Die Lyme-Borreliose ist eine durch Bakterien verursachte Infektionskrankheit, die durch Zecken übertragen wird. Die Erkrankung ist komplex und kann verschiedene Organe betreffen, was zu einer Vielzahl von Symptomen führt. Ein charakteristisches frühes Anzeichen ist das Erythema migrans, auch bekannt als Wanderröte.
Was ist Lyme-Borreliose?
Die Lyme-Borreliose, auch Lyme-Krankheit genannt, ist eine bakterielle Infektionskrankheit, die durch den Stich infizierter Zecken auf den Menschen übertragen wird. Verursacher sind Bakterien der Familie Borreliaceae, insbesondere Borrelia burgdorferi sensu lato. Zecken infizieren sich, indem sie Blut von Tieren aufnehmen, die die Bakterien in sich tragen, und können die Erreger anschließend auf den Menschen übertragen. Die Lyme-Borreliose ist eine Zoonose, d.h. eine Erkrankung, die von Tieren auf Menschen übertragen werden kann. Erregerreservoire sind Mäuse, Vögel, aber auch Reptilien, Igel, Füchse und Kaninchen.
Verbreitung und Häufigkeit
Die Lyme-Borreliose ist eine der bedeutendsten durch Vektoren übertragenen Infektionskrankheiten der nördlichen Hemisphäre und tritt in Nordamerika, Europa sowie Asien auf. In Europa stellt sie die mit Abstand häufigste durch Zecken übertragene Erkrankung dar. Die Lyme-Borreliose wurde nach dem Ort Lyme (Connecticut, USA) benannt, wo auffällig häufig Erkrankungsfälle mit Gelenkentzündungen nach Zeckenstichen auftraten.
Untersuchungen aus Deutschland und der Schweiz belegen, dass nach einem Zeckenstich bei 2,6 bis 5,6 % der Betroffenen eine Serokonversion erfolgt. Klinisch manifeste Krankheitsverläufe treten jedoch nur bei etwa 0,3 bis 1,4 % der Personen mit dokumentierten Zeckenstichen auf.
Die genaue Häufigkeit der Lyme-Borreliose in Deutschland ist nicht bekannt. Es bestehen deutliche regionale Unterschiede, die auf Unterschiede im Zeckenvorkommen und in der regionalen Exposition zurückzuführen sind. Das Infektionsrisiko unterliegt einer deutlichen saisonalen und witterungsabhängigen Dynamik. In Deutschland schwankt die Meldeinzidenz in den Gebieten (Bundesländern) mit Meldepflicht zwischen jährlich 26 Erkrankungen/100.000 Einwohnern (2015) und 41 Erkrankungen/100.000 Einwohnern (2013). Schätzungen zufolge erkranken in Deutschland jährlich jedoch 60.000 bis 200.000 Menschen an einer klinisch feststellbaren Lyme-Borreliose.
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Ursachen und Übertragung
Die Ursache der Lyme-Borreliose ist eine Infektion mit Bakterien des Genus Borrelia. Dazu zählen Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii, Borrelia bavariensis, Borrelia afzelii und Borrelia spielmanii. In Europa finden sich alle fünf Arten der Borrelien.
In Mitteleuropa erfolgt die Übertragung der Lyme-Borreliose primär durch den Stich der Schildzecke Ixodes ricinus. Diese sind, abhängig von den klimatischen Bedingungen, ganzjährig aktiv, weisen ihre größte Aktivität jedoch im Frühjahr und Herbst auf. Zecken werden ab einer Temperatur von etwa 6 °C aktiv. Das Infektionsrisiko ist deshalb in den Monaten von April bis Ende September am höchsten. Gemessen an der Häufigkeit von Erythema migrans treten besonders im Juni und Juli Borrelioseinfektionen auf. Die Neuroborreliose hat ihre Hochzeit im Juli und August.
Sticht eine mit Borrelien infizierte Zecke einen Menschen, können die Erreger auf den Menschen übertragen werden. Dafür wandern sie aus dem Verdauungstrakt der Zecke in ihre Speicheldrüsen und werden von da in die Haut des Menschen übertragen. Damit es zu einer Infektion kommt, ist in der Regel eine längere Saugdauer erforderlich - mindestens mehrere Stunden. Diese Tatsache erklärt, warum eine frühzeitige Entfernung von Zecken das Infektionsrisiko deutlich senken kann. Die Übertragungswahrscheinlichkeit steigt jedoch stark an, wurde die Zecke nach 24 Stunden immer noch nicht entfernt.
Nachdem die Borrelien in die Haut eingedrungen sind, breiten sie sich konzentrisch um den Stich aus. Das Immunsystem erkennt vor allem die Oberflächen-Proteine, die sogenannten Osp-Lipoproteine, der Borrelien. Dadurch werden Komplement-System, Makrophagen und dendritische Zellen aktiviert und inflammatorische Zytokine freigesetzt. Später bildet sich eine spezifische Immunantwort mit Borrelien-spezifische Antikörpern aus. Wie gut das Immunsystem auf den Erreger reagieren kann, hängt auch von den Evasionsstrategien ab, mit denen sich die Borrelien dem Immunsystem entziehen. Sie können zum Beispiel ihre Zelloberfläche maskieren und je nach Umgebung anpassen.
Symptome und Krankheitsverlauf
Die Inkubationszeit der Lyme-Borreliose variiert erheblich in Abhängigkeit von der klinischen Erstmanifestation. Beim Erythema migrans beträgt sie in der Regel drei bis 30 Tage, mit einem Median von etwa sieben bis zehn Tagen. Für die frühe Neuroborreliose ist die Inkubationszeit im Mittel nur geringfügig länger. Demgegenüber können späte Manifestationen wie die Acrodermatitis chronica atrophicans, die Lyme-Arthritis oder die späte Neuroborreliose erst Monate bis Jahre nach der Infektion auftreten.
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Die Mehrzahl der Infektionen mit Borrelia burgdorferi verläuft asymptomatisch. Entwickelt sich eine klinisch manifeste Erkrankung, können verschiedene Organsysteme betroffen sein: Haut, Nervensystem, Gelenke oder Herz. Die klinische Vielfalt spiegelt sich in den Krankheitsstadien wider, die von einer frühen lokalisierten über eine disseminierte bis hin zu einer späten Manifestation reichen. Die Symptome der Borreliose können je nach Erkrankungsstadium sowie individuell unterschiedlich ausfallen.
Frühstadium (lokalisierte Infektion)
Die Frühmanifestation zeigt sich in 89 % der Fälle als Erythema migrans und in 3 % der Fälle als disseminiertes Erythema migrans. 2 % entwickeln ein Borrelien-Lymphozytom, 3 % eine frühe Neuroborreliose und weniger als 1 % eine Herzerkrankung.
- Erythema migrans (Wanderröte): Das Erythema migrans ist die häufigste und zugleich typische Manifestation. Es präsentiert sich als randbetonte, nicht erhabene Rötung (> 5 cm Durchmesser) mit zentrifugaler Ausbreitung. Häufig findet sich im Zentrum die Zeckeneinstichstelle. Zwischen Zeckenstich und Beginn des Erythems besteht ein symptomfreies Intervall von mindestens drei Tagen. Atypische Verläufe erfordern oftmals eine dermatologische Differenzialdiagnose. Das Erythema migrans tritt in den meisten Fällen als typische solitäre Form auf und ist dann ein randbetontes, nicht erhabenes Erythem mit mindestens 5 cm Durchmesser. Es breitet sich zunehmend zentrifugal aus. Im Zentrum des Erythems ist häufig eine sichtbare Zeckeneinstichstelle. Es besteht ein symptomfreies Zeitintervall von mindestens 3 Tagen zwischen Zeckenstich und Beginn des Erythems. Diese ansonsten sehr charakteristischen Eigenschaften können bei atypischen Verlaufsformen des Erythema migrans fehlen. Wegen der starken Variabilität des klinischen Erscheinungsbildes bei atypischen Verlaufsformen ist bei Verdacht empfohlen, eine dermatologische Expertise mit einzubeziehen.
- Grippeähnliche Beschwerden: Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Müdigkeit oder Lymphknotenschwellungen sind häufige Symptome einer Borrelioseinfektion.
- Borrelien-Lymphozytom: Insbesondere bei Kindern, Jugendlichen und Frauen können sich kleine blaurote oder knötchenartige Schwellungen der Haut (Borrelien-Lymphozytome) bilden, die vorwiegend im Bereich der Brust, der Genitalien oder der Ohrläppchen auftreten.
Disseminiertes Stadium (frühe Ausbreitung)
Bei ca. 10 % der Patienten geht die Frühmanifestation nach zwei bis zwölf Wochen in ein früh disseminiertes Stadium über.
- Multiple Erythema migrantia: In disseminierten Stadien können multiple Erythemata migrantia auftreten, die besonders bei Kindern auch ringelrötelähnlich imponieren.
- Grippeartige Symptome: Zusätzlich können grippeartige Symptome mit Muskel- und Gelenkschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Lymphknotenschwellungen, Leistungsminderung und Kopfschmerzen auftreten, wenn die Borreliose sich auf weitere Organe ausbreitet.
- Neuroborreliose: Ist das Nervensystem befallen, entsteht eine Neuroborreliose, die sich auch als lymphozytäre Meningitis, Meningoradikulitis Bannwarth, Hirnnervenparesen oder Myelitis bemerkbar macht. Typische Symptome sind brennende Nervenschmerzen oder auch Gesichtslähmungen. In seltenen Fällen können entzündliche Nervenreizungen zu Taubheitsgefühl, Seh- oder Hörstörungen sowie Lähmungen von Rumpf, Armen oder Beinen führen. Insbesondere bei Kindern tritt häufig eine Hirnhautentzündung mit starken Kopfschmerzen, Gesichtslähmungen und Fieber auf.
- Weitere Organbeteiligung: Auch Ophthalmoborreliosen, Myositiden, akute Karditis mit AV-Block und akute intermittierende Lyme-Arthritis werden in diesem Stadium berichtet.
Spätstadium (späte Ausbreitung)
Im späteren Verlauf der Krankheit kommt es bei 5 % der Patienten zu einer Lyme-Arthritis.
- Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA): Im Spätstadium kommt es an der Einstichstelle zu einer Acrodermatitis chronica mit Ödemen, zunehmender Atrophie aller Hautschichten und Hautanhangsgebilde der betroffenen Stelle. 40-60 % der betroffenen Patienten entwickeln zusätzlich eine periphere Neuropathie mit Taubheitsgefühl, Kribbelparästhesien, Brennen und gesteigertem Schmerzempfinden. Betroffen sind vorrangig ältere Frauen. Die Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) ist durch ein ödematös-infiltratives Frühstadium charakterisiert, das in ein atrophes Stadium mit Gewebsverlust, Haarverlust und prominenten Gefäßen übergeht. Häufig sind Gelenke und Nerven der betroffenen Extremität zusätzlich involviert.
- Lyme-Arthritis: Manifestiert sich die Erkrankung in anderen Organen als der Haut, treten rheumatologische Symptome auf und die Lyme-Arthritis. Meist ist das dem Erythema migrans benachbarte Gelenk betroffen. Eine mögliche Spätfolge der Borreliose sind schubweise und wiederkehrend auftretende Entzündungen der Gelenke (Lyme-Arthritis), die sich oftmals erst Monate oder Jahre nach der Infektion ausbilden. Meist sind die Kniegelenke betroffen, seltener Sprung-, Ellenbogen-, Finger-, Zehen- und Handwurzelgelenke.
- Späte Neuroborreliose: Die neurologische Symptomatik entwickelt sich schleichend über Monate bis Jahre.
Diagnose
Eine erste klinische Verdachtsdiagnose kann symptomatisch gestellt werden. Spezifische Krankheitssymptome wie das Erythema migrans sind dabei ausschlaggebend. Die endgültige Diagnose wird anhand der Labordiagnostik gestellt.
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Klinische Untersuchung
Allgemeine Symptome, wie Fieber, können ein Hinweis auf Borreliose sein. Eine körperliche Untersuchung auf sichtbare Anzeichen für einen Zeckenstich, wie die Wanderröte, liefert weiteren Aufschluss. Wichtig ist, die Ärztin oder den Arzt über den Zeckenstich zu informieren.
Labordiagnostik
Mittels Blutprobe können die Borreliose-Erreger nachgewiesen werden. Bei einer Neuroborreliose ist eine Liquorprobe notwendig. Mit dem Serum der Blutprobe bzw. mit dem Liquor wird eine Stufendiagnostik durchgeführt. Im ersten Schritt wird mit einem Immunassay wie ELISA oder CLIA der Suchtest durchgeführt. Im zweiten Schritt erfolgt anhand eines Immunoblots der Bestätigungstest.
Drei bis sechs Wochen nach Krankheitsbeginn sind bereits spezifische IgM-Antikörper nachweisbar, Wochen bis Monate nach Krankheitsbeginn auch IgG-Antikörper. Ein positiver Borrelien-spezifischer Antikörperwert muss jedoch nicht immer auf eine aktive Erkrankung hinweisen: Niedrige Werte können auch Zeichen einer bereits früher überstandenen Infektion sein und auf eine Seronarbe hinweisen (Cave: Reinfektion möglich!).
Für die Diagnose einer Neuroborreliose ist der Nachweis intrathekal (im Nervenwasser) gebildeter Antikörper gegen Borrelien in Liquor/Serum-Paaren vom gleichen Tag erforderlich. Die Bestimmung des Liquor/Serum-Index ermöglicht den Nachweis der borrelienspezifischen intrathekalen Antikörperbildung (= positiver borrelienspezifischer Antikörperindex [AI]). Letzterer ist 6 bis 8 Wochen nach Erkrankungsbeginn bei der weitaus überwiegenden Anzahl der Patienten nachweisbar. Typischerweise sind auch entzündliche Veränderungen des Nervenwassers (u.a. eine erhöhte Zellzahl) nachweisbar. Grundsätzlich gilt auch hier, dass ein positiver Antikörperbefund nur in Verbindung mit entsprechenden klinischen Symptomen und weiteren Liquorbefunden für eine Lyme-Borreliose spricht.
Therapie
Therapie der Wahl bei kutaner Lyme-Borreliose ist die Behandlung mit Antibiotika. Das Antibiotikum richtet sich dabei nach dem Stadium der Erkrankung. Die Therapie erfolgt stadien- und symptomgerecht mit wirksamen Antibiotika. Dabei gilt: Je früher therapiert wird, umso größer sind die Chancen auf eine vollständige Heilung.
Die kutane Frühmanifestation wird für 10 bis 21 Tage mit Doxycyclin oder Amoxicillin als erste Wahl behandelt. Die Dauer der Therapie richtet sich nach der Schwere der klinischen Symptome. Die Einnahme erfolgt oral. Während der Einnahme sollte auf Milchprodukte verzichtet und der Patient über mögliche phototoxische Hautreaktionen aufgeklärt werden. Eine weitere Option ist das Cephalosporin Cefuroxim. Als Alternative wird Azithromycin empfohlen, in einer randomisierten offenen Vergleichsstudie hat sich auch Clarithromycin bewährt.
Die kutane Spätmanifestation kann ebenfalls oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin behandelt werden, solange keine neurologischen Symptome beobachtet werden. Die Therapie sollte jedoch über 30 Tage durchgeführt werden. Ist es bereits zu neurologischer Beteiligung - der Neuroborreliose - gekommen, wird Penicillin G, Ceftriaxon oder Cefotaxim intravenös verabreicht.
Von den Behandlungsoptionen wird während einer Schwangerschaft oder Stillzeit die orale Therapie mit Amoxicillin empfohlen. Alternativ können intravenös Penicillin G und Ceftriaxon angewendet werden. Besteht eine Penicillinallergie stehen Azithromycin oder Cefuroximaxetil nach strenger Risiko-Nutzen-Abwägung zur Verfügung. Intravenös kann im klinischen Setting unter Überwachung auch Ceftriaxon intravenös gegeben werden.
Kinder ab dem neunten Lebensjahr werden ebenfalls mit Doxycyclin behandelt, jüngere mit Amoxicillin. Sowohl die lokalisierte als auch disseminierte Frühmanifestation einer Lyme-Borreliose an der Haut ist mit den klassischen Behandlungsschemata gut behandelbar. In 95 bis 100 % der Fälle verschwinden die krankheitsspezifischen Symptome vollständig nach erfolgreicher Therapie. Ein Therapieversagen wurde bisher nur selten beobachtet. Auch Antibiotikaresistenzen sind wenig bekannt.
Vorbeugung
Die derzeit einzig wirksame Prophylaxe gegen Lyme-Borreliose ist, bedeckende Kleidung zu tragen, wenn man sich im Freien aufhält. Anschließend sollte der Körper sorgfältig nach Zecken untersucht werden und diese frühzeitig entfernt werden. Bisher wurde selten beobachtet, dass Borrelien in den ersten zwölf Stunden nach einem Zeckenstich übertragen wurden.
Entfernt werden sollten die Zecken mit einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte. Wichtig dabei ist, die voll gesaugten Nymphen oder erwachsene Zecken beim Entfernen nicht zu quetschen. Bleiben Kopf oder Stechapparat dabei in der Haut, ist dies bezüglich einer Borrelienübertragung unbedenklich. Über die kommenden sechs Wochen sollte der Patient die Einstichstelle noch beobachten.
Eine prophylaktische Therapie nach Zeckenstich wird nicht empfohlen. Da das Risiko einer Infektion vergleichsweise gering ist, lohnen sich weder lokale noch systemische Antibiotikatherapien. Auch die entfernten Zecken untersuchen zu lassen wird nicht empfohlen, da ein positiver Nachweis von Borrelien in der Zecke keine Infektion und ein negatives Ergebnis nicht zwangsläufig Entwarnung bedeuten.
Repellents sind zur Zeckenabwehr eingeschränkt wirksam. Ihre Wirkdauer ist jedoch relativ kurz. Eine Impfung gibt es jedoch derzeit für den Menschen nicht. Auch eine einmal durchgemachte Borrelieninfektion bietet keinen dauerhaften Schutz.