Bildern, Tischdecken, Dekorationsartikeln, Lampen…) ausgestattet sein. Der Fußboden in den Einrichtungen sollte einfarbig, eben und nicht zu dunkel sein, andererseits das Licht aber auch nicht spiegeln. Durch diese Kleinigkeiten können Gangunsicherheiten und Stürze vermieden werden. Selbstständiges, angstfreies Gehen fördert widerum die Selbstständigkeit, die Beweglichkeit, die Freude an Bewegung und somit auch das Wohlbefinden.
• Förderung der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL): Die Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) sollten von den an Demenz erkrankten Menschen so lange wie möglich selbst ausgeführt werden können. Das geht vom selbstständigen Einkaufen, über das Waschen und Anziehen, Kochen, bis hin zum Zähne putzen oder Apfel schälen. Gerade im häuslichen Bereich eignen sich aber auch Zettel mit Beschreibungen von üblichen Abläufen, die in der Nähe der “Wirkungsstätte” aufgehangen werden. Zettel am Spiegel im Badezimmer oder an der Innenseite der Wohnungstür werden üblicherweise auch gut gesehen. Im späteren Stadium sollte man die an Demenz erkrankten Menschen immer wieder anregen und unterstützen, kleine Dinge, die sie noch können, selbst zu machen - z.B. einen Apfel schälen, sich die Hände waschen, Essen aufpieksen und zum Mund führen, Zähne putzen, aus einer Tasse trinken, Teig kneten, und, und, und.
• Orientierungstraining: Hier geht es hauptsächlich um die örtliche, räumliche und zeitliche Orientierung. Das Orientierungstraining wird meist im Anfangsstadium durchgeführt. In späteren Stadien verunsichert es die Patienten eher. Der Inhalt von Schränken kann übersichtlich auf einen Zettel geschrieben und dieser an die ensprechende Schranktür gehängt werden. Uhren gibt es für Menschen mit Demenz mit großen Zahlen und Zeigern, teilweise auch mit akustischen Signalen zur vollen Stunde oder auf Knopfdruck - hier muss man aber gut abwägen, ob diese Funktionen sinnvoll sind oder eher verunsichern. Digitale Kalender mit Datum, Tag und Uhrzeit in Großschrift werden auch oft im häuslichen Bereich verwendet. Im stationären Bereich können unterschiedliche Flure auf verschiedenen Ebenen farblich gekennzeichnet werden. Persönliche Gegenstände an Zimmertüren oder der gut lesbare Name ist auch immer eine schöne Idee.
• Entspannungsangebote: Unruhe, Angst und Unsicherheit erhöhen den Muskeltonus. Dies widerum wirkt sich negativ auf die Arbeit der Gehirnzellen aus. Enstpannungsangebote wie Progressive Muskelentspannung, Autogenes Training oder einfach nur ruhige Momente in angenehmer Umgebung mit vertrauter Musik senken den Muskeltonus und sorgen für mehr Wohlbefinden.
• Sturzprophylaxe: Immobilität mit verbundener Reizarmut, und da reicht auch oft schon ein kurzer Zeitraum, führen oft zu einem Fortschreiten der Erkrankung und zum Abbau der kognitiven Leistungen. Wichtig für die Sturzprophylaxe sind regelmäßige Bewegung, Kräftigungsübungen, Koordinations- und Gleichgewichtsübungen. Besonders wichtig ist hierbei die Regelmäßigkeit und Selbstverständlichkeit der Bewegung (-sübungen), damit Faktoren wie Angst, die die Gangsicherheit negativ beeinflussen, gar nicht erst aufkommen.
• Kommunikation fördern: Angefangen mit Wortfindungsstörungen, über Sprach- und Sprechstörungen, bis hin zur Unfähigkeit, über das Sprechen mit anderen Menschen zu Kommunizieren, eine Demenzerkrankung bringt unweigerlich auch Einschränkungen in der Kommunikation mit sich. Im Rahmen der Ergotherapie werden alternative Kommunikationsmöglichkeiten, sofern möglich, eingeübt und im Verlauf der Erkrankung viel auf der nonverbalen Ebene kommuniziert. So erfahren die Patienten Wertschätzung und können sich trotz Sprachstörungen ausdrücken. Durch gemeinsames Singen, Gedichte aufsagen oder Redewendungen vervollständigen kann man Menschen mit Demenz gut zum Sprechen animieren. Die Lieder und Gedichte von früher sind fest im Langzeitgedächtnis verankert, und können deshalb noch lange gut abgerufen werden.
• Angehörigenarbeit: Die Angehörigenarbeit in der Ergotherapie ist ein sehr wichtiger Bereich, besonders in der häuslichen Ergotherapie bei Demenz. Pflegende Angehörige wissen zu Beginn einer Demenzerkrankung nicht, was auf sie zukommt, oder woher die Veränderungen ihrer Partner, Eltern oder Geschwister kommen und wie sie damit umgehen sollen. Es herrscht viel Unsicherheit. Innerhalb der Therapie für die Betroffenen werden von den Ergotherapeuten auch die Angehörigen begleitet (sofern sie es wünschen).

Ergotherapeutische Techniken und Ansätze

• Gedächtnistraining: Aktivitäten zur Förderung von Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Kommunikation, wie zum Beispiel Rechenaufgaben, Wortspiele, Puzzles, Bilder erkennen oder Zahlenreihen vervollständigen, können als Gruppenaktivität durchgeführt werden. Sie dienen der Erhaltung von kognitiven Fähigkeiten, Kommunikation und Lebensqualität.
• Bewegungstherapie: Bewegungsangebote zu Hause oder in der Physiotherapie, wie Spaziergänge, Gehübungen, Gymnastik, Kräftigungs- und Konditionstraining, sowie Angebote für Aktivitäten (auch mit anderen Erkrankten), wie Gespräche, Kochen, Singen, Musizieren und Tanzen, tragen zur Erhaltung von Lebensqualität und Selbstständigkeit bei und vermeiden Apathie und Depression.
• Biographiearbeit: Durch die Biographiearbeit werden bei den Betroffenen gezielt Erinnerungen und Erfahrungen geweckt, beispielsweise durch Fotos, Geschichten, Musik oder Gerüche. Wissen aus der Biographie der erkrankten Person hilft auch Angehörigen im Alltag, auf das Verhalten der Person besser zu reagieren. Ziel ist die geistige Anregung und die Verbesserung der Stimmung der oder des Erkrankten.
• Kognitive Stimulation: Durch kognitive Stimulation können bei Erkrankten im frühen bis mittleren Stadium die Wahrnehmung, das Lernen und das Gedächtnis verbessert werden. Dies können zum Beispiel einfache Wort-, Zahlen- oder Ratespiele sein. Aber auch die gezielte Aktivierung des Langzeitgedächtnisses durch Gespräche über Themen von früher oder über persönliche Gegenstände fördert die Kognition. Gedächtnistrainings, bei denen Gelerntes nur wiederholt wird, sind nicht hilfreich.
• Musik- und Tanztherapie: Musiktherapie kann in allen Krankheitsstadien eine förderliche Wirkung haben. Musik zu machen oder zu hören weckt positive Erinnerungen und Gefühle. Das gilt besonders für das Musizieren oder Musik hören in der Gruppe. Auch die Tanztherapie kann in allen Krankheitsstadien eine förderliche Wirkung haben. Tanzen ist Bewegung und wirkt befreiend. Dadurch werden positive Gefühle geweckt.
• Mal- und Kunsttherapie: Die Mal- und Kunsttherapie kann auch Verbesserungen des Wohlbefindens liefern.
• Snoezelen: Beim Snoezelen werden die Sinne der Erkrankten angesprochen. Bekannte Klänge, Düfte und Geschmäcke wirken anregend, wodurch auch das Wohlbefinden verbessert werden kann.
• Lichttherapie: Es gibt erste Hinweise darauf, dass die Lichttherapie die Schlafqualität der Betroffenen verbessern kann.
• Berührungen und Massagen: Berührungen oder leichte Massagen wirken beruhigend.
• Tiergestützte Therapie: Studien zeigen, dass die Anwesenheit von Tieren eine beruhigende Wirkung auf Menschen mit Demenz haben kann. Die non-verbale Kommunikation kann hilfreich sein, vor allem dann, wenn eine verbale Kommunikation nicht mehr möglich ist.
• Realitätsorientierungstraining (ROT): Bei dieser Therapieform werden den Erkrankten aktiv Informationen zu Zeit und Ort angeboten, beispielsweise durch große Uhren und Kalender oder eine einfache Raumbeschilderung.
• Verhaltenstherapie: Die Verhaltenstherapie ist ein psychotherapeutisches Verfahren für Menschen mit leichter kognitiver Störung (MCI) und Demenz im Frühstadium. Sie wird eingesetzt zur Bewältigung von Depressionen.
• Das Perfetti-Konzept: Das Perfetti-Konzept orientiert sich an der physiologischen Funktionsweise des Gehirns und seinen Möglichkeiten zur Reorganisation. Wichtig sind die gezielte Aufmerksamkeit des Patienten sowie ein zielgerichteter, sinnvoller Bewegungsauftrag. Ohne diese Kombination ist das Erlernen beziehungsweise Wiedererlernen von Bewegungen nicht möglich.

HED-I: Ergotherapeutische Kurzzeitintervention im häuslichen Umfeld

Das Interventionsprogramm HED-I wurde entwickelt, um Menschen mit beginnender oder mittelgradiger Demenz und ihren Angehörigen im eigenen häuslichen Umfeld Unterstützung und Beratung im Alltag, insbesondere bei Alltagsaktivitäten, bereitzustellen. HED-I ist eine ergotherapeutische Kurzzeitintervention mit 20 Therapieeinheiten, die direkt im häuslichen Umfeld stattfindet. Sie ist ausgerichtet auf Menschen mit leichter und mittelgradiger Demenz und deren pflegenden Angehörigen.

Ein Schwerpunkt von HED-I ist eine detaillierte Befunderhebung zu Beginn der Therapie. Teil der Befunderhebung ist das COPM- Interview zur Erfassung der Betätigungsanliegen des Klienten sowie der Einsatz der Betätigungsanalyse, um die Qualität der Durchführung dieser bedeutungsvollen Betätigungen mit den Klient*innen und den Angehörigen gemeinsam beurteilen zu können. Daraufhin werden betätigungsorientierte Ziele erarbeitet, die die Grundlage der Intervention und auch der Ergebnisevaluation bilden. Fester Bestandteil des Vorgehens in HED-I ist auch die Anleitung des Angehörigen zur förderlichen Unterstützung des Erkrankten in seinen Alltagsaktivitäten sowie bei Bedarf das Ermitteln und Initiieren eines individuellen Netzwerks wohnortnaher demenzspezifischer Hilfen nach dem FIDEM-Modell.

Die Umsetzung von HED-I im Rahmen der FIDEM-Modellprojekte zeigte, dass Menschen mit Demenz und ihre Familien von der interdisziplinären Vernetzung von Ergotherapie, den Hilfsangeboten für Demenzerkrankte sowie den Hausärzten profitieren. Hausärzte werden zunehmend sensibilisiert, Demenzerkrankungen frühzeitig zu erkennen und zu diagnostizieren.

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Weitere Aktivitäten zur Förderung der Selbstständigkeit

Neben begleitenden, regelmäßigen therapeutischen Maßnahmen gibt es weitere Aktivitäten, die Menschen mit Demenz länger körperlich und geistig fit halten können. Diese lassen sich oft gut in den Alltag integrieren:

• Sport: Sport hat nachgewiesene positive Effekte auf die Leistungsfähigkeit, Fitness und Stimmung von Erkrankten. Bewegung baut Ängste ab, mildert Aggressionen und fördert das Ein- und Durchschlafen. Am besten eignet sich tägliche moderate Bewegung (Walking, Tanzen, Gymnastik etc.), bei der Atmung und Herzfrequenz erhöht sind, aber noch ein Gespräch möglich ist. Gerade bei weniger fitten Menschen lässt sich Bewegung auch gut in den Alltag integrieren, zum Beispiel bei Spaziergängen mit dem Hund oder bei der Gartenarbeit.
• Geistige Anregung: Aktivitäten, die das Gehirn anregen, wirken sich ebenfalls positiv auf den Verlauf von Demenzerkrankungen aus. Gut für die geistige Fitness sind zum Beispiel Brettspiele, Puzzles, Handarbeiten oder Basteln. Finden Sie heraus, was der oder dem Erkrankten Spaß macht und achten Sie darauf, sie oder ihn nicht zu überfordern.
• Soziale Kontakte: Ein gutes Miteinander und soziale Kontakte machen nicht nur zufriedener, sondern halten auch den Kopf fit. Treffen Sie sich mit Freunden, Familie oder Nachbarn und verbringen Sie eine gute Zeit.

Evidenzbasierte Wirksamkeit der Ergotherapie bei Demenz

Mehrere Studien haben nachgewiesen, dass Ergotherapie Patienten mit einer Demenzerkrankung helfen kann. Sie kann die Krankheit zwar auch nicht heilen, aber sie kann den betroffenen Patienten helfen, ihren Alltag besser zu gestalten und Aufgaben besser zu bewältigen. Lange ging man davon aus, dass Menschen mit Demenz sich in einer immer fortwährenden Abwärtsspirale befinden und nichts mehr dazulernen, sondern nur verlernen können. Diese Annahme hat Frau Graff, Ergotherapeutin an der Universität von Nijmegen, nun wiederlegt. Sie hat im Rahmen einer Studie bei 136 Patienten mit Demenz nachgewiesen, dass mehr körperliche und geistige Vorschritte zu erzielen sind, wenn diese über 5 Wochen hinweg, jeweils 2 Stunden pro Woche Ergotherapie erhalten, als wenn Patienten mit der gleichen Diagnose nur Medikamente zu sich nehmen. Zudem konnte festgestellt werden, dass dieser erzielte Zustand sich deutlich länger hält, als bei der Vergleichsgruppe. Die gleichen Resultate stellten weitere Studien an den Universitäten in Dresden, Günzburg und Leipzig fest.

Die Wirksamkeit von Ergotherapie bei demenziellen Erkrankungen ist in mehreren Studien belegt, wie zum Beispiel durch ERGODEM (Effektivität einer optimierten Ergotherapie bei Demenz) der Uni Dresden oder die WHEDA-Studie der Uniklinik Freiburg. Diese Untersuchungen zeigen, dass es nachweisbar positive Wirkungen und Erfolge in der Behandlung demenzieller Erkrankungen durch Ergotherapie gibt.

Einer Studie des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information zufolge hat Ergotherapie positive Effekte bei mittlerer und schwerer Demenz. Sie verbessert die Lebensqualität und den Gemütszustand von Demenzkranken. Wichtig sei, dass die Therapiemaßnahmen an die jeweiligen Bedürfnisse des Patienten angepasst sind. Neben der Entlastung der Patienten und ihrer Angehörigen im alltäglichen Leben kann die Ergotherapie dazu beitragen, dass Demenzkranke bis zu eineinhalb Jahre später ins Heim kommen. Zudem können dem HTA-Bericht zufolge gegebenenfalls Kosten eingespart werden, da die ergotherapeutischen Maßnahmen den medizinisch-pflegerischen Aufwand reduzieren.

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