Einführung
Die Neurologie ist ein weites Feld, das sich mit der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems befasst. Neurodegenerative Erkrankungen stellen dabei eine besondere Herausforderung dar, da sie oft komplex und vielschichtig sind. Dieser Artikel beleuchtet anhand verschiedener Fallbeispiele die Vielfalt neurologischer Erkrankungen, von Parkinson-Syndromen über Demenzformen bis hin zu Epilepsie. Ziel ist es, einen Überblick über typische und besondere Patientenfälle zu geben und die diagnostischen und therapeutischen Herausforderungen aufzuzeigen.
Parkinson-Syndrome: Mehr als nur Zittern
Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)
Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung weltweit. Es handelt sich um ein asymmetrisches, armbetontes, doparesponsives akinetisch-rigides Syndrom, das durch Bradykinese, Rigor und Ruhetremor gekennzeichnet ist. Insbesondere nicht-motorische Symptome wie Depressionen können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und treten teilweise schon 20 Jahre vor den motorischen Symptomen auf. Die Diagnose wird klinisch gestellt.
Fortgeschrittenes Parkinson-Syndrom und motorische Fluktuationen
Im Laufe der Parkinson-Erkrankung kann es aufgrund der progressiven nigrostriatalen Degeneration und der gestörten Magenmotilität zu einem unzuverlässigen Ansprechen und einer verringerten Bioverfügbarkeit von Levodopa kommen. Dies führt im fortgeschrittenen Stadium zu motorischen Fluktuationen wie Wearing-off bzw. End-of-dose-Akinesie oder Dyskinesien. Die Therapiestrategie zielt darauf ab, eine möglichst kontinuierliche Dopamin-Rezeptor-Stimulation durch Dosisfragmentierung und Einsatz von Retardformulierungen zu erreichen. Axiale motorische Komplikationen wie posturale Instabilität, Dysphagie und Dysarthrie sprechen jedoch kaum auf dopaminerge Medikamente an.
Multisystematrophie (MSA)
Die Multisystematrophie (MSA) gehört ebenfalls zu den atypischen Parkinson-Syndromen. Ein Fallbeispiel zeigt eine Patientin, bei der das schlechter werdende Laufen, Schwindel, Ohnmachtsanfälle und Inkontinenz auf eine MSA hindeuten.
Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
Die progressive supranukleäre Blickparese (PSP) ist eine weitere neurodegenerative Erkrankung, die sich durch eine vertikale Blickparese, frühe posturale Instabilität und Merkmale eines Parkinson-Syndroms, einer frontotemporalen Demenz oder eines kortikobasalen Syndroms manifestieren kann. Die revidierten PSP-Diagnosekriterien berücksichtigen die variablen klinischen Phänotypen, um die verschiedenen PSP-Varianten möglichst frühzeitig zu erfassen.
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Kortikobasales Syndrom (CBS)
Ein 70-jähriger Patient mit rasch progredienter Gangstörung, Steifigkeitsgefühl im Arm, dystoner Fehlstellung der Hand und Reflexmyoklonus könnte an einem kortikobasalen Syndrom (CBS) leiden. Das CBS ist eine klinische Diagnose, die durch ein asymmetrisch hypokinetisch-rigides Syndrom sowie Apraxie, Dystonie, Myoklonus, Alien-Limb-Phänomen und Demenz gekennzeichnet ist. Dem CBS kann u. a. eine kortikobasale Degeneration zugrunde liegen. Die Therapie umfasst Versuche mit L-Dopa, Physio-, Ergotherapie und Logopädie.
Vaskuläres Parkinsonsyndrom
Das vaskuläre Parkinsonsyndrom zeigt das klinische Bild eines Parkinsonsyndroms mit dem bildmorphologischen Nachweis vaskulärer Läsionen des Cerebrums. Klinisch zeigt sich ein Parkinsonsyndrom mit Betonung der unteren Extremität und frontaler Gangstörung. Im Verlauf können eine Dranginkontinenz und eine Demenz hinzutreten. Die Pathogenese ist unklar, und es steht aktuell keine suffiziente Therapie zur Verfügung. Das Ansprechen auf Dopaminergika ist häufig nicht zufriedenstellend.
Tremor und Restless-Legs-Syndrom
Essentieller Tremor (ET)
Der essentielle Tremor (ET) ist eine der häufigsten Bewegungsstörungen. Er manifestiert sich typischerweise um das 40. Lebensjahr und zeigt einen bilateralen, symmetrischen Haltetremor der Arme ohne weitere neurologische Auffälligkeiten. Andere Körperregionen wie der Kopf, die Stimme oder die unteren Extremitäten können ebenfalls betroffen sein. Zur Symptomlinderung wird als First-Line-Therapie Propranolol oder Primidon eingesetzt. Bei Therapieversagen stellt Topiramat eine mögliche Alternative dar. Bei fehlendem Ansprechen auf eine medikamentöse Therapie stellen chirurgische Verfahren wie die tiefe Hirnstimulation oder die Radiofrequenz-Ablation eine Option dar.
Restless-Legs-Syndrom (RLS)
Beim Restless-Legs-Syndrom (RLS) handelt es sich um eine häufige Erkrankung, die sowohl primär bzw. idiopathisch als auch sekundär im Rahmen anderer Grunderkrankungen auftreten kann. Das RLS zeigt sich in sehr unterschiedlichen Schweregraden. Eine frühzeitige Abklärung ist wichtig, um mögliche kausale Faktoren zu behandeln. Die Diagnose wird anhand klinischer Kriterien gestellt und kann durch apparative Diagnostik unterstützt werden. Eine Behandlung erfolgt primär mit dopaminergen Medikamenten, wobei die Dosierungen möglichst niedrig gehalten werden sollten, um der häufigen Nebenwirkung Augmentation vorzubeugen.
Komplikationen bei Parkinson-Patienten
Wirkungsfluktuationen unter dopaminerger Therapie
Bei ca. 40 % der Parkinson-Patienten kommt es nach ca. 5 Jahren dopaminerger Therapie zu Wirkungsfluktuationen der motorischen Funktionen. Dazu gehören hypokinetische und hyperkinetische Phänomene. Steifigkeitsphasen werden als Off-Phasen bezeichnet, Phasen ausreichender Mobilität als On-Phasen.
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Psychotische Symptome unter dopaminerger Therapie
Das Risiko psychotischer Symptome ist unter einer dopaminergen Therapie deutlich erhöht. Insbesondere eine Behandlung mit Dopaminagonisten gilt als Risikofaktor für die Entwicklung paranoid-halluzinatorischer Symptome. In der Therapie gilt es, Risikofaktoren zu minimieren und Begleiterkrankungen konsequent zu behandeln. Die Anpassung einer dopaminergen Medikation sollte unter stetiger klinischer Kontrolle erfolgen, um eine motorische Verschlechterung zu vermeiden. Symptomatisch kann mit Clozapin behandelt werden.
Seltene neurologische Erkrankungen
Morbus Wilson
Der Morbus Wilson ist eine autosomal-rezessiv vererbte Multisystemerkrankung mit klinisch im Vordergrund stehend hepatischen oder neurologischen oder psychiatrischen Symptomen. Eine gestörte Kupferclearance führt zu einem Überschuss und einer Ablagerung von Kupfer in Zellen und somit deren Schädigung. Genetisch liegt eine pathogene Variante im ATP7B-Gen zugrunde. Die Klinik ist oftmals schleichend, aber auch foudroyante Verläufe sind bekannt.
Idiopathischer Normaldruckhydrozephalus (iNPH)
Der idiopathische Normaldruckhydrozephalus (iNPH) stellt eine häufige Ursache für Gangstörungen im höheren Lebensalter dar. Neben der klassischen Symptom-Trias aus Gangstörung, kognitiver Störung und Blasenstörung können im Verlauf jedoch auch Beschwerden wie ein Ruhetremor oder Freezing-Phänomene das klinische Bild ergänzen. Diagnostisch gilt, neben der CT- oder MRT-Bildgebung mit Aufweitung der inneren Liquorräume bei fehlender kortikaler Atrophie, der Liquorablassversuch als Standard.
Demenz: Vielfältige Ursachen und Verläufe
Alzheimer-Erkrankung
Die Demenz ist in der alternden Gesellschaft ein häufiges Syndrom. Die Alzheimer-Erkrankung ist die häufigste Ursache einer Demenz und im frühen Stadium oft unterdiagnostiziert. Die Diagnostik stützt sich neben Anamnese und kognitiver Testung vor allem auf die kranielle Bildgebung und den Liquor-Befund. Es existieren symptomatische medikamentöse Therapien für alle Erkrankungsstadien. Im Rahmen einer fortgeschrittenen Alzheimer-Erkrankung können Komplikationen wie psychische und Verhaltensstörungen auftreten. Die medikamentöse Therapie erfolgt symptomatisch mit Acetylcholinesterase-Hemmern und Memantin. Als erste Therapiestufe werden psychosoziale Interventionen empfohlen.
Frontotemporale Demenz
Die Frontotemporale Demenz ist eine klinisch, pathophysiologisch als auch genetisch heterogene Gruppe progredient verlaufender, letaler demenzieller Erkrankungen. Im Vordergrund steht eine Wesens- oder Verhaltensänderung, ggf. auch zunächst führende Sprachstörung. Körperlich bestehen meist lange keine Beschwerden, teilweise kann sich parallel oder im Verlauf eine Motoneuronerkrankung (ALS) entwickeln. Neben der ausführlichen Eigen-, Fremd- sowie Familienanamnese steht die Bildgebung mittels cCT oder cMRT im Vordergrund.
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Vaskuläre Demenz
Die vaskuläre Demenz ist die zweithäufigste Demenz nach der Demenz vom Alzheimertyp. Bei Patienten nach Schlaganfall ist das Risiko einer Demenz erhöht. Für die Diagnose müssen signifikante Defizite in mindestens einer kognitiven Domäne und eine signifikante Beeinträchtigung von Alltagsfunktionen vorliegen. Ziel der Therapie ist das Aufhalten oder Verlangsamen des voranschreitenden Verlusts kognitiver Fähigkeiten.
Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK)
Die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLK) macht ca. 5 % aller Demenzfälle aus. Die DLK ist durch zahlreiche Lewy-Körper in Neuronen des Neokortex, des limbischen Kortex, des Hirnstammes und des Nucleus basalis Meynert charakterisiert. Wesentlich für die Diagnose einer DLK/Parkinson-Demenz ist der Nachweis einer progressiven Demenz, die mit normalen sozialen oder beruflichen Funktionen oder mit üblichen Tagesaktivitäten interferiert. Darüberhinaus werden 4 Kernmerkmale für die Diagnose der DLK beschrieben. Diese sind Fluktuierende Bewusstseinslage, Halluzinationen, REM-Schlafverhaltensstörung und Parkinson-Symptomatik.
Korsakow-Syndrom
Das Korsakow-Syndrom gilt als chronische Verlaufsform einer abgelaufenen Wernicke-Enzephalopathie. Die Erkrankung wird häufig in Zusammenhang mit chronischem Alkoholkonsum beschrieben. Als Ursache der Erkrankung wird ein Vitamin B1-Mangel angesehen. Das typische klinische Erscheinungsbild der Erkrankung beinhaltet die Symptome Desorientierung, Störung des Kurzzeitgedächtnisses sowie Konfabulationen. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch anhand einer passenden Anamnese und neuropsychologischen Untersuchung. Bereits unter dem Verdacht auf eine Wenicke-Korsakow-Symptomatik sollte zügig eine Thiaminsubstitution begonnen werden.
Epilepsie: Diagnostische und therapeutische Herausforderungen
Definition und Klassifikation der Epilepsie
Ein Fallbeispiel zeigt, wie wichtig die korrekte Diagnose und Klassifikation der Epilepsie ist. Die Internationale Liga gegen Epilepsie hat den Beginn und das Ende einer Epilepsie klar definiert. Eine Epilepsie beginnt mit dem zweiten unprovozierten Anfall oder auch schon mit dem ersten unprovozierten Anfall, wenn durch EEG- oder MRT-Untersuchungen nachgewiesen werden kann, dass das Risiko für einen zweiten Anfall deutlich erhöht ist.
Genetisch generalisierte Epilepsie
Bei einem 32-jährigen Patienten traten im 16. Lebensjahr erstmals tonisch-klonisch generalisierte Anfälle nach dem Aufwachen auf. Im EEG zeigten sich Spike-wave-Komplexe mit einer Frequenz von 3 Hz. Diese Konstellation spricht für eine genetische generalisierte Epilepsie (früher: idiopathisch generalisierte Epilepsie), das Subsyndrom ist eine Epilepsie mit Aufwach-Grand mal. In dieser Konstellation sind bei dem Patienten gleich drei Triggerfaktoren aufgetreten, die in Summe wsl. zu dem Anfallsrezidiv geführt haben: Schlafentzug, Fieber und Infekt.
Pharmakoresistente fokale Epilepsie
Bei pharmakoresistenter fokaler Epilepsie ist eine umfassende prächirurgische Diagnostik erforderlich. Ein Fall zeigt, dass selbst eine auf eine fokale kortikale Dysplasie verdächtige Struktur nicht immer der epileptogene Fokus sein muss. Mit Hilfe subduraler Streifen- und Plattenelektroden konnte ein umschriebener Anfallsbeginn im Bereich des linken Hippokampus identifiziert werden.
Valproinsäure: Limitationen im höheren Lebensalter
Ein Fall illustriert die Limitationen von Valproinsäure. Valproinsäure ist ein gut geeignetes Anfallssuppressivum bei genetisch generalisierten Epilepsien, diese manifestieren sich aber in der Regel nicht in der 2. Lebenshälfte.
Isolierter unprovozierter epileptischer Anfall
Ein 73-jähriger Patient erlitt einen ersten unprovozierten tonisch-klonisch generalisierten epileptischen Anfall. Das cMRT und Routine- und Schlaf-EEG waren ohne pathologischen Befund. Somit ist dieser Anfall als isolierter unprovozierter epileptischer Anfall einzuordnen, es besteht kein relevant erhöhtes Rezidivrisiko.
Anfallssuppressiva: Polytherapie vermeiden
Ein Fall illustriert die Ergebnisse einer Langzeit-Untersuchung bei Patienten mit anfallssuppressiver Polytherapie. Diese Studie hat aufgezeigt, dass drei parallel gegebene Anfallssuppressiva nicht wirksamer sind als zwei, dass aber die Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Arzneimittelwirkungen unter drei Anfallssuppressiva deutlich höher sind. Zusammengefasst sollten also auch bei Patienten mit schwer behandelbarer Epilepsie möglichst nicht mehr als zwei Anfallssuppressiva gleichzeitig gegeben werden.
Schlaf-gebundene Anfälle und SUDEP
Ein 18-jähriger Patient erlitt seit seinem 16. Lebensjahr insgesamt fünf unprovozierte, wahrscheinlich tonisch-klonisch generalisierte epileptische Anfälle aus dem Schlaf. Es besteht eine unklassifizierte Epilepsie, das Auftreten im Schlaf könnte ein Hinweis auf eine fokale Epilepsie sein. Es wurde der Patient darüber aufgeklärt, dass gerade Schlaf-gebundene tonisch-klonisch generalisierte Anfälle zu einem plötzlichen und unerwarteten Tod führen können (sudden unexpected death in epilepsy = SUDEP).
Kindliche Absence-Epilepsie
Ein 14-jähriger Jugendlicher litt seit dem 6. Lebensjahr unter mehrfach täglich auftretenden kurzen Abwesenheiten. Im EEG zeigten sich generalisierte 3/Sekunde Spike-Wave-Komplexe mit einem frontalen Amplitudenmaximum. Somit konnte damals die Diagnose einer kindlichen Absencen-Epilepsie gestellt werden. Diese Kasuistik zeigt den oftmals gutartigen Verlauf von kindlichen Absence-Epilepsien, die in der Regel altersabhängig selbstlimitierend sind.
Epilepsiechirurgie: Ablehnung trotz Empfehlung
Ein 38-jähriger Patient leidet seit mehr als 20 Jahren an einer Epilepsie mit monatlich 4-5 Anfällen mit Bewusstseinsstörung und früheren Anfällen mit Bewusstseinsverlust. Ursächlich findet sich im cMRT eine Hippocampussklerose rechts. Im Video-EEG konnten innerhalb von 7 Tagen drei typische komplex-fokale Anfälle aufgezeichnet werden, es zeigte sich jeweils stereotyp ein Anfallsmuster mit Beginn rechts temporo-anterior. In dieser Konstellation empfahlen wir dem Patienten eine Temporallappen-Teilresektion rechts, doch der Patient hat die Operation abgelehnt, weil er zu große Angst vor einer Hirn-Operation hat. In den letzten 5 Jahren haben in unserem Epilepsie-Zentrum etwa 20% der Patienten einen epilepsiechirurgischen Eingriff abgelehnt, nachdem alle Untersuchungen abgeschlossen waren und die ärztliche Empfehlung zur Operation ausgesprochen war.