Fixierung bei Demenz: Ursachen und Behandlungsansätze

Die Zahl der Demenzkranken in Deutschland nimmt stetig zu, wodurch das Thema Fixierung von Demenzerkrankten in Pflegeheimen immer stärker in den Fokus rückt. Fixierungen sind ein sensibles Thema, das oft mit ethischen und rechtlichen Fragen verbunden ist. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Behandlungsansätze von Fixierungen bei Demenz, um ein umfassendes Verständnis für diese komplexe Problematik zu schaffen.

Was bedeutet Fixierung bei Demenz?

Grundsätzlich werden zwei Arten von Fixierungen unterschieden: mechanische freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) und medikamentöse Fixierungen. Als FEM werden alle Handlungen oder Maßnahmen bezeichnet, die eine Person daran hindern, sich an einen Ort oder in eine Position ihrer Wahl zu begeben, und die nicht durch diese Person selbst kontrolliert oder mühelos entfernt werden können. Häufige FEM in der Altenpflege sind Bettgitter, Stecktische an Rollstühlen und Gurte im Bett oder am Rollstuhl.

Von Neuroleptika oder Tranquilizern spricht man, wenn es um die "innere Fixierung" geht. Das Motto "Pille statt Beziehung" ist leider immer noch weit verbreitet. Oft würden jedoch jahrelang dieselben Medikamente in gleicher Höhe verabreicht.

Beispiele für freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM)

• Das Anbringen von Bettgittern
• Das Fixieren von zu pflegenden Menschen mit Fixiergurten (an den Handgelenken, an Hand- und Fußgelenken, in der 7-Punkt-Fixierung mit Bauch-, Schulter-, Schritt, Arm- und Beingurten)
• Die Unterbringung in abgeschlossenen Zimmern
• Verwendung von Stühlen mit Tischvorrichtungen
• Einsatz von Zwangsjacken
• Spezielle Medikamentengabe (z. B. Beruhigungsmittel ohne medizinische Notwendigkeit)

Extremere freiheitsentziehende Maßnahmen, wie die 7-Punkt-Fixierung, werden größtenteils in psychiatrischen Einrichtungen durchgeführt. In Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen ist einer der Hauptgründe für FEM hingegen das Sturzrisiko von zu pflegenden Menschen.

Rechtliche Grundlagen von freiheitsentziehenden Maßnahmen

Grundsätzlich gilt, dass Zwangsmaßnahmen immer erst als letztes Mittel der Wahl angewendet werden dürfen. Eine Fixierung ohne Einwilligung der Patient:innen oder Bewohner:innen ist nur zulässig bei Notwehr (§ 32 Strafgesetzbuch) oder bei Notstand (§ 34 Strafgesetzbuch). Also bei deutlichen Anzeichen dafür, dass Gefahren für die Patient:innen oder andere Menschen bestehen.

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Eine Fixierung muss sofort aufgehoben werden, wenn nach ärztlicher oder gerichtlicher Aussage keine Eigen- oder Fremdgefährdung mehr besteht. Wird der Aufhebung in einem solchen Fall nicht nachgekommen, so handelt es sich um Freiheitsberaubung nach § 239 Strafgesetzbuch.

Schon eine Freiheitsentziehung durch Bettgitter darf niemals ohne Einwilligung der zu pflegenden Person oder eine richterliche Genehmigung vollzogen werden, ansonsten macht man sich strafbar. Jede FEM muss von der bevollmächtigten oder rechtlich betreuenden Person bei Gericht beantragt werden. Durch Angehörige, Ärzt:innen oder Pflegefachpersonen kann dieser Antrag nicht erfolgen.

Die entsprechende Anwendung von FEM ist geregelt im BGB - § 1906 Genehmigung des Betreuungsgerichts bei freiheitsentziehender Unterbringung und bei freiheitsentziehenden Maßnahmen.

Ursachen für Fixierungen bei Demenz

Die Ursachen für Fixierungen sind vielfältig und können in vier Bereiche gegliedert werden:

1. Patientenorientierte Gründe: Sicherheit vor Sturz und Verletzung.
2. Personal- und organisationsorientierte Gründe: Strukturelle Merkmale wie Personalbesetzung.
3. Behandlungsorientierte Gründe: Verhinderung der Unterbrechung einer medizinischen oder pflegerischen Behandlung.
4. Sozialorientierte Gründe: Vermeidung von Auseinandersetzungen mit dem sozialen Umfeld.

Ein Problem bei vielen dementen Menschen in Pflegeheimen oder Krankenhäusern ist ihr Bewegungsdrang und/oder die Weglauftendenz bei fehlender Orientierung. Sie laufen rastlos hin und her. Oft steigert sich diese Unruhe in der Nacht. Oder sie wollen noch etwas erledigen, z.B. ihr Kind vom Kindergarten abholen, und machen sich auf den Weg in den Kindergarten. Manche Krankenhäuser oder Pflegeheime hindern demenzkranken Menschen insbesondere nachts durch Fixierungen wie Bettgurte oder das Anbringen von Bettgittern daran, ihrem Bewegungsdrang nachzugeben.

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Kritik an freiheitsentziehenden Maßnahmen (FEM)

Auch, wenn freiheitsentziehende Maßnahmen in der Pflege unter anderem als Prophylaxe zum Selbstschutz der zu pflegenden Personen dienen sollen, wird die Kritik zunehmend lauter. Mittlerweile liegen nationale und internationale Studien vor, welche sich besonders mit der Sturzprophylaxe auseinandersetzen. Durch sie wird belegt, dass durch FEM Stürze nicht gemindert werden. Es wird sogar bestätigt, dass gerade nach der Entfernung von FEM eine Sturzwahrscheinlichkeit steigt.

Das Fatale bei einer Sturzprophylaxe durch FEM ist, dass durch weniger Bewegung die Muskelkraft und das Bewegungsvermögen abnimmt. Es ist also ein Teufelskreis, der letztlich zu einer noch höheren Sturzgefahr führt. Somit stehen FEM als Risikofaktor mit an oberster Stelle.

Neben einem Schutz vor Stürzen ist eine weitere häufige Begründung der Schutz vor nicht vorgesehenen Entfernungen von venösen Zugängen, Drainagen oder Nasensonden. Doch auch hierfür gibt es derzeit keine eindeutigen Belege, die einer Wirksamkeit von FEM zusprechen. Genügend Beweise dafür, dass die Maßnahmen negative Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden der Betroffenen haben, gibt es im Gegenzug mehr als genug.

Ebenso aus ethischer Sicht ist jede Form von Freiheitsentzug nicht angemessen, denn es besteht eine massive Einschränkung in den Grundrechten der Menschen. Ein weiterer großer Kritikpunkt ist, dass vor dem Einsatz von FEM alle nicht oder weniger einschränkenden Maßnahmen erprobt werden müssen. Dies ist jedoch häufig nicht der Fall.

FEM schaden mit hoher Wahrscheinlichkeit mehr, als dass sie nutzen. Sie bergen hohe Risiken für die psychische und körperliche Gesundheit und schränken die selbststimmte Alltagsgestaltung und Teilhabe ein. FEM können zu großem Stress, starker Unruhe, Angst, Panik, Depressionen, Aggressionen und Halluzinationen führen. Insbesondere Fixierungen können bei Menschen mit Demenz ein Delir auslösen oder verstärken. Durch FEM kann es zu Verletzungen kommen, zum Beispiel blaue Flecken oder Hautabschürfungen an Hand- und Fußgelenken. Beim Versuch, Bettgitter zu überwinden, können Stürze und Knochenbrüche die Folgen sein. Zudem besteht durch falsch angewendete Gurte die Gefahr der Strangulation. Wenn FEM oft angewendet werden, lassen Muskelkraft, Beweglichkeit, Gleichgewicht und Koordinationsfähigkeit nach. Dadurch kann das Sturzrisiko zusätzlich steigen. Medikamentöse Maßnahmen können mit schädlichen Neben- oder Wechselwirkungen und Abhängigkeit verbunden sein. Langfristig können zum Beispiel Herzerkrankungen und Schlaganfälle die Folge sein. Bestimmte Beruhigungsmittel wirken sich insbesondere bei Menschen mit Demenz negativ auf die Kognition und das Sturzrisiko aus.

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Alternative Behandlungsansätze und Präventionsmaßnahmen

Um freiheitsbeschränkende Maßnahmen zu umgehen, gibt es diverse Alternativen. Es ist wichtig zu erkennen, dass hierbei keine allgemeinen Lösungsansätze bestehen. Vielmehr geht es darum, die Persönlichkeit der zu pflegenden Menschen näher zu betrachten und individuelle Optionen zu erarbeiten.

Maßnahmen zur Sturzprophylaxe ohne Fixierung

• Ein sehr niedriges Bett kann eine geeignete Alternative zu einem Bettgitter sein.
• Hüftprotektoren können das Verletzungsrisiko bei Sturzgefahr verringern.
• Bewegungsförderung kann dazu beitragen, Stürze zu vermeiden. Achten Sie auch darauf, dass Gehhilfen wie Stock oder Rollator einsatzbereit sind.
• Sorgen Sie für eine sichere Umgebung.

Umgang mit Unruhe und Aggression ohne FEM

• Biografiearbeit: Warum verhält sich der Mensch so? Können Ereignisse aus der Vergangenheit Aufschluss geben?
• Hat der Pflegebedürftige einen ausgeprägten Bewegungsdrang? Wenn ja, wie kannst du für ausreichend Bewegung sorgen? Hierbei kann auf Erfahrungen und Interessen im Lebenslauf eingegangen werden. Vielleicht bieten vertraute Tätigkeiten genügend Auslastung und Zufriedenheit.
• Validation: Die Gefühle der Betroffenen ernst nehmen und versuchen, ihre Realität zu verstehen.
• Basale Stimulation: Durch gezielte Sinnesangebote die Wahrnehmung und Kommunikation fördern.
• Musiktherapie: Musik kann beruhigend wirken und Erinnerungen wecken.
• Aromatherapie: Bestimmte Düfte können entspannend wirken.
• Tiergestützte Therapie: Der Kontakt zu Tieren kann positive Effekte haben.
• Schaffung geschützter Laufwege: Ermöglichen von Bewegung in einem sicheren Umfeld.
• Einbindung in vertraute Abläufe: Teilnahme an alltäglichen Aktivitäten wie Gemüseputzen.

Technische Hilfsmittel

• Signalgeber, wenn Menschen den Impuls haben, sich aus dem sicheren Umfeld zu entfernen und „irgendwo“ hinzugehen. Betroffene tragen dann einen Sender am Körper. Solche Alarmsysteme gibt es auch für Zuhause.
• Mittlerweile erlauben auch gängige Geräte wie Smartwatches (Multifunktionsuhren) oder Handys die Ortung via Registrierung und Internet.

Organisatorische Maßnahmen

• Die Anwesenheit einer Pflegekraft als Sitzwache kann unter Umständen freiheitsentziehende Maßnahmen verhindern, aber hat den Nachteil, dass der Mensch mit Demenz dadurch in der Privatsphäre eingeschränkt ist.
• "Der Werdenfelser Weg" wird in mittlerweile über 200 Landkreisen bundesweit angewandt, um freiheitsentziehende Maßnahmen zu unterbinden oder auf ein unumgängliches Minimum zu reduzieren. Spezialisierte Verfahrenspfleger mit pflegefachlichem Grundwissen diskutieren im gerichtlichen Auftrag jeden Fixierungsfall individuell und gehen gemeinsam mit dem Heim und den Angehörigen/Betreuern Alternativen durch und regen im Einzelfall auch Erprobungen von Alternativmaßnahmen an.
• Klare einrichtungsinterne Vorgaben und deren systematische Implementierung zur Vermeidung von FEM können beitragen. Beispielhaft sind alternative Pflegekonzepte wie Bewegungskonzepte. Diese können etwa in einem organisationalen Gewaltschutzkonzept beschrieben und verankert werden.

Medikamentöse Alternativen

• Sedierende Medikamente dürfen nur zur Heilung oder Linderung bei Krankheitszuständen (z.B. akuten Angst- oder Wahnvorstellungen) oder in Notfällen verordnet werden. Werden sedierende Medikamente jedoch über Wochen verordnet, dann ist dies eine freiheitsentziehende Maßnahme, die in die Persönlichkeitsrechte eingreift.
• Psychopharmaka-Einsatz sorgfältig abwägen: Vor der Behandlung gilt es, die Ursachen für die Unruhe abzuklären - darunter körperliche Krankheiten, (unerkannte) Schmerzen, Depressionen, Ängste oder Panikattacken, Wahnvorstellungen oder psychotisches Erleben. Bei der Therapie sollte dann das Psychopharmaka die letzte Möglichkeit darstellen.

Ethische Aspekte und rechtliche Rahmenbedingungen

Die Würde des Menschen ist unantastbar. Dies gilt insbesondere, wenn ein Krankheitsfall eintritt. Kognitive Einschränkungen wie z.B. Demenz führen dazu, dass Menschen nicht mehr für Ihren eigenen Schutz sorgen können oder sich vielleicht sogar selbst schädigen.

Ärztinnen, Ärzte, Angehörige sowie Betreuerinnen und Betreuer stehen immer wieder vor dem ethischen Dilemma zwischen den Freiheitsrechten und Schutzinteressen von Menschen mit Demenz. In den Krankenhäusern besteht die Sorge vor Stürzen oder anderen Komplikationen und den sich daraus ergebenden Regressforderungen. Die aktuelle Rechtsprechung geht in die Richtung, dass ein Sturzrisiko als Grund für eine Fixierung nicht ausreichend ist und stärkt so das Recht auf ein allgemeines Lebensrisiko.

Bei einer schriftlichen Einwilligung eines einwilligungsfähigen Patienten bedarf es bei der Fixierung keiner ärztlichen Anordnung und auch keiner richterlichen Genehmigung. Einwilligungsfähig ist, wer Art, Bedeutung und Tragweite einer Maßnahme nach entsprechender Aufklärung und Beratung erfassen und seinen Willen danach bestimmen kann (vgl. §§ 104 ff BGB §§1903 ff BGB). Eine Fixierung ohne Einwilligung des Patienten ist nur zulässig beim Rechtfertigenden Notstand (§ 34 StGB), wenn z. B. eine unmittelbare Gefahr für den Patienten selbst bzw. für andere ausgeht (Gefahr im Verzuge), sowie bei Notwehr oder Nothilfe (§ 32 StGB) z. B. Verteidigung des Pflegepersonals bei einem Angriff seitens eines Pflegebedürftigen.

Freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM) in Heimen, Krankenhäusern oder Einrichtungen sind ohne vorherige Genehmigung des Betreuungsgerichts nur bei akuter Gefahr erlaubt. Zu Hause sind sie hingegen ohne Zustimmung des Gerichts möglich. In beiden Fällen ist Freiheitsentzug nur bei erheblicher Selbst- oder Fremdgefährdung erlaubt.

Unterstützung und Beratung

• Pflegestützpunkte: Diese bieten umfassende Beratung und Unterstützung für pflegende Angehörige. Sie können ggf. auch bei der Suche nach geeigneten Alternativen zu Fixierungen helfen.
• Betreuungsvereine: Diese Vereine unterstützen durch Informationen, Beratung und Aufklärung.
• Deutsche Alzheimer Gesellschaft: Bietet "Empfehlungen zum Umgang mit Gefährdung bei Demenz".

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