Diabetisches Fußsyndrom und Polyneuropathie: Ursachen und Behandlungsansätze

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) und Polyneuropathie sind ernstzunehmende Komplikationen, die bei Menschen mit Diabetes mellitus auftreten können. Das Diabetische Fußsyndrom kann bei Menschen mit Diabetes mellitus auftreten und es kann beängstigend sein, da es ernsthafte Komplikationen mit sich bringen kann. Es ist daher von entscheidender Bedeutung, die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten dieser Erkrankungen zu verstehen, um rechtzeitig Maßnahmen ergreifen und schwerwiegende Folgen vermeiden zu können.

Was ist das Diabetische Fußsyndrom?

Das Diabetische Fußsyndrom, auch diabetischer Fuß genannt, ist eine mögliche Folgeerkrankung bei Diabetes Typ 1 und Diabetes Typ 2. Es entsteht durch eine Kombination von Nervenschäden und Durchblutungsstörungen, die auf einen erhöhten Blutzuckerspiegel zurückzuführen sind. Diese Veränderungen führen dazu, dass das Empfindungsvermögen in den Füßen abnimmt, sodass mögliche Verletzungen unbemerkt bleiben und sich entzünden können. Es ist daher besonders wichtig, das Diabetische Fußsyndrom rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, sodass ernsthafte Komplikationen verhindert werden können. Mit einigen umsetzbaren Maßnahmen kannst du außerdem aktiv zu deiner Fußgesundheit beitragen und das Risiko für das Diabetische Fußsyndrom minimieren.

Symptome des Diabetischen Fußsyndroms

Das Diabetische Fußsyndrom entwickelt sich meist langsam und schleichend. Zu den ersten Anzeichen, auf die du aufmerksam achten solltest, gehören:

• Zunehmend trockene Haut
• Vermindertes Schmerz-, Druck- oder Temperaturempfinden
• Taubheitsgefühl oder Kribbeln in den Füßen
• Vermehrte Hornhautbildung, besonders an Druckstellen
• Stechende oder brennende Schmerzen
• Fehlstellung von Zehen, z.B. Krallenzehen
• Rötungen oder Schwellungen
• Schlechte Durchblutung (blasse bis bläuliche Verfärbung der Füße)
• Wunden, Geschwüre oder schlecht heilende Verletzungen

Solltest du eines oder mehrere dieser Symptome bei dir feststellen, ist es wichtig, dass du dir Unterstützung holst. Zögere nicht, einen Arzt aufzusuchen, denn ein frühzeitiges Erkennen ermöglicht es, gezielte Maßnahmen zu ergreifen, um deine Fußgesundheit zu bewahren.

Ursachen des Diabetischen Fußsyndroms

Das Diabetische Fußsyndrom entsteht durch verschiedene Faktoren, die bei Diabetes häufig zusammenwirken:

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• Nervenschäden (Polyneuropathie): In den meisten Fällen liegt beim Diabetischen Fußsyndrom eine sogenannte Polyneuropathie vor. Dabei werden verschiedene Nervenarten durch einen dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegel geschädigt. Typischerweise beginnt die Polyneuropathie an den Füßen und führt zu einem verminderten Empfindungsvermögen, Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.
• Durchblutungsstörungen (periphere arterielle Verschlusskrankheit): In etwa der Hälfte der Fälle liegt beim Diabetischen Fußsyndrom eine sogenannte periphere arterielle Verschlusskrankheit vor. Dabei sind die Arterien der Beine durch Ablagerungen verengt, sodass die Durchblutung beeinträchtigt ist. Dadurch wird das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, was wiederum die Wundheilung erschwert und Infektionen begünstigt.

Risikofaktoren für ein Diabetisches Fußsyndrom

Verschiedene Faktoren können das Risiko für ein Diabetisches Fußsyndrom erhöhen:

• Verlust der Empfindungsfähigkeit in den Füßen durch Nervenschäden
• Durchblutungsstörungen in den Beinen
• Dauerhaft hohe Blutzuckerwerte
• Eingeschränkte Beweglichkeit
• Ungeeignete, zu enge Schuhe
• Fehlstellungen der Füße
• Hornhautschwielen, Hühneraugen oder eingewachsene Zehennägel
• Barfußlaufen
• Ungenügende Fußpflege oder Fußhygiene
• Rauchen und übermäßiger Alkoholkonsum
• Starkes Übergewicht
• Sehprobleme

Viele dieser Risikofaktoren können durch kleine Veränderungen im Alltag und regelmäßige Fußpflege vermieden werden, wodurch du dem Risiko für das Diabetische Fußsyndrom frühzeitig entgegensteuern kannst.

Stadien des Diabetischen Fußsyndroms

Um das Ausmaß einer Verletzung festzustellen, nutzen Diabetolog:innen die sogenannte Wagner-Armstrong-Klassifikation. Wagner beurteilte die Tiefe der Wunde, Armstrong definierte den Faktor der Infektion und Durchblutungsstörung (Ischämie). Mithilfe dieser Klassifikationen wird die Therapie des Fußes festgelegt.

Maßnahmen zur Vorbeugung des Diabetischen Fußsyndroms

Es gibt verschiedene Maßnahmen, die du ergreifen kannst, um das Risiko eines Diabetischen Fußsyndroms zu minimieren:

• Blutzuckerkontrolle: Halte deinen Blutzuckerspiegel im optimalen Bereich, um die Gesundheit deiner Nerven und Blutgefäße zu erhalten und das Risiko für Folgeerkrankungen zu minimieren.
• Ausschalten von Risikofaktoren: Vermeide Risikofaktoren wie Rauchen, Barfußlaufen oder das Tragen enger Schuhe. Achte auf gutsitzende Schuhe, die ausreichend Platz bieten und keine Druckstellen verursachen. Orthopädische Einlagen oder eine orthopädische Beratung zur richtigen Schuhwahl können sehr hilfreich sein.
• Regelmäßige Kontrollen: Untersuche deine Füße täglich auf Veränderungen wie Risse, Schwellungen, Wunden oder Pilzinfektionen und kläre diese ärztlich ab. Regelmäßige Kontrolltermine beim Arzt sind ebenso wichtig, um Probleme an den Füßen frühzeitig zu erkennen.
• Fuß- und Hautpflege: Eine sorgfältige und regelmäßige Fußpflege ist essenziell, um diabetischen Fußkomplikationen vorzubeugen. Menschen mit Diabetes neigen zu trockener Haut, die anfälliger für Risse und Verletzungen wird. Diese können durch die richtige Fuß- und Hautpflege vermieden werden. Reinige beispielsweise deine Füße täglich mit lauwarmem Wasser, pflege deine Nägel sachgerecht und lass deine Füße regelmäßig von einem Podologen behandeln. Besonders wichtig ist die richtige Hautpflege, denn die durch trockene Haut verursachten Risse können sich schnell zu Wunden entwickeln. Die Allpresan® diabetic Schaum-Cremes eignen sich besonders gut als Hautpflege, da sie speziell für die Füße von Diabetes-Patienten entwickelt wurden. Sie versorgen deine Haut intensiv mit Feuchtigkeit, halten sie geschmeidig und stärken die natürliche Hautbarriere. Allpresan diabetic INTENSIV Schaum-Creme zur Behandlung sehr trockener Haut, spendet Feuchtigkeit, fördert den Heilungsprozess der Haut.

Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms

Die Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms richtet sich nach deinem individuellen Krankheitsbild und den vorhandenen Risikofaktoren. Bereits bei einem Risikofuß ist eine konsequente Basistherapie wichtig. Diese umfasst eine optimale Blutzuckereinstellung und präventive Maßnahmen wie das Tragen geeigneter Schuhe und regelmäßiger Fußpflege. Falls bereits Wunden oder Entzündungen bestehen, kommen weitere Behandlungsprinzipien zum Einsatz:

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• Druckentlastung der betroffenen Stellen, um die Wundheilung zu fördern
• Entfernung von abgestorbenem oder infiziertem Gewebe
• Behandlung der Entzündung, z.B. durch Antibiotika
• Stadiengerechte, lokale Wundbehandlung

Falls Nerven- oder Blutgefäßschäden vorliegen, können diese ebenfalls behandelt werden, etwa durch gefäßchirurgische Eingriffe. In seltenen, fortgeschrittenen Fällen kann eine Amputation notwendig sein, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind.

Polyneuropathie: Ursachen, Symptome und Diagnose

Eine Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der mehrere Nerven gleichzeitig geschädigt sind. Das periphere Nervensystem umfasst alle Nerven außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks. Es steuert Muskelbewegungen, Empfindungen wie Berührung, Schmerz und Temperatur sowie unwillkürliche Körperfunktionen wie Atmung und Verdauung.

Ursachen der Polyneuropathie

Ärztinnen und Ärzte kennen mehr als 200 verschiedene Ursachen für die Nervenkrankheit Polyneuropathie. Aber es gibt zwei Hauptauslöser: die Zuckerkrankheit Diabetes mellitus und chronischer Alkoholmissbrauch.Die Neuropathie kann zudem im Lauf des Lebens erworben (deutlich häufiger) oder angeboren sein (seltener) - dann besteht sie schon von Geburt an.

Häufige Ursachen für Polyneuropathie sind:

• Diabetes mellitus: Ein dauerhaft erhöhter Blutzuckerspiegel kann die Nerven schädigen (diabetische Polyneuropathie).
• Alkoholmissbrauch: Alkohol wirkt toxisch auf die Nerven.
• Vitaminmangel: Insbesondere ein Mangel an Vitamin B12 kann zu Nervenschäden führen.
• Autoimmunerkrankungen: Erkrankungen wie das Guillain-Barré-Syndrom oder rheumatoide Arthritis können Entzündungen verursachen, die die Nerven schädigen.
• Infektionen: Bestimmte Viren und Bakterien, wie Borreliose oder Gürtelrose, können eine Polyneuropathie auslösen.
• Medikamente: Einige Medikamente, wie Chemotherapeutika, können Nervenschäden verursachen.
• Giftstoffe: Kontakt mit Schwermetallen oder anderen giftigen Substanzen kann die Nerven schädigen.
• Erbliche Faktoren: In seltenen Fällen ist eine Polyneuropathie genetisch bedingt.

Symptome der Polyneuropathie

Die Symptome einer Polyneuropathie können vielfältig sein und hängen davon ab, welche Nerven geschädigt sind. Mögliche Symptome sind:

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• Empfindungsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl, Brennen oder Schmerzen in den Füßen und Händen.
• Muskelschwäche: Schwierigkeiten beim Gehen oder Greifen, Muskelschwund.
• Koordinationsstörungen: Unsicherheit beim Gehen, Gleichgewichtsprobleme.
• Störungen der autonomen Funktionen: Verdauungsprobleme, Herzrhythmusstörungen, Blasenfunktionsstörungen, übermäßiges Schwitzen oder trockene Haut.

Diagnose der Polyneuropathie

Zur Diagnose einer Polyneuropathie werden verschiedene Untersuchungen durchgeführt:

• Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und die aktuellen Beschwerden.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Reflexe, die Muskelkraft und die Sensibilität.
• Neurologische Untersuchung: Spezielle Tests zur Überprüfung der Nervenfunktion.
• Elektroneurographie (ENG): Messung der Nervenleitgeschwindigkeit.
• Elektromyographie (EMG): Messung der Muskelaktivität.
• Blutuntersuchungen: Zur Feststellung von Vitaminmangel, Entzündungen oder anderen Grunderkrankungen.
• Liquoruntersuchung: Untersuchung des Nervenwassers bei Verdacht auf entzündliche Ursachen.
• Nervenbiopsie: Entnahme einer Nervenprobe zur Untersuchung unter dem Mikroskop (in seltenen Fällen).

Therapie der Polyneuropathie

Die Therapie der Polyneuropathie richtet sich nach der Ursache der Erkrankung. Ziel ist es, die Grunderkrankung zu behandeln, die Symptome zu lindern und das Fortschreiten der Nervenschädigung zu verlangsamen.

Mögliche Behandlungsansätze sind:

• Behandlung der Grunderkrankung: Bei Diabetes ist eine gute Blutzuckereinstellung wichtig. Bei Vitaminmangel werden entsprechende Präparate verabreicht. Bei Autoimmunerkrankungen oder Infektionen werden Medikamente zur Unterdrückung des Immunsystems oder zur Bekämpfung der Erreger eingesetzt.
• Schmerztherapie: Gegen die Schmerzen können Schmerzmittel, Antidepressiva oder Antikonvulsiva eingesetzt werden.
• Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung der Muskelkraft, Koordination und Beweglichkeit.
• Ergotherapie: Hilfsmittel und Anpassung des Alltags, um die Selbstständigkeit zu erhalten.
• Fußpflege: Regelmäßige Fußpflege, um Verletzungen vorzubeugen (insbesondere bei diabetischer Polyneuropathie).
• Alkoholverzicht: Bei alkoholbedingter Polyneuropathie ist ein konsequenter Alkoholverzicht erforderlich.

Diabetische Neuropathie im Detail

Die diabetische Neuropathie ist eine Nervenschädigung, die als Folge eines Diabetes mellitus auftritt. Sie ist eine der häufigsten Folgeerkrankungen des Diabetes: Etwa jeder dritte Diabetiker ist davon betroffen. Besonders empfindlich und anfällig für Schäden sind die langen Nervenbahnen, die bis in die Füße und Zehen reichen. Daher macht sich die diabetische Neuropathie meist zuerst an den Füßen bemerkbar.

Symptome der diabetischen Neuropathie

Erste Warnsignale für eine diabetische Neuropathie sind Missempfindungen an den Füßen, wie Kribbeln, Brennen, Schmerzen, Kälte- oder Hitzegefühl, Taubheit oder ein nachlassendes Gespür für Berührungen, Temperaturen oder Schmerzen. In der Regel treten die Beschwerden an beiden Füßen auf und verschlimmern sich in Ruhe. Die Nervenschädigung kann sich auch durch eine besonders trockene Haut an den Füße äußern.

Besonders tückisch: Etwa jeder zweite Patient mit diabetischer Neuropathie hat keine spürbaren Beschwerden. Warnsignale wie Kribbeln oder Schmerzen fehlen, aber die Sensibilität der Füße nimmt durch die Nervenschädigung immer weiter ab. Die Patienten ahnen meist nichts von ihrer Erkrankung, während das Risiko für ein diabetisches Fußsyndrom sehr hoch ist.

Die diabetische Neuropathie kann nicht nur die Nerven in den Füßen betreffen. Häufig ist zusätzlich auch das autonome, also das nicht über unseren Willen beeinflussbare Nervensystem der inneren Organe, erkrankt. In diesen Fällen spricht man von einer autonomen diabetischen Neuropathie.

Ursachen der diabetischen Neuropathie

Wichtigste Ursache für eine diabetische Neuropathie ist der erhöhte Blutzucker. Dieser löst im Körper verschiedene schädliche Prozesse aus, die schließlich alle zur Nervenschädigung beitragen. Diabetes erhöht außerdem das Risiko für einen Mangel an Vitamin B1: Durch den erhöhten Blutzucker wird mehr Vitamin B1 im Stoffwechsel verbraucht, während es gleichzeitig verstärkt über die Nieren ausgeschieden wird. Auch ein Mangel an Vitamin B12-Mangel ist mit einem erhöhten Risiko für Neuropathien verbunden. Durch den erhöhten Blutzucker werden bei Diabetes vermehrt aggressive Moleküle, so genannte freie Radikale, gebildet. Experten sprechen von oxidativem Stress.

Behandlung der diabetischen Neuropathie

Ziel der Therapie ist es, das Voranschreiten der Nervenschädigung aufzuhalten, Symptome zu lindern und Folgekomplikationen wie das Diabetische Fußsyndrom zu vermeiden.

Sowohl Alkohol als auch Nikotin sind Gift für die empfindlichen Nerven. Ernährung und Bewegung haben in der Therapie des Diabetes und seiner Folgeerkrankungen, wie der Neuropathie, einen hohen Stellenwert: Durch eine bewusste, abwechslungsreiche Ernährungsweise mit viel frischem Gemüse, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten und hochwertigen pflanzlichen Ölen sowie durch regelmäßige Bewegung können viele Risikofaktoren gleichzeitig reduziert werden: Blutzuckereinstellung, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Übergewicht werden positiv beeinflusst. Auch für die Versorgung mit B-Vitaminen ist eine vollwertige Ernährung wichtig. Allerdings reicht sie bei einem krankheitsbedingten Mangel in der Regel allein nicht aus. Vitamin B1 kann der Körper nur in begrenzter Menge aufnehmen. Um bei Diabetikern einen Vitamin B1-Mangel auszugleichen, eignet sich daher die Vitamin B1-Vorstufe Benfotiamin. Diabetiker, die mit dem Diabetes-Medikament Metformin behandelt werden oder magensäurehemmende Medikamente einnehmen und/oder wenig Lebensmittel tierischen Ursprungs verzehren, sollten auch an die Möglichkeit eines Vitamin B12-Mangels denken.

Medikamentöse Therapie bei diabetischer Polyneuropathie

Das unangenehmste Problem für viele Patienten mit einer diabetischen Polyneuropathie sind oft die auftretenden Schmerzen. Die Intensität variiert sehr von Patient zu Patient, kann aber ein Ausmaß erreichen, das massiv die Lebensqualität einschränkt. Zwar können Medikamente die Schmerzen im besten Fall deutlich lindern, jedoch ist und bleibt diese aber eine reine Symptombehandlung, eine „Heilung“ ist nicht möglich. Laut der Empfehlung der nationalen Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter sollten alle freiverkäuflichen Schmerzmittel wie Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac und ASS nicht bei dieser Art Schmerzen eingesetzt werden. Der Grund ist einfach zu erklären: Sie haben so gut wie keine effektive Wirkung, dafür aber bei hoher Dosierung und dauerhafter Einnahme oft schwerwiegende Nebenwirkungen.

• Antikonvulsiva: Eine häufig gute Wirksam- und Verträglichkeit bei der Behandlung von Nervenschmerzen bieten Medikamente mit den Wirkstoffen Pregabalin und Oxcarbazepin, zwei Wirkstoffe aus der Gruppe der Antikonvulsiva.
• Antidepressiva: Ein weiteren Wirkstoff, der eigentlich primär zur Behandlung von Depressionen eingesetzt wird, ist Duloxetin (Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer). Durch dieses Medikament werden schmerzhemmende Nervenbahnen aktiviert und eine übersensible Schmerzschwelle normalisiert. Auch die sogenannte Trizyklische Antidepressiva (Wirkstoff : Amitriptylin) sind wirksam, allerdings haben sie ein recht umfangreiches Nebenwirkungspotenzial.
• Opioide: Obwohl Opioide die Medikamente mit der stärksten Schmerzlinderung sind, sollten sie nicht als Erst- oder Zweitlinientherapie eingesetzt werden. In Studien haben sie für diese Art Schmerzen kaum einen lindernden Effekt gezeigt. Zudem verfügen sie über ein höheres Risiko für die Entwicklung von Abhängigkeit. Atypische Opioide wie Tramadol haben dagegen einen mäßigen Effekt bei der Schmerzlinderung gezeigt. Im Einzelfall ist die Einnahme von Tramadol einen Versuch wert.

Egal für welche medikamentöse Therapie sich entschieden wird, alle Substanzen sollten anfänglich gering dosiert und im weiteren Verlauf bei ungenügender Schmerzlinderung bis zur maximal empfohlenen Höchstdosis verordnet werden. Der Patient benötigt ein wenig Geduld und nur die regelmäßige und vorschriftsmäßige Einnahme kann einen Erfolg bringen.

Alternative Behandlungsmöglichkeiten

Es ist schwierig, hier eine entsprechende Empfehlung zu sinnvollen Therapieoptionen auszusprechen. Es gibt eine sehr große Auswahl, aber die Studiendaten zur Wirksamkeit fehlen. Allerdings zeigt die Erfahrung, dass einiges dem „Einen“ sehr gut hilft und einem „Anderen“ nichts bringt. Es sollte jeder im Einzelfall entscheiden, was für ihn hilfreich erscheint und es ausprobieren. Schon allein, wenn sich die Lebensqualität des Patienten bessert, ist schon sehr viel gewonnen. Da vieles privat bezahlt werden muss, ist es oft auch eine finanzielle Entscheidung. Naturheilverfahren, im weitesten Sinne so genannt, können immer zur Unterstützung einer schulmedizinischen Therapie angewandt werden.

• Physikalische Therapien: Zur Verbesserung der Durchblutung und bei eingeschränkter Mobilität gibt es neben der klassischen Physiotherapie, Kälte- und Wärmetherapien sowie Wechsel- und Bewegungsbäder. Einiges ist sicherlich nach anfänglicher fachlicher Anleitung auch im häuslichen Umfeld anwendbar. Doch Vorsicht: bei der Wärmetherapie bitte immer mit der Hand die tatsächliche Temperatur prüfen! Ihre Füße können ihnen bei eingeschränkter Temperaturempfindlichkeit ein falsches Bild liefern.
• Elektrotherapie: Schmerzen mit Strom entgegenzuwirken, kennen viele gewiss vom Orthopäden. Oft kommen hierbei die sogenannten TENS-Geräte zum Einsatz. Auch bei dieser „transkutanen elektrischen Nervenstimulation“ werden Schmerzen mit Strom therapiert. Ab einer Frequenz von über 80 Hertz wird eine Signalerweiterung ins Gehirn gehemmt und damit eine Schmerzwahrnehmung reduziert. Der Stoffwechsel in den Zellen kann bei der Hochtontherapie mit elektrischen Wechselfeldern im Frequenzbereich von 4 bis 30 Kilohertz stimuliert werden und somit eine Schmerzreduktion erreicht werden.
• Traditionelle chinesische Medizin (TCM): Es gibt eine Vielzahl therapeutischer Verfahren bei der TCM wie Akupunktur, Chinesische Arzneimitteltherapie, Moxibustion (Überwärmung von Akupunkturpunkten), Diätetik und spezielle Massagetechniken.
• Hyperbare Sauerstofftherapie: Die Therapie kann bei Patienten angewandt werden, die an einer chronischen Fußwunde (diabetisches Fußsyndrom) leiden und bei der alle gängigen Behandlungsoptionen ausgeschöpft sind. Erreicht werden soll eine bessere Durchblutung des Gewebes was dem Wundverschluss dienen soll. Der Patient atmet in einer Art Druckkammer 100% reinen Sauerstoff in einem genau defi niertem Zeitraum ein. Ob damit auch eine allgemeine Schmerzlinderung erreicht werden kann, ist allerdings nicht belegt.
• Unterstützende Psychotherapie: Dies stellt im klassischen Sinn keine Therapieoption dar, sondern kann als unterstützende Maßnahme für Patienten dienen, die einen großen Leidensdruck verspüren. Die Psyche wird oft leider zu wenig beachtet, dabei spielt diese eine entscheidende Rolle bei der Bewältigung von Schmerzen mit einhergehender eingeschränkter Lebensqualität.

Prävention und Eigenverantwortung

Auch wenn es in diesem Sinne keine Behandlungsmaßnahme darstellt, soll an dieser Stelle auch auf die Eigenverantwortung eines jeden Patienten verwiesen werden. Regelmäßig, möglichst täglich, sollte eine visuelle Kontrolle der Füße erfolgen. Viele Patienten neigen dazu, ihren Füßen zu wenig Aufmerksamkeit zu widmen. Bereits kleinste Verletzungen und Auffälligkeiten können sich bei Missachtung und Ignoranz schnell zu Wunden entwickeln, die kaum Heilungstendenz aufweisen. Ein regelmäßiger Besuch bei einem qualifizierten Fußpfleger oder einer Podologin, das tägliche Eincremen mit speziell entwickelten Pflegeprodukten, das Tragen von optimal passenden Schuhen … all das soll dazu dienen, dass sich auf der Basis einer bestehenden diabetischen Polyneuropathie kein diabetisches Fußsyndrom entwickelt.

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