Fixierung in der Psychiatrie: Risiken, Folgen und Alternativen

In der Psychiatrie ist die Fixierung von Patienten ein kontrovers diskutiertes Thema. Sie wird als Zwangsmaßnahme eingesetzt, um das Risiko von Selbstschädigung oder Gefährdung anderer zu minimieren, wenn alle anderen Behandlungsformen keinen Erfolg hatten. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken und Folgen von Fixierungen, die rechtlichen Aspekte und stellt alternative Ansätze vor, die darauf abzielen, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und Zwangsmaßnahmen zu vermeiden.

Einführung

In der Erwachsenenpsychiatrie dürfen psychisch kranke Patienten unter bestimmten, sehr strengen Voraussetzungen auch gegen ihren Willen behandelt werden. Die Anwendung von Zwangsmaßnahmen ist in den meisten Fällen einmalig und immer zeitlich befristet. Zwangsmaßnahmen sind immer das letzte Mittel der Wahl. Wenn ein Patient gegen seinen Willen behandelt wird, stellt dies einen Eingriff in seine Grundrechte dar. Für Patienten können Zwangsmaßnahmen mitunter traumatisierend sein. Ihre Folgen müssen dementsprechend aufgearbeitet und behandelt werden. Auch für die Mitarbeiter der Kliniken ist es belastend, wenn sie gegen den Willen der Patienten handeln müssen.

Was ist eine Fixierung?

Von einer Fixierung spricht man, wenn die Bewegungsfreiheit eines Patienten durch mechanische Vorrichtungen wie Gurte oder Bettgitter eingeschränkt wird. Auch das Einsperren auf Stationen oder in Zimmern sowie die Gabe von Medikamenten zur Ruhigstellung gelten als freiheitsentziehende Maßnahmen (FEM). Rund 80mal wurden in der Bezirksklinik Rehau im vergangenen Jahr Patienten fixiert. Unterschiedlich ausgeprägt. Unterschiedlich lang.

Rechtliche Grundlagen

Der Gesetzgeber erlaubt Zwangsmaßnahmen nur unter ganz bestimmten Umständen, zum Beispiel dann, wenn ein Patient sich oder andere erheblich verletzen könnte. Die Zwangsmaßnahmen müssen immer ärztlich angeordnet und richterlich genehmigt werden - in Ausnahmefällen kann dies auch im Nachhinein geschehen („rechtfertigender Notstand“).

Eine Fixierung ist dann nicht strafbar, wenn eine Gefahr für Leib und Leben nicht anders abgewendet werden kann. Freiheitsentziehende Maßnahmen erfolgen in Krankenhäusern - etwa auf der Intensivstation oder nach Operationen - regelmäßig, wenn zum Wohle der Patientin oder des Patienten zur Abwehr einer akuten Eigengefährdung Bettgitter, Fixierungen der Hände, 5- oder 7-Punkt-Fixierungen, Bauchgurte et cetera eingesetzt werden. All diese Maßnahmen sind juristisch zu bewerten und aufgrund der Grundrechtsrelevanz für den Patienten mit höchster Vorsicht zu behandeln. Was auf den ersten Blick als medizinisch notwendig zu bewerten ist, stellt sich aus juristischer Perspektive nicht immer als zulässige freiheitsentziehende Maßnahme dar.

Lesen Sie auch: Demenz und Fixierung: Ein Überblick

Die fehlerhafte Behandlung einer freiheitsentziehenden Maßnahme kann juristisch als strafrechtlich relevante Freiheitsberaubung gemäß § 239 StGB bewertet werden. Tatbestandlich setzt die Freiheitsberaubung einen Eingriff in die Bewegungsfreiheit durch einen Menschen voraus, die einen anderen Menschen des Gebrauchs der persönlichen Freiheit beraubt (Fischer, in: Kommentar zum StGB, 66. Auflage 2019, § 239, Rn. 6).

Werden die Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts nicht eingehalten, so droht im Extremfall die Verurteilung zu einer Geld- oder gegebenenfalls Freiheitsstrafe. Im schlimmsten Fall kann ein Strafgericht auch auf ein Berufsverbot nach § 70 I StGB erkennen. Außerdem drohen nach den jeweiligen Berufsordnungen auch berufsrechtliche Sanktionen (vgl. § 2 II (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte sowie beispielsweise §§ 59 ff. Heilberufsgesetz NRW). Weitere Folgen können den privaten Bereich betreffen. So gerät im Falle einer Verurteilung das Führen eines Jagdscheins (§ 17 Bundesjagdgesetz), die Berechtigung zum Waffenbesitz (§ 5 II Nr. 1 a WaffG) oder die Pilotenlizenz (§ 7 I a Nr. 1 LuftSiG) in Gefahr.

Die Strafbarkeit entfällt, wenn die Fixierung nicht rechtswidrig ist. Das ist der Fall, wenn eine Rechtfertigung nach § 34 StGB (Rechtfertigender Notstand), eine betreuungsgerichtliche Genehmigung nach § 1906 BGB vorliegt oder eine öffentlich-rechtliche Unterbringung nach den jeweiligen Landesgesetzen gegeben ist. Gemäß § 34 StGB handelt nicht rechtswidrig, wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib […] eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden. Dabei muss das geschützte Interesse das beeinträchtigte wesentlich überwiegen und die Tat muss ein angemessenes Mittel darstellen, die Gefahr abzuwenden. Auf diese Norm lassen sich viele ärztliche Maßnahmen stützen. So führt etwa das OLG Koblenz in einem Beschluss vom 22. Dezember 2014 (Az.: 5 U 1132/14) aus, dass die Bewahrung vor selbstschädigenden Eingriffen in den Behandlungsablauf selbst gehört. Das Gericht hebt aber hervor, dass fixierende Maßnahmen sachgerecht und situationskonform angewendet werden müssen. Danach ist im akuten Fixierungsnotfall, also einer Situation, in der eine Eigengefährdung des Patienten durch keine andere Maßnahme abgewendet werden kann, die Fixierung durch den Arzt vorzunehmen. Die freiheitsentziehende Maßnahme ist in diesem Fall durch § 34 StGB gerechtfertigt.

Auch in solchen Situationen besteht aber für den fixierenden Arzt rechtlicher Handlungsbedarf. Es ist unstreitig, dass die Dauer oder die Wiederholung der freiheitsentziehenden Maßnahme eine Rechtfertigung nicht mehr gebietet. Hierzu hat das Bundesverfassungsgericht in zwei Entscheidungen vom 24. Juli 2018, die die 5- und 7-Punkt-Fixierung betreffen (Az.: 2 BvR 309/15 und 2 BvR 502/16), angenommen, dass eine länger als 30 Minuten andauernde Fixierung eine Information an das Gericht erforderlich macht. Das Gericht ist dann gehalten, die Fixierung zu genehmigen. Im Lichte des strafrechtlichen Risikos ist jedem Praktiker daher anzuraten, bei allen Formen von freiheitsentziehenden Maßnahmen, die länger als 30 Minuten dauern oder wiederholt werden müssen, in diesem Zeitfenster tätig zu werden.

Soweit keine Betreuung oder Bevollmächtigung bekannt ist, ist das zuständige Gericht - regelmäßig das örtlich zuständige Amtsgericht - unverzüglich zu kontaktieren. Die Art der freiheitsentziehenden Maßnahme ist anzuzeigen. Ferner ist die zu erwartende Dauer der freiheitsentziehenden Maßnahme mitzuteilen. Hierzu ist ein ärztliches Zeugnis zu erstellen, aus dem sich für das Gericht nachprüfbar ergibt, warum und wie lange die Genehmigung anzudauern hat. Das Gericht muss sodann prüfen, ob die Fixierung genehmigungsbedürftig und genehmigungsfähig ist. Hierzu wird eine Richterin oder ein Richter in der Regel das Krankenhaus aufsuchen, um sich einen eigenen Eindruck zu verschaffen. Im Einzelfall, insbesondere bei zeitlich langen Fixierungen, kann auch ein externer Sachverständiger mit der Überprüfung der Notwendigkeit der Fixierung beauftragt werden. Im Anschluss an die Prüfung des Gerichts steht dann die Entscheidung über die Anordnung der Fixierung, aus der sich auch eine vorläufige Höchstdauer ergibt. Die Fixierung darf auch beim Vorliegen einer solchen Genehmigung nur aufrechterhalten werden, solange sie medizinisch notwendig ist. Fällt die Notwendigkeit weg, so ist die Fixierung unverzüglich aufzuheben. Soweit es für medizinisch notwendig erachtet wird, kann die freiheitsentziehende Maßnahme während der Prüfung durch das Gericht aufrechterhalten bleiben.

Lesen Sie auch: Therapieansätze bei Parkinson-Fixierung

Gibt es einen Betreuer oder Bevollmächtigten, so ist dieser zu kontaktieren. Ist er erreichbar, so ist mit diesem die freiheitsentziehende Maßnahme abzustimmen. Der Betreuer/Bevollmächtigte kann einer freiheitsentziehenden Maßnahme zustimmen (§ 1906 I BGB) und ist dann seinerseits gehalten, einen Antrag gemäß § 1906 II BGB beim Gericht zu stellen und die Freiheitsentziehung genehmigen zu lassen. Nicht nur zu Dokumentationszwecken empfiehlt es sich, eine Kopie des Antrages zu fordern. Zwar liegt es im Risikokreis des Betreuers, die freiheitsentziehende Maßnahme genehmigen zu lassen. Wird jedoch keine Kopie des Antrages übersandt, so droht die Gefahr der Untätigkeit des Betreuers. In diesem Fall sollte rein vorsorglich die bereits dargestellte direkte Information an das zuständige Gericht erfolgen.

Risiken und Folgen von Fixierungen

Fixierungen können sowohl physische als auch psychische Schäden verursachen. Zu den physischen Risiken zählen:

• Verletzungen: Blaue Flecken, Abschürfungen oder schmerzhafte Druckstellen durch falsch angebrachte Hilfsmittel.
• Strangulation: Bei Fixierungen am Halsbereich besteht die Gefahr der Selbststrangulation.
• Muskelschwund: Durch die eingeschränkte Bewegungsfreiheit kann es zu Muskelschwund und einem erhöhten Sturzrisiko kommen.
• Thrombose und Lungenembolie: Länger andauernde Immobilisation kann das Risiko für diese Komplikationen erhöhen.
• Todesfälle: In seltenen Fällen können Fixierungen tödlich enden, insbesondere bei unsachgemäßer Durchführung oder unzureichender Überwachung.

Zu den psychischen Folgen gehören:

• Traumatisierung: Fixierungen können für Patienten traumatisierend sein und zu Angst, Panik und Depressionen führen.
• Aggressionen: Der Freiheitsentzug kann Aggressionen und Halluzinationen auslösen.
• Delir: Insbesondere bei Menschen mit Demenz kann eine Fixierung ein Delir auslösen oder verstärken.
• Vertrauensverlust: Die Beziehung zwischen Patient und Personal kann durch die Zwangsmaßnahme belastet werden.

Alternative Ansätze zur Vermeidung von Fixierungen

Angesichts der Risiken und Folgen von Fixierungen ist es wichtig, alternative Ansätze zu entwickeln und zu implementieren. Dazu gehören:

• Deeskalationsmanagement: Frühzeitiges Erkennen von Krisensituationen und Anwendung von Kommunikationstechniken zur Konfliktlösung. An der Bezirksklinik Rehau wurde eine neue Initiative zur Einführung von Nachbesprechungen nach Fixierungen gestartet. Auf jede Fixierung erfolgt innerhalb von drei bis 14 Tagen eine Nachbesprechung mit allen beteiligten Personen. Ihr Hauptziel ist es, die Umstände, Gründe und Auswirkungen der Fixierung zu reflektieren und zu bewerten. Sie bieten sowohl dem medizinische Personal, als auch den Patienten, die Gelegenheit eigenen Handlungen rund um den Einsatz solcher Zwangsmaßnahmen zu analysieren. In der Nachbesprechung begegnen sich beide Seiten als gleichberechtigte Gegenüber. Sie ermöglichen es, Muster zu erkennen, Schwachstellen aufzudecken. und alternative Möglichkeiten für die Zukunft zu finden. Was hätte dem Patienten gutgetan, um eine Krise aufzuhalten? Unter Berücksichtigung individueller Bedürfnissen vor und während der Krise, kann eine Notwendigkeit solcher Zwangsmaßnahme zukünftig reduziert werden.
• Individuelle Krisenpläne: Erstellung persönlicher Krisenpläne unter Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Vorlieben des Patienten.
• Umgebungsgestaltung: Schaffung einer sicheren und beruhigenden Umgebung, die das Wohlbefinden des Patienten fördert.
• Bewegungsförderung: Förderung von Kraft, Beweglichkeit und Gleichgewicht, um Stürze zu vermeiden.
• Technische Hilfsmittel: Einsatz von geeigneten Hilfsmitteln und technischen Systemen, um die Bewegungsfreiheit zu erhalten und Stürze zu verhindern.
• Schulung des Personals: Sensibilisierung und Schulung des Personals im Umgang mit schwierigen Situationen und alternativen Deeskalationstechniken.

Pilotstudie zur Exploration möglicher Risiken und geeigneter Anwendungsgebiete des Verfahrens

Es ist beabsichtigt, bei krankheitsbedingter Selbst- oder Fremdgefährdung eine weniger invasive und die Würde weniger verletzende Alternative zu den international gängigen und auch in Baden-Württemberg in psychiatrischen Kliniken jährlich ca. 10.000 Mal praktizierten Maßnahmen Fixierung (Festbinden am Bett) oder Isolierung (Einsperren in einen leeren Raum ohne Begleitung) zu entwickeln. Geplant ist die Verwendung von 30 kg schweren Kunstledersäcken, die zu Fitnesszwecken entwickelt wurden und mit einem herkömmlichen Fixiergurt am Handgelenk befestigt werden können (dabei könnten auch zwei derartige Geräte zur Anwendung kommen, in Reihe oder beidseitig). Damit sollte fremdgefährdendes Verhalten in vielen Fällen wirksam kontrolliert werden können, Bewegungsspielraum bleibt erhalten (z.B. essen) und persönliche Begleitung (1:1 Betreuung) sollte ohne Gefährdung der begleitenden Person möglich sein. Hier soll eine Pilotstudie mit gesunden professionellen Expertinnen und Experten stattfinden, die zu denkbaren Risiken befragt werden sollen. Dabei soll eine Videoaufnahme angefertigt werden, die Patientinnen und Patienten mit entsprechenden Vorerfahrungen gezeigt wird, um deren Einschätzungen einzubeziehen. Anschließend soll dann mit Hilfe der Ergebnisse eine CE-Zertifizierung durchgeführt werden, um nachfolgend klinische Studien mit Patienten durchführen zu können (nicht Teil dieses Antrags). Ziel dieser Pilotstudie sollen Machbarkeit, Sicherheit und Aspekte der Menschenwürde sein. Dazu sollen 10 in der Psychiatrie Beschäftigte, die mit der Durchführung von Zwangsmaßnahmen vertraut sind, die Situation der Immobilisierungsmaßnahme in 1:1 Betreuung durch eine Fachkraft in einem abgesonderten Raum für eine Stunde erproben. Anschließend sollen sie zu Aspekten der Machbarkeit, Sicherheit und der Menschenwürde qualitativ befragt werden. 10 Patientinnen und Patienten, die schon Fixierungsmaßnahmen erfahren haben, derzeit aber nicht in stationärer Behandlung sind, soll ein bei der Studie mit den Beschäftigten angefertigtes Video gezeigt werden und sie sollen ebenfalls qualitativ zu ihren Einschätzungen befragt werden.

Lesen Sie auch: Neurologische Versorgung Bielefeld

Die Rolle der Nachbesprechung

Nachbesprechungen von Fixierungen in der Psychiatrie spielen eine entscheidende Rolle, da sie eine gründliche Reflexion der Situation und der getroffenen Entscheidungen ermöglichen. Im Fokus steht dabei die Bewertung der verbalen Deeskalation, um herauszufinden, wie erfolgreich sie war und welche Alternativen in ähnlichen Krisen künftig präventiv eingesetzt werden können. Sie bieten somit die Chance, deeskalierende Maßnahmen weiter zu optimieren und Fixierungen möglichst zu vermeiden. Ein weiterer zentraler Aspekt ist, die individuellen Bedürfnisse der Patienten zu berücksichtigen. Es wird ein persönlicher Krisenplan entwickelt und alle Ergebnisse und Maßnahmen werden im klinikinternen Medico-System dokumentiert. Durch die Analyse vergangener Fälle können wiederkehrende Muster erkannt und Maßnahmenpläne entwickelt werden, die einsehbar sind, wenn der Patient erneut eingeliefert wird. Dies beinhaltet auch, dass spezifische Skills und Techniken festgelegt werden. Zum Beispiel, vertrauenswürdige Personen zu finden, die dem Patienten in Krisensituationen helfen können. Da sich Patienten, bedingt durch Faktoren wie Demenz oder Drogenkonsum, oft nicht mehr an den Vorfall erinnern oder die Notwendigkeit der Fixierung nicht nachvollziehen können, fördern Nachbesprechungen das Verständnis und die Beziehung zwischen Patient und Personal. Dies stärkt das Vertrauensverhältnis und stellt sicher, dass der Patient sicher ist und sich wohlfühlt. Diese Maßnahme dient zudem dazu, Traumafolgestörungen vorzubeugen.

tags: #fixierung #psychatrie #gehirn #schaden #genommen