Quetiapin: Wirkung, Anwendung und Auswirkungen auf den Dopaminspiegel

Quetiapin ist ein atypisches Antipsychotikum, das zur Behandlung verschiedener psychischer Erkrankungen eingesetzt wird. Es wirkt primär durch die Beeinflussung von Neurotransmittern im Gehirn, insbesondere Dopamin und Serotonin. Der folgende Artikel beleuchtet die Anwendungsgebiete, den Wirkmechanismus, die Dosierung, mögliche Nebenwirkungen und Wechselwirkungen von Quetiapin, sowie seine Auswirkungen auf den Dopaminspiegel.

Anwendungsgebiete von Quetiapin

Quetiapin findet Anwendung bei verschiedenen psychischen Erkrankungen:

• Schizophrenie: Behandlung akuter und chronischer Verläufe.
• Bipolare Störungen: Behandlung manischer und depressiver Episoden sowie zur Rückfallprävention.

Darüber hinaus gibt es Off-Label-Anwendungen, die je nach nationalen Leitlinien und ärztlicher Entscheidung erfolgen:

• Unipolare Depression: Als Zusatztherapie bei therapieresistenter Depression. Quetiapin ist nur als Retardpräparat als Add-on-Therapie zur Behandlung der Major Depression zugelassen.
• Generalisierte Angststörung
• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
• Schlafstörungen: In niedriger Dosierung, jedoch nicht als primäre Indikation. Der Wirkstoff hat eine müdemmachende Wirkung, von der manche Personen mit Schlafstörungen profitieren. Offiziell ist Quetiapin dafür aber nicht zugelassen.

Die Anwendung erfolgt in Form von Filmtabletten, die oral und unabhängig von Mahlzeiten eingenommen werden.

Wirkmechanismus von Quetiapin

Quetiapin ist ein atypisches Antipsychotikum, das seine Wirkung hauptsächlich durch die Blockade zentraler Dopamin-D2- und Serotonin-5HT2A-Rezeptoren entfaltet. Diese Blockade führt zu einer antipsychotischen und stimmungsstabilisierenden Wirkung.

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Die Blockade des 5HT2A-Rezeptors verstärkt die dopaminerge Freisetzung im mesokortikalen System, was die extrapyramidalen Nebenwirkungen im Vergleich zu typischen Antipsychotika reduziert. Zusätzlich moduliert Quetiapin über die partielle agonistische Wirkung des Metaboliten N-Desalkylquetiapin an 5HT1A-Rezeptoren die serotonerge Neurotransmission, was antidepressive Effekte begünstigt.

Die antagonistische Wirkung an histaminergen H1- und adrenergen α1-Rezeptoren trägt zur sedierenden Wirkung bei, während eine mäßige Affinität zu muskarinischen M1-Rezeptoren anticholinerge Effekte verursachen kann.

Intrazellulär beeinflusst Quetiapin über G-Protein-gekoppelte Signalwege (cAMP/PKA-Signalkaskade) die Regulation von Transkriptionsfaktoren wie CREB, die langfristig neuronale Plastizität und Stressantworten modulieren. Über eine Hemmung des Norepinephrin-Transporters (NET) trägt der Metabolit zusätzlich zur antidepressiven Wirkung bei.

Wie genau Quetiapin im Körper wirkt, ist noch nicht völlig geklärt. Es wird angenommen, dass die Substanz vor allem durch das Blockieren bestimmter Rezeptoren im Gehirn psychische Symptome wie etwa Wahnvorstellungen verringert. Symptome bei bipolaren Störungen - etwa Ruhelosigkeit oder gedrückte Stimmung - aber auch Halluzinationen bei Schizophrenie können ausgelöst werden, wenn die Botenstoffe Serotonin und Dopamin übermäßig aktiv sind. Sie binden an bestimmte Rezeptoren im Gehirn und übertragen auf diese Art Reize. Der Wirkstoff Quetiapin blockiert bestimmte Rezeptoren im Gehirn. Und zwar genau die, die sonst von Dopamin und Serotonin genutzt werden. Dadurch können deren Reize nicht mehr so stark weitergeleitet werden. Wichtig zu wissen: Quetiapin wirkt im Gehirn zentral dämpfend - also beruhigend auf das zentrale Nervensystem. Dadurch hat es viele Nebenwirkungen.

Pharmakokinetik von Quetiapin

Die Pharmakokinetik von Quetiapin umfasst die Resorption, Verteilung, Metabolisierung und Elimination des Wirkstoffs im Körper:

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• Resorption: Die absolute orale Bioverfügbarkeit beträgt ca. 9%. Die maximale Plasmakonzentration (Tmax) wird nach 1-2 Stunden erreicht. Die Steady-State-Konzentration wird innerhalb von 2 Tagen erreicht. Der Plasmaspiegel des aktiven Metaboliten N-Desalkylquetiapin beträgt ca. 35% der Quetiapin-Konzentration. Die Nahrungsaufnahme beeinflusst die Bioverfügbarkeit nicht signifikant, kann jedoch Tmax um ca. 1 Stunde verzögern.
• Verteilung: Die Plasmaproteinbindung beträgt ca. 83%. Aufgrund seiner lipophilen Eigenschaften verteilt sich Quetiapin weit im Organismus.
• Elimination: Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 7 Stunden für Quetiapin und ca. 12 Stunden für den aktiven Metaboliten N-Desalkylquetiapin. Die Ausscheidung erfolgt zu 73% über den Urin und zu 21% über die Fäzes.

Dosierung von Quetiapin

Die Dosierung von Quetiapin erfordert individuelle Anpassungen je nach Verträglichkeit und Wirkung. Das Absetzen der Einnahme sollte ausschleichend erfolgen.

Schizophrenie (Erwachsene)

• Einnahme: 2-mal täglich
• Tag 1: 50 mg
• Tag 2: 100 mg
• Tag 3: 200 mg
• Tag 4: 300 mg
• Erhaltungsdosis: 300-450 mg/Tag
• Individuelle Anpassung: 150-750 mg/Tag möglich

Bipolare Störung - Manische Episoden (Erwachsene)

• Einnahme: 2-mal täglich
• Tag 1: 100 mg
• Tag 2: 200 mg
• Tag 3: 300 mg
• Tag 4: 400 mg
• Maximaldosis: 800 mg/Tag (ab Tag 6 in Schritten von max. 200 mg/Tag steigerbar)
• Wirksamer Bereich: 400-800 mg/Tag

Bipolare Störung - Depressive Episoden (Erwachsene)

• Einnahme: 1-mal täglich (vor dem Schlafengehen)
• Tag 1: 50 mg
• Tag 2: 100 mg
• Tag 3: 200 mg
• Tag 4: 300 mg
• Erhaltungsdosis: 300 mg/Tag
• Bei Bedarf: Erhöhung auf 600 mg/Tag, falls notwendig

Rückfallprävention bei Bipolaren Störungen

• Einnahme: 2-mal täglich
• Fortsetzung der Akutbehandlungsdosis
• Individuelle Anpassung: 300-800 mg/Tag
• Wichtig: Niedrigste wirksame Dosis anstreben

Besondere Patientengruppen

• Ältere Patienten: Niedrigere Anfangsdosis empfohlen (Startdosis: 25 mg/Tag), langsame Steigerung in 25-50 mg-Schritten pro Tag.
• Eingeschränkte Leberfunktion: Startdosis: 25 mg/Tag, Steigerung in Schritten von 25-50 mg/Tag bis zur wirksamen Dosis.
• Eingeschränkte Nierenfunktion: Keine Dosisanpassung erforderlich.

Genau nach Anweisung einnehmen: Wer Quetiapin neu einnimmt, bekommt nicht von Anfang an die endgültige Tagesdosis verordnet. Die ersten Tage starten Patientinnen und Patienten mit einer niedrigeren Dosierung und erhöhen allmählich, bis die gewünschte Wirkstoffmenge erreicht ist. Dafür erstellt die Ärztin oder der Arzt einen genauen Plan. Bei Unklarheiten kann auch das Apothekenpersonal helfen.Nicht zusammen mit Grapefruitsaft einnehmen: Der Saft hemmt ein Enzym in der Leber, das wichtig für den Abbau von Quetiapin ist. Quetiapin bleibt also länger im Körper als geplant, kann länger wirken und stärkere Nebenwirkungen auslösen.Nicht abrupt absetzen: Wer von heute auf morgen aufhört, Quetiapin einzunehmen, riskiert Entzugserscheinungen.

Nebenwirkungen von Quetiapin

Wie alle Medikamente kann auch Quetiapin Nebenwirkungen verursachen. Es ist wichtig zu beachten, dass nicht jeder Patient diese Nebenwirkungen erlebt und dass die Intensität der Nebenwirkungen variieren kann.

Häufige Nebenwirkungen (≥10%)

• Somnolenz (Schläfrigkeit, Sedierung)
• Schwindel
• Kopfschmerzen
• Mundtrockenheit
• Absetzsymptome (bei Therapieende)
• Erhöhung der Serumtriglyceride
• Erhöhung des Gesamtcholesterins (vor allem LDL-Cholesterin)
• Abnahme des HDL-Cholesterins
• Gewichtszunahme
• Verringerter Hämoglobinwert

Weitere mögliche Nebenwirkungen

• Häufig: Blutdruckabfall mit Schwindelgefühl, beschleunigter Herzschlag (Tachykardie), Leberfunktionsstörungen, Vermehrung bestimmter Leberenzyme im Blut, Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen, Schnupfen, vorübergehende Schilddrüsenunterfunktion, Erhöhung des Blutzuckerspiegels.
• Gelegentlich: Ohnmachtsanfälle, Krampfanfälle, unwillkürliche Bewegungen wie Zuckungen und Tics (Dyskinesien), Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus vom Typ 2.
• Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Schwellungen durch Flüssigkeitsaustritt aus Blutgefäßen (Angioödeme), Juckreiz).
• Sehr selten: Wassereinlagerungen im Gewebe (Ödeme), Leberentzündungen, Gelbsucht, Entwicklung oder deutliche Verschlechterung eines Diabetes mellitus, anhaltende und schmerzhafte Erektionen (Priapismus), Herzmuskelerkrankungen.
• Besonderheiten: Auftreten eines malignen neuroleptischen Syndroms (gekennzeichnet durch Muskelstarre, hohes Fieber, Bewusstseinstrübung und Kreislaufkollaps) erfordert sofortigen Abbruch der Behandlung. Seit der Markteinführung des Wirkstoffs sind mehrere Fälle von akutem Leberversagen während der Therapie mit Quetiapin vorgekommen. In Einzelfällen ist es nach der Einnahme des Wirkstoffes auch zu einer speziellen Veränderung des Blutbildes gekommen, der so genannten Thrombotisch-thrombozytischen Purpura (TTP).

Prävention und Management von Nebenwirkungen

Um einer Stoffwechselstörung vorzubeugen, wird der Arzt zu Behandlungsbeginn die entsprechenden Blutwerte und das Körpergewicht bewerten. Verschlechterungen dieser Werte müssen behandelt werden. Als Patient selbst sollte man auf Anzeichen erhöhten Blutzuckers wie gesteigertes Durstempfinden und vermehrte Flüssigkeitsaufnahme, häufiges Urinieren und Schwäche achten.

Eine Herzmuskelerkrankung kann schwerwiegend und auch tödlich verlaufen. Zeigen sich Anzeichen einer Herzmuskelschwäche wie Luftnot, eingeschränkte Belastbarkeit oder Wassereinlagerungen (Ödeme) in Armen oder Beinen, sollte der Arzt verständigt und der Patienten hinsichtlich einer Herzmuskelerkrankung untersucht werden.

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Welche Nebenwirkungen sind möglich?Quetiapin kann zahlreiche Nebenwirkungen auslösen - wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit und Gewichtszunahme. Auch niedriger Blutdruck kann auftreten. Außerdem sind Muskelschwäche, Sehstörungen, ein erhöhter Blutzucker- und Cholesterinspiegel möglich. Sprechen Sie auf jeden Fall mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt überauftretende Nebenwirkungen. Sie ordnen ein, wie schwerwiegend diese sind.

Wechselwirkungen von Quetiapin

Bei der Anwendung von Quetiapin sind folgende Wechselwirkungen zu beachten:

• CYP3A4-Hemmer: (z. B. Ketoconazol, Erythromycin, HIV-Proteasehemmer, Azol-Antimykotika) können die Quetiapin-Konzentration im Blut erhöhen.
• CYP3A4-Induktoren: (z. B. Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Johanniskraut) können die Quetiapin-Konzentration im Blut senken.
• Zentral dämpfende Substanzen: (z. B. Alkohol, Benzodiazepine, Opioide, Sedativa) können die sedierende Wirkung von Quetiapin verstärken.
• Serotonerge Substanzen: (z. B. SSRI, SNRI, MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva) erhöhen das Risiko für ein Serotoninsyndrom.
• QT-verlängernde Medikamente: (z. B. einige Antiarrhythmika, Makrolide, Fluorchinolone, Antipsychotika) erhöhen das Risiko für Herzrhythmusstörungen.
• Antihypertensiva: (z. B. Betablocker, ACE-Hemmer, Calciumkanalblocker) können den blutdrucksenkenden Effekt von Quetiapin verstärken.
• Dopaminagonisten: (z. B. Levodopa, Bromocriptin) können in ihrer Wirkung abgeschwächt werden.
• Stimmungsstabilisierer: (z. B. Lithium, Valproat) können zu unvorhersehbaren Wechselwirkungen führen.

Quetiapin sollte mit Vorsicht in Kombination mit anderen serotonergen Arzneimitteln wie MAO-Hemmern, selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) oder trizyklischen Antidepressiva angewendet werden, da das Risiko für ein Serotoninsyndrom, ein potenziell lebensbedrohlicher Zustand, erhöht wird.

Welche Wechselwirkungen sind möglich?Bestimmte Wirkstoffe sollten nicht mit Quetiapin kombiniert werden. Zum Beispiel darf gleichzeitig kein Antipilzmittel der Azolgruppe eingenommen werden - wie Itraconazol oder Fluconazol. Andere Arzneimittel oder Alkohol, die ebenfalls eine dämpfende Wirkung auf das Gehirn haben, sollten auch nicht kombiniert werden - das kann Nebenwirkungen wie Müdigkeit verstärken.

Antibiotika wie Erythromycin, Mittel gegen Pilzerkrankungen wie Ketoconazol, HIV-1-Proteasehemmer, andere Neuroleptika (beispielsweise Thioridazin) und Antiepileptika wie Carbamazepin oder Phenytoin erhöhen die Abbaugeschwindigkeit von Quetiapin und vermindern seine Wirkung.Während der Behandlung sollte kein Grapefruitsaft getrunken werden, da die Frucht die Verstoffwechselung des Wirkstoffs in der Leber hemmen und seine Wirkung steigern kann.Quetiapin verstärkt die Wirksamkeit von Alkohol, Benzodiazepinen, Beruhigungsmitteln, Anticholinergika (zum Beispiel Tiotropium), H1-Antihistaminika, Antiarrhythmika, opioiden Schmerzmitteln, tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, blutdrucksenkenden Mitteln sowie von Narkosemitteln.Werden gleichzeitig MAO-Hemmer eingenommen, können unerwünschte Wirkungen von Quetiapin vermehrt in Erscheinung treten. Während der Therapie sollten gleichzeitig keine Substanzen gegeben werden, die ebenfalls zu einem Mangel an weißen Blutkörperchen führen können (zum Beispiel Zytostatika).

Kontraindikationen von Quetiapin

Quetiapin darf nicht angewendet werden bei:

• Überempfindlichkeit gegen Quetiapin oder einen der sonstigen Bestandteile
• Gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A4-Hemmern
• Stillzeit
• Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
• Gleichzeitige Anwendung mit Medikamenten, die eine signifikante QT-Verlängerung verursachen
• Schwere Leberinsuffizienz
• Schwangerschaft

Schwangerschaft und Stillzeit

Quetiapin sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der Nutzen das potenzielle Risiko überwiegt, da es im dritten Trimenon beim Neugeborenen zu Entzugserscheinungen und extrapyramidalen Symptomen führen kann. Tierexperimentelle Studien zeigen eine Reproduktionstoxizität, deren Relevanz für den Menschen unklar ist.

Quetiapin geht in die Muttermilch über, wobei die verfügbaren Daten zur Exposition beim Säugling begrenzt und inkonsistent sind. Eine Entscheidung zwischen Stillen und Therapie sollte unter Berücksichtigung des Nutzens für die Mutter und des potenziellen Risikos für das Kind getroffen werden.

Der Wirkstoff sollte während Schwangerschaft und Stillzeit nicht eingesetzt werden, weil die Unbedenklichkeit der Anwendung für Mutter und Kind noch nicht nachgewiesen ist. Mütter, die im letzten Schwangerschaftsdrittel den Wirkstoff einnehmen, gefährden ihre Neugeborenen durch Nebenwirkungen wie Bewegungsstörungen und Entzugserscheinungen. Diese können sich in Aufregung, Muskelverspannungen oder -schlaffheit, Zittern, Schläfrigkeit, Atemnot oder Störungen bei der Nahrungsaufnahme äußern. Solche Neugeborene müssen sorgfältig ärztlich überwacht werden.Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Therapie empfängnisverhütende Maßnahmen treffen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung von Quetiapin

Folgende Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen sind bei der Anwendung von Quetiapin zu beachten:

• Suizidrisiko: Besonders zu Beginn der Therapie oder bei Dosisanpassungen kann das Risiko für Suizidgedanken und -verhalten erhöht sein, insbesondere bei jungen Erwachsenen.
• Stoffwechselveränderungen: Quetiapin kann Gewichtszunahme, erhöhte Blutfettwerte und eine gestörte Glukosetoleranz bis hin zu Diabetes mellitus verursachen.
• Extrapyramidale Symptome (EPS): Kann Bewegungsstörungen wie Tremor, Rigor oder Akathisie auslösen, insbesondere bei höheren Dosierungen und in der Behandlung bipolarer Depressionen.
• Orthostatische Hypotonie: Kann zu Schwindel und Ohnmachtsanfällen führen, insbesondere zu Behandlungsbeginn oder bei Dosissteigerung, daher langsames Aufdosieren empfohlen.
• Kardiovaskuläre Risiken: Kann das QT-Intervall verlängern und Arrhythmien begünstigen, daher Vorsicht bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder bei gleichzeitiger Anwendung anderer QT-verlängernder Medikamente.
• Schläfrigkeit und Sedierung: Kann starke Müdigkeit verursachen, was das Unfallrisiko im Straßenverkehr oder bei der Bedienung von Maschinen erhöht.
• Blutbildveränderungen: Risiko für Neutropenie, Agranulozytose oder Leukopenie, daher regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich, insbesondere bei Anzeichen einer Infektion.
• Krampfanfälle: Erhöhtes Risiko für Krampfanfälle, insbesondere bei Patienten mit Epilepsie oder Krampfanfällen in der Vorgeschichte.
• Harnverhalt und Darmträgheit: Anticholinerge Effekte können zu Harnverhalt, Verstopfung oder in seltenen Fällen zu einem Darmverschluss führen.
• Erhöhte Mortalität bei Demenz: Bei älteren Patienten mit Demenz-assoziierter Psychose besteht ein erhöhtes Risiko für Schlaganfälle und Todesfälle, daher keine Anwendung in dieser Patientengruppe empfohlen.
• Absetzsymptome: Plötzliches Absetzen kann zu Schlaflosigkeit, Übelkeit, Kopfschmerzen und Reizbarkeit führen, daher schrittweises Ausschleichen empfohlen.
• Serotoninsyndrom: Kann bei gleichzeitiger Anwendung serotonerger Wirkstoffe (z. B. SSRI, SNRI, MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva) auftreten und lebensbedrohlich sein.

Verkehrstüchtigkeit

Quetiapin kann durch seine sedierenden und dämpfenden Effekte die Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen. Patienten sollten kein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen, bis ihr individuelles Ansprechen auf das Medikament bekannt ist.

Neuroleptika und Hirnatrophie

Es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme von Neuroleptika, zu denen auch Quetiapin gehört, zu einer Gehirnvolumenminderung führen kann. Studien haben gezeigt, dass es bei Patienten, die Neuroleptika einnehmen, zu einem Rückgang des Gesamthirnvolumens und einer Vergrößerung der Liquorräume kommen kann. Allerdings ist noch unklar, welche Folgen diese Gehirnatrophie hat und inwieweit sie mit kognitiven Defiziten korreliert. Es ist auch möglich, dass die Hirnvolumenminderung zumindest teilweise reversibel ist und nicht Ausdruck eines unwiederbringlichen Substanzverlustes, sondern der Rückbildung dopaminerger Projektionsbahnen und Synapsen.

Depression: Ein Überblick

Die Depression zählt zu den affektiven psychischen Störungen, die mit Gefühls-, Stimmungs- und Antriebsstörungen einhergehen. Charakteristisch für die Depression ist eine starke Beeinträchtigung der gesamten Lebensführung. Alltägliche Aufgaben zu bewältigen gelingt den Betroffenen kaum oder gar nicht mehr, womit ein hoher Leidensdruck einhergeht. Das Suizidrisiko ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung 30fach erhöht. Depressive Störungen zählen laut WHO zu den wichtigsten Volkskrankheiten.

Symptome der Depression

Die aktuelle Leitlinie (November 2015) der DGPPN (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde) gibt für die Diagnostik Hauptsymptome und Zusatzsymptome an.

• Hauptsymptome:
  • Gedrückte, depressive Stimmung
  • Interessenverlust, Freudlosigkeit
  • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
• Zusatzsymptome:
  • Verminderte Konzentration
  • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen
  • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit
  • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
  • Suizidgedanken/-handlungen
  • Schlafstörungen
  • Verminderter Appetit

Die Symptome können von den Patienten individuell sehr unterschiedlich wahrgenommen und auch beschrieben werden. Außerdem können körperliche Symptome wie Oberbauchbeschwerden, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Herzschmerzen und weitere auftreten; nicht selten stehen diese, aber auch andere Symptome, gar im Vordergrund, was die Diagnosestellung erschwert. Je nach Anzahl der auftretenden Symptome findet eine Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere Depression statt, wobei mindestens zwei Haupt- und zwei Zusatzsymptome über mindestens zwei Wochen bestehen müssen (leichte Depression). Eine weitere Einteilung richtet sich nach der Dauer und dem Verlauf der depressiven Episoden. Unterschieden wird hier in vollständige oder nur teilweise Remission, rezidivierende Depression und chronifizierte Depression.

Die Dysthymie als weiterer Fall einer depressiven Stimmungsstörung ist eine lang anhaltende, chronische Störung, deren Episoden aber einzeln nicht so schwer sind, um als depressive Störung eingestuft zu werden. Durch die Chronifizierung besteht aber auch hier eine Einschränkung der Lebensqualität.

Therapie der Depression

Beim erstmaligen Auftreten einer leichten depressiven Episode kann für 14 Tage zunächst „nur“ eine aktiv-abwartende Begleitung (watchful waiting) durch den Arzt vorgenommen werden, es sei denn, der Patient besteht auf einer komplexeren Behandlung. Auf jeden Fall sollte aber ein Aufklärungsgespräch stattfinden, in dem die Therapieoptionen dargelegt werden. Außerdem sollte gleich zu Beginn dem Patienten vermittelt werden, dass es sich um ein Krankheitsbild handelt, das ihm das Gefühl vermittelt, sich in einem unveränderlichen Zustand zu befinden, dies aber nicht so ist. Kommt es danach zu keiner Verbesserung der Symptomatik, sollte mit dem aufgeklärten Patienten eine Entscheidung über eine spezifische Therapie getroffen werden. Diese spezifische Therapie kann durch Antidepressiva, psychotherapeutische Behandlung oder die Kombination aus beidem erfolgen. Bei leichten und mittelschweren depressiven Episoden wird medikamentös oder psychotherapeutisch behandelt, wobei beide Therapieformen dem Patienten als gleichwertig anzubieten sind und die Wahl sich nach klinischen Faktoren und dem Patienten richtet. Schwere depressive Episoden sollen mit der Kombinationstherapie behandelt werden.

Ziele der Therapie sollten sein:

• Symptome der depressiven Episode zu vermindern und eine vollständige Remission zu erreichen
• Mortalität und Suizidgefahr zu verringern
• Leistungsfähigkeit und Bewältigung des Alltags wiederherzustellen
• Rückfallrisiko zu vermindern
• Seelisches Gleichgewicht wiederherzustellen

Die GKV übernimmt im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung Kosten für Verhaltenstherapie, tiefenpsychologisch fundierte Therapie und analytische Therapie. Am besten belegt ist die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Verfahren für leichte und mittelschwere Depressionen.

Bei erfolgreicher Akuttherapie sollten Antidepressiva noch 4 bis 9 Monate in gleicher Dosierung weiter genommen werden, da sich hierdurch das Risiko eines Rückfalls deutlich vermindern lässt (Erhaltungstherapie). Wenn ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten der Depression besteht, kann im Sinne einer Rezidivprophylaxe die Therapie in gleicher Dosierung über mindestens zwei Jahre weitergeführt werden. Entsprechende Zeiträume gelten für die psychotherapeutische Behandlung.

Vorgehen bei Nichtansprechen: Wenn es nach drei Wochen einer medikamentösen Therapie zu keiner Besserung kommt, liegt die Wahrscheinlichkeit des Ansprechens des Patienten auf die Therapie schon unter 10 %. Daher sollte in diesem Fall die Therapietreue des Patienten überprüft und eine Serumspiegelkontrolle durchgeführt werden. Mögliche Maßnahmen sind dann:

• Dosiserhöhung (soweit dies möglich ist)
• Ein Versuch mit einem anderen Antidepressivum, am besten aus einer anderen Wirkstoffgruppe (Wechsel/Switching)
• Die zusätzliche Gabe von Lithium oder anderen, nicht antidepressiv wirkenden Substanzen (z. B. Antipsychotika), um eine Wirkverstärkung zu erzielen (Augmentationstherapie)
• Die zusätzliche Gabe eines weiteren Antidepressivums

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