Einführung
Die Lyme-Borreliose ist eine durch Zecken übertragene Infektionskrankheit, die in Deutschland weit verbreitet ist. Sie wird durch Bakterien des Genus Borrelia verursacht und kann verschiedene Organe betreffen. Ein charakteristisches Frühsymptom ist das Erythema migrans, eine wandernde Rötung der Haut. In einigen Bundesländern besteht eine Meldepflicht für Lyme-Borreliose, um die Verbreitung der Krankheit besser zu überwachen und gezielte Präventionsmaßnahmen zu ergreifen.
Was ist Lyme-Borreliose?
Die Lyme-Borreliose ist eine Zoonose, d.h. eine Krankheit, die von Tieren auf Menschen übertragen werden kann. Erregerreservoir sind Mäuse, Vögel, aber auch Reptilien, Igel, Füchse oder Kaninchen. Die Erkrankung wird durch verschiedene Spezies von Bakterien des Genus Borrelia verursacht, die zum sogenannten Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl) Komplex gehören. Sechs der mehr als 20 beschriebenen Spezies des Bbsl-Komplexes sind gesichert humanpathogen: Borrelia (B.) afzelii, B. garinii, B. bavariensis, B. burgdorferi sensu stricto, B. mayonii und B. spielmanii. Bis auf B. mayonii kommen alle humanpathogenen Spezies in Europa vor.
Verbreitung und Häufigkeit
Die Lyme-Borreliose ist in der nördlichen Hemisphäre (Nordamerika, Europa und Asien) verbreitet. Sie ist in Europa die mit Abstand häufigste durch Zecken übertragene Krankheit. Es ist von einer Infektionsgefährdung in allen Teilen Deutschlands auszugehen. Das Vorkommen von Borrelien in Zecken schwankt kleinräumig sehr stark. Bei Untersuchungen aus Deutschland und der Schweiz wurde nach einem Zeckenstich bei 2,6 bis 5,6% der Betroffenen eine Antikörperbildung gegen Borrelien (Serokonversion) nachgewiesen.
Die genaue Häufigkeit der Lyme-Borreliose in Deutschland ist nicht bekannt. In Deutschland schwankt die Meldeinzidenz in den Gebieten (Bundesländern) mit Meldepflicht zwischen jährlich 26 Erkrankungen/100.000 Einwohnern (2015) und 41 Erkrankungen/100.000 Einwohnern (2013). Schätzungen zufolge erkranken in Deutschland jährlich jedoch 60.000 bis 200.000 Menschen an einer klinisch feststellbaren Lyme-Borreliose.
Übertragung und Inkubationszeit
Die Übertragung erfolgt in Mitteleuropa durch den Stich der Schildzecke I. ricinus. In der nüchternen Zecke befinden sich die Borrelien im Darm. Nach Beginn des Saugaktes wandern die Borrelien in die Speicheldrüsen, von wo sie mit dem Zeckenspeichel auf den Gestochenen übertragen werden. Die Zecke muss daher eine längere Zeit (zumindest mehrere Stunden) gesaugt haben, damit Borrelien übertragen werden können.
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Die Inkubationszeit des Erythema migrans beträgt 3 bis 30 Tage (Median 7 bis 10 Tage). Die Inkubationszeit der frühen Neuroborreliose ist im Mittel nur unwesentlich länger. Späte Hautmanifestationen (Acrodermatitis chronica atrophicans), Lyme-Arthritis und die späte Neuroborreliose können sich auch nach Monaten und Jahren entwickeln.
Symptome und Verlauf
Die Lyme-Borreliose ist eine stadienhaft verlaufende Multisystemerkrankung, bei der verschiedene Organe betroffen sein können. Die meisten Infektionen mit B. burgdorferi führen nicht zu Krankheitssymptomen. Falls sich eine Erkrankung entwickelt, können folgende Organsysteme involviert sein:
- Haut (Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom, Acrodermatitis chronica athrophicans)
- Nervengewebe (frühe und späte Neuroborreliose)
- Gelenke (Lyme-Arthritis)
- Herz (Lyme-Karditis)
Frühmanifestation
Die Frühmanifestation zeigt sich in 89% der Fälle als Erythema migrans und in 3% der Fälle als disseminiertes Erythema migrans. 2% entwickeln ein Borrelien-Lymphozytom, 3% eine frühe Neuroborreliose und weniger als 1% eine Herzerkrankung.
Erythema migrans: Das Erythema migrans tritt in den meisten Fällen als typische solitäre Form auf und ist dann ein randbetontes, nicht erhabenes Erythem mit mindestens 5 cm Durchmesser. Es breitet sich zunehmend zentrifugal aus. Im Zentrum des Erythems ist häufig eine sichtbare Zeckeneinstichstelle. Es besteht ein symptomfreies Zeitintervall von mindestens 3 Tagen zwischen Zeckenstich und Beginn des Erythems. Disseminiert die Borreliose frühzeitig, können multiple Erythemata migrantia auftreten. Diese sind häufig ovale Rötungen unterschiedlicher Größenausprägung, bei Kindern auch ähnlich den Ringelröteln symmetrisch auf den Wangen. Insbesondere bei diesen Erkrankungen können begleitend unspezifische Symptome wie Fieber, Myalgien, Arthralgien und Lymphknotenschwellungen auftreten.
Borrelien-Lymphozytom: Das Borrelien-Lymphozytom tritt bevorzugt bei Kindern auf.
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Frühe Neuroborreliose: Hier tritt die Symptomatik wenige Wochen bis einige Monate nach dem Zeckenstich auf. Sie äußert sich als meist nachts betonte, brennend schmerzhafte Meningoradikulitis einzelner Rückenmarksnerven (spinaler Nerven). Diese stehen häufig in Verbindung mit einer ein- oder beidseitigen Gesichtslähmung (Fazialisparese) (Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom). Die Schmerzen strahlen in das Versorgungsgebiet des jeweiligen Nervs aus (radikuläre Schmerzen).
Spätmanifestation
Im späteren Verlauf der Krankheit kommt es bei 5% der Patienten zu einer Lyme-Arthritis.
Acrodermatitis chronica atrophicans: Die Acrodermatitis chronica atrophicans ist durch ein initial anschwellendes (ödematös-infiltratives) Stadium, meistens an Armen und Beinen, gekennzeichnet. Dies führt nachfolgend zu einem atrophen Stadium, das durch Verlust von Binde- und Fettgewebe und der Körperbehaarung gekennzeichnet ist. Die Blutgefäße treten hervor und nachfolgend können sich neben einem Gelenk liegende (juxtaartikuläre) fibroide Knoten bilden. In ungefähr der Hälfte der Erkrankungen sind Gelenke und Nervengewebe in den betroffenen Extremitäten beteiligt.
Späte Neuroborreliose: Die neurologische Symptomatik entwickelt sich schleichend über Monate bis Jahre.
Lyme-Arthritis: Die Lyme-Arthritis ist eine schubweise oder chronisch verlaufende mono- oder oligoartikuläre Arthritis. Am häufigsten sind die Kniegelenke betroffen, seltener andere große Gelenke, v. a. Sprung- und Ellenbogengelenke.
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Lyme-Karditis: Relativ selten kommt es zu einer Manifestation am Herzen meist in Form von Reizleitungsstörungen (AV-Block wechselnden Grades) oder einer Perimyokarditis.
Diagnose
Die Lyme-Borreliose ist primär eine klinische Verdachtsdiagnose, die durch die Ergebnisse der Labordiagnostik gestützt wird. Abgesehen vom typischen Erythema migrans, welches rein klinisch diagnostiziert wird, ist bei Verdacht auf Lyme-Borreliose der Nachweis borrelienspezifischer Antikörper im Serum ggf. auch im Liquor ein entscheidender Baustein für die Diagnosefindung.
Da es den optimalen Einzeltest für den Antikörpernachweis nicht gibt, sollte bei der Serodiagnostik nach dem Prinzip der Stufendiagnostik verfahren werden:
- Stufe: ELISA oder vergleichbare Methoden.
- Stufe: Immunoblot (falls der Test der 1. Stufe positiv oder grenzwertig ist).
Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal (im Nervenwasser) gebildeter Antikörper gegen Borrelien in Liquor/Serum-Paaren vom gleichen Tag erforderlich. Die Bestimmung des Liquor/Serum-Index ermöglicht den Nachweis der borrelienspezifischen intrathekalen Antikörperbildung (= positiver borrelienspezifischer Antikörperindex [AI]).
Obwohl Anzucht und PCR entscheidend zur Aufklärung der Lyme-Borreliose beigetragen haben, sind sie im diagnostischen Prozedere lediglich der Serologie nachgeschaltete, hilfreiche Zusatzverfahren.
Therapie
Patienten, die im Frühstadium der Lyme-Borreliose mit geeigneten Antibiotika behandelt werden, erholen sich in der Regel rasch und vollständig. So werden schwere Krankheitsverläufe und Spätmanifestationen verhindert. Üblicherweise zur oralen Behandlung eingesetzte Antibiotika umfassen Doxycyclin oder Amoxicillin als Therapie der Wahl; Therapiealternativen sind Cefuroximaxetil oder Azithromycin. Zur intravenösen Therapie werden Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G eingesetzt. Die empfohlene Therapiedauer bewegt sich in Abhängigkeit von Art, Dauer und Schwere der Manifestation sowie eingesetztem Antibiotikum zwischen 10 und 30 Tagen.
Die kutane Frühmanifestation wird für 10 bis 21 Tage mit Doxycyclin oder Amoxicillin als erste Wahl behandelt. Die Dauer der Therapie richtet sich nach der Schwere der klinischen Symptome. Die Einnahme erfolgt oral. Während der Einnahme sollte auf Milchprodukte verzichtet und der Patient über mögliche phototoxische Hautreaktionen aufgeklärt werden. Eine weitere Option ist das Cephalosporin Cefuroxim. Als Alternative wird Azithromycin empfohlen.
Die kutane Spätmanifestation kann ebenfalls oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin behandelt werden, solange keine neurologischen Symptome beobachtet werden. Die Therapie sollte jedoch über 30 Tage durchgeführt werden. Ist es bereits zu neurologischer Beteiligung - der Neuroborreliose - gekommen, wird Penicillin G, Ceftriaxon oder Cefotaxim intravenös verabreicht.
Von den Behandlungsoptionen wird während einer Schwangerschaft oder Stillzeit die orale Therapie mit Amoxicillin empfohlen. Alternativ können intravenös Penicillin G und Ceftriaxon angewendet werden. Besteht eine Penicillinallergie stehen Azithromycin oder Cefuroximaxetil nach strenger Risiko-Nutzen-Abwägung zur Verfügung. Intravenös kann im klinischen Setting unter Überwachung auch Ceftriaxon intravenös gegeben werden.
Kinder ab dem neunten Lebensjahr werden ebenfalls mit Doxycyclin behandelt, jüngere mit Amoxicillin.
Prävention
Momentan stellen Informierung und Aufklärung über die Risiken der Übertragung und vorbeugende Maßnahmen die Grundlage der Prävention dar. Die Gefahr, Zecken zu akquirieren, besteht bei Freilandaufenthalten mit Kontakt zu bodennahen Pflanzen (Gras, Kraut, Strauchwerk). Kleidung, die möglichst viel Körperoberfläche bedeckt (z.B. lange Hosen, langärmelige Hemden), kann das Risiko eines Zeckenstichs reduzieren. Abwehrmittel (Repellents) für die Haut (z.B. Icaridin oder Diethyltoluamid [DEET]) wirken in gewissem Umfang auch gegen Zecken. Schuhwerk oder Kleidung können auch behandelt werden oder vorbehandelte Kleidung und Ausrüstung verwendet werden.
Nach einem Aufenthalt im Freien sollte der Körper sorgfältig nach Zecken abgesucht und diese frühzeitig entfernt werden. Bisher wurde selten beobachtet, dass Borrelien in den ersten zwölf Stunden nach einem Zeckenstich übertragen wurden. Entfernt werden sollten die Zecken mit einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte. Wichtig dabei ist, die voll gesaugten Nymphen oder erwachsene Zecken beim Entfernen nicht zu quetschen. Bleiben Kopf oder Stechapparat dabei in der Haut, ist dies bezüglich einer Borrelienübertragung unbedenklich. Über die kommenden sechs Wochen sollte der Patient die Einstichstelle noch beobachten.
Eine prophylaktische Therapie nach Zeckenstich wird nicht empfohlen. Da das Risiko einer Infektion vergleichsweise gering ist, lohnen sich weder lokale noch systemische Antibiotikatherapien. Auch die entfernten Zecken untersuchen zu lassen wird nicht empfohlen, da ein positiver Nachweis von Borrelien in der Zecke keine Infektion und ein negatives Ergebnis nicht zwangsläufig Entwarnung bedeuten.
Eine Impfung gibt es jedoch derzeit für den Menschen nicht. Auch eine einmal durchgemachte Borrelieninfektion bietet keinen dauerhaften Schutz.
Meldepflicht
Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionserkrankung in Deutschland. Bayern führte daher zum 1. März 2013 eine Meldepflicht für behandelnde Ärztinnen und Ärzte ein, um weitere Erkenntnisse zum Vorkommen und zur regionalen Verteilung dieser Erkrankung zu gewinnen. Mit der Meldepflicht können beispielsweise Erkenntnisse gewonnen werden, wo in Bayern Infektionen besonders häufig auftreten und welche Bevölkerungsgruppen besonders gefährdet sind.
Die Meldepflicht für Lyme-Borreliose war zunächst auf fünf Jahre befristet (bis 28. Februar 2018), wurde dann aber um weitere sechs Jahre (bis zum 28. Februar 2024) verlängert. Im Februar 2024 wurde die Meldepflicht um weitere fünf Jahre (bis 28. Februar 2029) verlängert.
Da es sich um eine bayerische Verordnung handelt, gilt sie nur für Personen, deren Hauptwohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort in Bayern liegt. Es handelt sich um eine ausschließlich ärztliche und anonyme Meldepflicht ohne Personenangaben, Verdachtsfälle sind nicht meldepflichtig. Die Meldung einer Lyme-Borreliose durch den Arzt oder die Ärztin erfolgt an das zuständige Gesundheitsamt. Zuständig ist das Gesundheitsamt am Hauptwohnsitzes des Patienten oder der Patientin.
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