Fokussierter Ultraschall zur Behandlung von Parkinson: Erfahrungen und Perspektiven

Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, von der in Deutschland schätzungsweise 400.000 Menschen betroffen sind. Die Erkrankung ist durch den Verlust von Nervenzellen gekennzeichnet, was zu Symptomen wie unkontrolliertem Zittern (Tremor), Muskelsteifigkeit und gestörten Bewegungsabläufen führt. Diese Symptome können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und zu Verletzungen durch Stürze und sozialem Rückzug führen.

In den letzten Jahren haben medizinische Fortschritte die Therapieoptionen, insbesondere im Spätstadium der Krankheit, deutlich verbessert. Neben medikamentösen Behandlungen und der tiefen Hirnstimulation (THS) hat sich der fokussierte Ultraschall (MRgFUS) als vielversprechende nicht-invasive Methode zur Behandlung von Parkinson-Tremor etabliert.

Medikamentöse Behandlung bei Parkinson

Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, den Dopaminmangel im Gehirn auszugleichen, der für die motorischen Symptome von Parkinson verantwortlich ist. Zu den wichtigsten Medikamenten gehören L-Dopa, Dopaminagonisten und MAO-Hemmer. L-Dopa ist eine Dopaminvorstufe, die im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird. Dopaminagonisten wirken ähnlich wie Dopamin und stimulieren die Dopaminrezeptoren im Gehirn. MAO-Hemmer hemmen den Abbau von Dopamin und erhöhen so den Dopaminspiegel.

Die medikamentöse Therapie kann die Bewegung verbessern, die Erkrankung aber nicht heilen. Zudem lässt die Wirksamkeit der Medikamente mit der Dauer der Einnahme oft nach, sodass es zu Schwankungen im Tagesverlauf kommt. Auswahl und Dosierung der Präparate erfolgen individuell.

Fokussierter Ultraschall gegen Tremor

Der fokussierte Ultraschall (MRgFUS) ist eine nicht-invasive neurochirurgische Technik, die zur Behandlung von Parkinson-Tremor eingesetzt wird. Bei dieser Methode werden gebündelte Schallwellen verwendet, um gezielt Bereiche im Gehirn zu stimulieren oder zu zerstören, die für den Tremor verantwortlich sind.

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Das MRgFUS lässt mit der Magnetresonanztechnik den Verursachungspunkt des Tremors im Gehirn lokalisieren. Dieser Zielpunkt wird dann mit 1024 Ultraschallwellen unter Magnetresonanzkontrolle hoch fokussiert punktgenau (2/10 mm) auf die Quelle des Tremors gebracht. Der fokussierte Ultraschall erlaubt eine kontrollierte, kontinuierliche Energiesteuerung auf über 60 Grad Celsius, die zu einer gezielten Thermoläsion führt. Dadurch wird das TREMORNETZWERK im Gehirn unterbrochen und unwirksam gemacht. Das Verringern des Zitterns bei Armtremor kann mit diesem Verfahren unmittelbar während des Eingriffs wahrgenommen werden. Der Armtremor ist bei Beendigung des Eingriffs im Regelfalle auf ca. 80 % reduziert.

Vorteile des fokussierten Ultraschalls

Im Vergleich zur tiefen Hirnstimulation (THS) bietet der fokussierte Ultraschall mehrere Vorteile:

• Nicht-invasiv: Keine chirurgische Implantation eines Stimulators erforderlich, was das Risiko von Komplikationen und Infektionen reduziert.
• Präzise und individuell anpassbar: Die Intensität des Ultraschalls kann an die Bedürfnisse jedes Patienten angepasst werden.
• Möglichkeit der Echtzeit-Anpassung: Während des Eingriffs kann die Behandlung in Echtzeit angepasst werden.

Nachteile des fokussierten Ultraschalls

Es gibt jedoch auch einige Nachteile des fokussierten Ultraschalls im Vergleich zur THS:

• Vorübergehende Wirkung: Der fokussierte Ultraschall kann nur eine vorübergehende Wirkung haben, während die THS eine kontinuierliche Stimulation des Gehirns ermöglicht.
• Weniger etabliert: Die THS ist breiter etabliert und es gibt eine längere Erfahrung mit dieser Methode.
• Einseitige Behandlung: Der fokussierte Ultraschall kann nur einseitig eingesetzt werden, die THS wirkt dagegen bilateral.

Ablauf der MRgFUS-Therapie

1. Vorbereitung: Der Kopf des Patienten wird kahl rasiert und lokal betäubt. Anschließend wird ein spezieller Helm mit über 1.000 Ultraschallsendern um den Kopf verteilt.
2. Lokalisierung: Im MRT erstellen die Behandelnden eine sehr genaue dreidimensionale Karte des betroffenen Bereichs im Subthalamus.
3. Testphase: Mit dem fokussierten Ultraschall wird die genaue Stelle gesucht. Das ist mit einer Temperatur unter 50 Grad Celsius möglich, ohne Nervenzellen zu zerstören. Die Erkrankten berichten dabei, ob das Zittern wie gewünscht abnimmt.
4. Behandlung: Bei 57 bis 60 Grad Celsius werden die betroffenen Nervenzellen mit den gebündelten Schallwellen zerstört. Das findet in mehreren Intervallen statt. Währenddessen erzeugt das MRT laufend Bilder zur Kontrolle.
5. Nachsorge: Die Behandelten können nach zwei bis drei Tagen das Krankenhaus wieder verlassen. Zunächst behandelt man nur den Tremor auf einer Körperseite. Einige Monate später kann die andere Seite folgen. Eine Kontrolle ist meist nach jeweils sechs Monaten sinnvoll.

Erfahrungen mit MRgFUS in Kiel

Am Universitätsklinikum Kiel (UKSH) wird die MRgFUS-Therapie seit einiger Zeit erfolgreich eingesetzt. Prof. Dr. Ann-Kristin Helmers, Oberärztin der Klinik für Neurochirurgie am UKSH Kiel, ist eine Expertin auf diesem Gebiet und hat bereits zahlreiche Patienten mit MRgFUS behandelt.

Karl Walter, Leiter der Selbsthilfegruppe Parkinsontreff Karlsfeld-Dachau, und sein Stellvertreter Klaus Englert berichteten von ihren eigenen Erfahrungen mit der MRgFUS-Therapie am Universitätsklinikum Kiel. Bei Karl Walter konnten „aufgrund einer „mäßigen Schädeldurchdringbarkeit“ nur mit einer erschwerten Behandlung (6 Läsionen) suffiziente Temperaturen erzielt werden. Ein Jahr nach der Operation fühlt sich Walter „vom Tremor nur in Off-Phasen bei Anspannung leicht belastet“. Bei Klaus Englert war das Ansprechen auf die Behandlung mit nur 2 Läsionen unerwartet gut. Am Tag des Eingriffs und am Folgetag war der Tremor zu 100 % ausgeschaltet. Es traten anschließend Nebenwirkungen auf. Starke Gangunsicherheit, ein Rechtsdrall und Bewegungsstörungen waren die Folge. Diese ließen im Laufe der nachfolgenden 8 Wochen wieder nach. Jedoch kam auch der Tremor in den Off-Phasen stark zurück. Nach 3 Monaten wurde eine Verbesserung der Tremor Symptome um 20% attestiert.

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Kosten und Kostenübernahme

Der Kostenaufwand für den skalpellfreien Eingriff mit MRgFUS beläuft sich derzeitig bei der UKSH Kiel auf ca. 16.000,00 € pro Patient. Die Kostenübernahme für den fokussierten Ultraschall bei Parkinson kann von Fall zu Fall unterschiedlich sein. In der Regel müssen die Patienten jedoch eine Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse beantragen und den medizinischen Bedarf nachweisen. Seit März 24 gilt für MRgFUS eine neue Kassenverordnung.

Studienlage und Leitlinien

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat am 8. November 2023 eine neue S2k- Leitlinie für Diagnose und Therapie der Parkinson herausgegeben, mit der u.a. festgestellt wird: „dass MRgFUS sehr effektiv gegen den Tremor eingesetzt werden kann,“ aber „zum erweiterten Einsatz des MRgFUS aktuell noch weitere Studien-Ergebnisse vorliegen müssen.“ In den Leitlinien der EAN wird im Fazit für die Praxis resümiert: „Der Einsatz von invasiven Behandlungen ist mittlerweile für verschiedene klinische Konstellationen mit guten Erfolgen möglich."

Eine Studie, die Ende 2020 im angesehenen „The New England Journal of Medicine“ veröffentlicht wurde, zeigte, dass der fokussierte Ultraschall wirkungsvoll Parkinson-Symptome lindern kann.

Zukunftsperspektiven

Mit ca. 1 Mio Tremor Patienten (parkinsonverursacht und essenziell) hat Deutschland zwei MRgFUS-Kliniken (Uni Kliniken Bonn und Kiel seit März 24 die Paracelsius Klinik in Kassel.) Bisher sind 200 Tremor Kranke mit MRgFUS in Deutschland therapiert worden.

Mit Investition von ca. 4 Mio in MRT und FUS könnten in einer Spezialklinik für MRgFUS bei relativ geringem Infrastruktur- und Personalaufwand wöchentlich 10 Tremor Patienten (jährlich 500 ) MRgFUS-therapiert werden, was bei Einrichtung einer „Spezialklinik für MRgFUS zur Behandlung von essenziellem und Parkinson verursachtem Tremor“ sehr wirtschaftliches Handeln ermöglicht mit einem „Break Even“ (Einnahmen = Ausgaben) nach ca. 3 Jahren.

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Die Tatsache, dass ca 25 % der Tremor Patienten, das sind ca. 250.000, aufgrund von Alter und/oder Komorbiditäten nicht für die THS in Frage kommen, zeigt, dass MRgFUS eine wichtige Therapieergänzung für Tremor Patienten darstellt.

Weitere Therapieansätze bei Parkinson

Neben medikamentöser Therapie und fokussiertem Ultraschall gibt es weitere Therapieansätze, die bei Parkinson eingesetzt werden können:

• Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der THS werden Elektroden in bestimmte Hirnareale eingesetzt, um die Nervenzellen zu stimulieren und die Symptome zu lindern. Die THS ist besonders sinnvoll, wenn Parkinson-Erkrankte neben dem Tremor noch andere starke motorische Symptome haben.
• Pumpentherapie: Bei der Pumpentherapie werden Medikamente kontinuierlich über eine Pumpe verabreicht, um Schwankungen im Tagesverlauf zu vermeiden.
• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Beweglichkeit und Koordination zu verbessern.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen.
• Logopädie: Logopädie kann helfen, Sprach- und Schluckstörungen zu verbessern.
• Sport und Bewegung: Zahlreiche Studien belegen, dass Sport sehr wirkungsvoll gegen Parkinson ist. Für Parkinson-Erkrankte sind Sportarten mit fließenden Bewegungen wie Schwimmen, Radfahren und Joggen besonders geeignet, bewährt hat sich auch Tischtennis.

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