Gabapentin-Dosierung bei Trigeminusneuralgie: Ein umfassender Überblick

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartige, einschießende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen werden durch den Nervus trigeminus, den fünften Hirnnerv, verursacht. Die Behandlung der Trigeminusneuralgie erfordert einen individuellen Ansatz, bei dem verschiedene Therapieoptionen in Betracht gezogen werden müssen. Gabapentin ist ein Antiepileptikum, das auch bei der Behandlung von Nervenschmerzen, einschließlich der Trigeminusneuralgie, eingesetzt wird. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Gabapentin-Dosierung bei Trigeminusneuralgie, einschließlich Wirkmechanismus, Dosierungsrichtlinien, Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und alternativen Behandlungsmöglichkeiten.

Was ist Trigeminusneuralgie?

Die Trigeminusneuralgie ist ein Gesichtsschmerz im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus, meist im Versorgungsgebiet des II. oder III. Trigeminusastes. Sie verursacht plötzliche, blitzartig einschießende, heftigste Schmerzattacken im Gesicht über Sekunden, selten länger (< 2 Minuten) anhaltend. Die Attacken treten spontan oder durch Reize getriggert auf. Häufige Auslöser sind das Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, die Berührung im Gesicht, ein kalter Luftzug, sowie die Bewegungen der Gesichtsmuskulatur. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit. Die Attacken treten mehrmals pro Tag über Wochen, manchmal 3 bis 4 mal pro Minute, und über Monate auf. Zu Beginn sind auch wochen- bis monatelange schmerzfreie Intervalle möglich. In der Regel ist der Verlauf progredient. Die Schmerzen erreichen auf einer Schmerzskala von 1-10 (VAS) in der Selbsteinschätzung durch den Patienten fast immer den höchsten Wert. Begleitend zu den Schmerzen können sich Teile der Gesichtsmuskulatur zusammenziehen (Tic douloureux = gelegentlich den Schmerz begleitendes reflektorisches Zucken der Gesichtsmuskulatur), ferner treten Hautrötung und Augentränen auf.

Nach der aktuellen Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft unterscheidet man zwischen der klassischen (idiopathischen) Trigeminusneuralgie und der symptomatischen Trigeminusneuralgie. Bei letzterer können auch Sensibilitätsstörungen im Dermatom des betroffenen Trigeminusastes vorhanden sein und es wird keine Schmerzfreiheit zwischen den Attacken gefordert. Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist wahrscheinlich ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt zwischen dem Nervus trigeminus und der Arteria cerebelli superior, wodurch es zu einer Irritation der Wurzel des Nervus trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel kommt. Symptomatische Trigeminusneuralgien treten als Symptom von Raumforderungen (Akustikusneurinome, Metastasen), bei umschriebenen Hirnstammischämien, Angiomen des Hirnstamms oder bei der Multiplen Sklerose auf. Bei einem Teil der symptomatischen Trigeminusneuralgien bedingen die Raumforderungen einen pathologischen Gefäß-Nerven-Kontakt. Bei der Multiplen Sklerose führt die Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel zu den Schmerzattacken.

Mögliche Differentialdiagnosen der Trigeminusneuralgie sind beispielsweise die postzosterische Neuralgie, der Cluster-Kopfschmerz, die kraniomandibuläre Dysfunktion oder die Trigeminusneuropathie (mit Dauerschmerz und Gefühlsstörungen, kein Triggereffekt, oft nach Gesichtsverletzungen).

Gabapentin: Ein Überblick

Gabapentin ist ein Antiepileptikum (Antikonvulsivum) und wird zur Behandlung von Anfallsleiden wie der Epilepsie sowie bei Nervenschmerzen (Neuropathien) angewendet. Gabapentin ist strukturell mit dem Neurotransmitter GABA (Gammaaminobuttersäure) verwandt und verhindert die unkontrollierte Erregung der Nervenzellen im Gehirn und erhöht so die Krampfschwelle. Der zugrunde liegende Mechanismus ist noch nicht vollständig geklärt.

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Gabapentin-ratiopharm 100mg/ -300mg/ -400mg Hartkapseln enthalten den Wirkstoff Gabapentin.Gabapentin wird bei Erwachsenen und Kindern ab zwölf Jahren eingesetzt, welche unter Epilepsien leiden, die nur einen Teil des Gehirns betreffen, also einen sogenannten fokalen Ursprung haben (auch fokale Anfälle genannt). Anfälle, die sich von einem Punkt im Gehirn ("Fokus") später noch auf das gesamte Gehirn ausbreiten (so genannte sekundär generalisierte Anfälle) können ebenfalls mit Gabapentin behandelt werden. Hierfür kann Gabapentin auch mit anderen Antiepileptika kombiniert werden. Diese Kombinationen sind auch schon zum Einsatz bei Kindern ab drei Jahren geeignet.Gabapentin ist auch gegen bestimmte Nervenschmerzen im Erwachsenenalter wie diabetische Neuropathie, postherpetische Neuropathie und andere wirksam. Einige weitere Krankheiten werden ebenfalls gelegentlich mit Gabapentin behandelt. Allerdings sind diese Anwendungsgebiete nicht durch klinische Studien abgesichert und der Wirkstoff ist dafür nicht zugelassen.

Gabapentin-Dosierung bei Trigeminusneuralgie

Die Dosierung von Gabapentin bei Trigeminusneuralgie ist individuell und sollte vom behandelnden Arzt festgelegt werden. Im Allgemeinen wird die Behandlung "einschleichend" mit niedrigen Dosierungen begonnen.

Dosierungsempfehlungen

• Erwachsene und Jugendliche (ab 12 Jahren):
  • Start mit 300 mg am ersten Tag.
  • Steigerbar in 300-mg-Schritten alle 2 bis 3 Tage bis maximal 3.600 mg/Tag.
  • Die wirksame Dosis liegt erfahrungsgemäß zwischen täglich 900 und der Höchstdosis von 3.600 Milligramm Gabapentin. Sie wird abhängig vom Therapieerfolg und der individuellen Verträglichkeit in 300mg-Schritten alle zwei bis drei Tage erreicht.
• Kinder (6 bis 12 Jahre):
  • Beginn mit 10 bis 15 mg/kg/Tag.
  • Aufdosierung über 3 Tage bis zu einer wirksamen Dosis von 25 bis 35 mg/kg/Tag.
• Ältere Patienten:
  • Bei älteren Patienten kann infolge der altersbedingt abnehmenden Nierenfunktion eine verminderte Dosierung erforderlich sein.

Die Hartkapseln können mit oder ohne Nahrung gegeben werden und sollten unzerkaut mit ausreichend Flüssigkeit (beispielsweise einem Glas Wasser) eingenommen werden. Die Tagesgesamtdosis sollte auf drei Einzelgabenverteilt werden, der Zeitraum zwischen zwei aufeinander folgenden Gaben sollte vor allem bei der Behandlung von Epilepsie nicht größer als zwölf Stunden sein, um das Auftreten von zwischenzeitlichen Beschwerden zu vermeiden.

Wichtige Hinweise zur Dosierung

• Die Dosierung erfolgt dabei individuell - die Menge wird in der Regel erhöht, bis der Patient schmerzfrei ist.
• Bei häufigen Schmerzattacken werden die Nebenwirkungen einer Therapie in der Regel zunächst akzeptiert - vorausgesetzt, dass die Behandlung wirksam ist und die Betroffenen über die zu erwartende Abnahme der Nebenwirkungen im Therapieverlauf aufgeklärt sind.
• Lässt die Schmerzmittelwirkung nach, wird der Arzt die Dosis erhöhen.
• Umgekehrt - nach vier bis sechswöchiger Beschwerdefreiheit - kann man die Dosis stufenweise reduzieren.
• Die Wirkung von Gabapentin wird vielfältig durch andere Wirkstoffe beeinflusst.
• Die gleichzeitige Einnahme von Morphin (opioides Schmerzmittel) kann die Blutkonzentration und die Wirkung von Gabapentin steigern. Hier müssen in der Regel die Dosierungen von Gabapentin und/oder Morphin angepasst werden.
• Säurebindende Mittel (Magnesium- oder Aluminium-haltige Antazida) verringern die Aufnahme von Gabapentin in den Körper und damit seine Wirksamkeit. Daher darf Gabapentin erst frühestens zwei Stunden nach solchen Wirkstoffen eingenommen werden.
• Die gleichzeitige Gabe von Cimetidin (gegen zuviel Magensäure) vermindert leicht die Ausscheidung von Gabapentin, was zu einer verlängerten Wirkdauer führen kann.
• Alkohol oder Wirkstoffe, die auf das Gehirn wirken, können manche Nebenwirkungen des Gabapentins auf das Nervensystem (wie Schläfrigkeit oder Bewegungskoordinationsstörungen) verstärken.
• Obwohl Gabapentin nicht die Wirkung oraler Kontrazeptiva ("Pille") beeinträchtigt, kann es bei Kombination mit anderen Antiepileptika, von denen eine Wirkungsabschwächung der Pille bekannt ist, zu einem Versagen der empfängnisverhütenden Wirkung kommen.

Mögliche Nebenwirkungen von Gabapentin

Wie alle Medikamente kann auch Gabapentin Nebenwirkungen verursachen. Die folgenden Nebenwirkungen können auftreten, müssen aber nicht:

• Sehr häufige Nebenwirkungen:
  • Schläfrigkeit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtszunahme, Nervosität, Schlafstörungen, unsicherer Gang, Augenzittern, Missempfindungen und Kribbeln (Parästhesien), Appetitlosigkeit.
• Häufige Nebenwirkungen:
  • Schwächegefühl, Sehstörungen (Schwachsichtigkeit, Doppeltsehen), Zittern der Hände, Zuckungen, Gelenkschmerzen (Arthralgie), Schmerzen, Reflexveränderungen (Verstärkung, Abschwächung, Fehlen), Durchfall, Sprechstörungen, Denkstörungen, Gedächtnisstörungen, trockener Mund, depressive Verstimmungen, Verwirrung, Gefühlsschwankungen, Verdauungsstörungen, Verstopfung, Bauchschmerzen, Blasenschwäche, Appetitsteigerung, Schnupfen, Rachenentzündungen, Husten, Muskelschmerzen, Rückenschmerzen, Ödeme (im Gesichtsbereich, an Extremitäten oder am ganzen Körper), Impotenz, Zahnanomalien, Zahnfleischentzündungen, Hautjucken, Mangel an weißen Blutkörperchen, Knochenbrüche, Blutgefäßerweiterung, Blutdruckerhöhung, Halstrockenheit, Fieber, Akne, Hautausschlag, Blähungen, Sensibilitätsstörungen, Atemnot.
  • Bei Kindern von drei bis zwölf Jahren: gereiztes Verhalten, Atemwegsinfekte, Bronchitis, übermäßige und unkontrollierte Bewegungen.
• Seltene Nebenwirkungen:
  • Blutplättchenmangel, Herzklopfen, Herzstolpern, Herzrasen, Ohrgeräusche, Bauchspeicheldrüsenentzündung, Leberentzündung, Gelbsucht, allergische Reaktionen (Stevens-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme), Hautreaktionen, Brustschmerzen, allergische Reaktionen, Nesselsucht, erhöhte Leberenzymwerte, Bewegungsstörungen (wie Veitstanz, fehlende Muskelspannung), Wahnvorstellungen, Haarausfall, Hautschwellungen im Gesichtsbereich (Angioödem), akutes Nierenversagen.
  • Bei abruptem Therapieabbruch: Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Schmerzen, Schwitzen.
• Besonderheiten:
  • In Kombination mit anderen Antiepileptika kann es zu einer Erhöhung der Leberenzymwerte kommen.
  • Anscheinend erhöht die Einnahme des Wirkstoffes die Selbstmordneigung, deshalb sind die Patienten sorgfältig zu überwachen.

Wann sollte Gabapentin nicht angewendet werden?

Gabapentin darf nicht verwendet werden bei:

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• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff
• Akuter Bauchspeicheldrüsenentzündung. Treten währen der Behandlung Beschwerden auf, die auf eine beginnende Bauchspeicheldrüsenentzündung hinweisen können (wie Oberbauchbeschwerden, Übelkeit, Erbrechen), muss der Arzt in der Regel die Behandlung mit Gabapentin abbrechen.

Nur unter strenger ärztlicher Kontrolle darf Gabapentin eingesetzt werden bei:

• Verminderter Nierenfunktion
• Chronischer Bauchspeicheldrüsenentzündung
• Psychosen in der Vorgeschichte des Patienten
• Gemischten (allgemeinen und herdförmigen) epileptischen Anfällen einschließlich Absencen.

Schwangerschaft und Stillzeit

Gabapentin sollte in Schwangerschaft und Stillzeit nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt verabreicht werden. In Tierversuchen verursachte Gabapentin Schädigungen der Ungeborenen. Gabapentin geht in die Muttermilch über. Bisher sind aber keine Schädigungen von Säuglingen bekannt geworden. Trotzdem sollte sicherheitshalber abgestillt werden.

Kinder

Kinder unter drei Jahren dürfen Gabapentin nicht erhalten. Im Alter von drei bis zwölf Jahren darf Gabapentin bei Kindern nur als Zusatztherapie in Kombination mit anderen Antiepileptika verwendet werden. Allerdings machen die Hersteller zu diesem Punkt unterschiedliche Angaben, sodass zunächst die Packungsbeilage zu lesen und der Arzt zu befragen ist. Kinder ab zwölf Jahren dürfen auch alleine mit Gabapentin (als Einzeltherapie) behandelt werden.Die Behandlung von Nervenschmerzen mit Gabapentin ist bei Kindern nicht erlaubt.

Warnhinweise

Die Reaktionsfähigkeit kann durch den Wirkstoff so weit beeinträchtigt sein, dass die aktive Teilnahme am Straßenverkehr und das Bedienen von Maschinen gefährlich werden.Gewisse Harntests (beispielsweise auf Eiweiß im Urin) können durch die Einnahme des Medikaments falsch-positiv ausfallen.In Kombination mit anderen Antiepileptika kann die Wirkung hormoneller Verhütungsmittel ("Pille") beeinträchtigt sein. anderer Antiepileptika durch das Medikament sollte schrittweise über mindestens eine Woche hinweg erfolgen.Anscheinend erhöht die Einnahme des Medikaments die Selbstmordneigung, deshalb sind die Patienten vom Arzt und den Angehörigen sorgfältig zu überwachen.Bei Überempfindlichkeit gegen Erdnüsse oder Soja ist das Medikament ungeeignet.Das Medikament darf nicht wärmer als 25 Grad gelagert werden.Das Medikament ist in der Originalverpackung aufzubewahren.Arzneimittel können allergische Reaktionen auslösen. Verengung der Atemwege (Asthma). kommen.Sollten Sie Anzeichen einer allergischen Reaktion wahrnehmen, so informieren Sie umgehend einen Arzt.

Alternative Behandlungsmöglichkeiten bei Trigeminusneuralgie

Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie gibt es eine Vielzahl an Möglichkeiten. Welche Therapie im Einzelfall zu empfehlen ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab und muss in einem ausführlichen Gespräch mit dem behandelnden Neurologen geklärt werden. Bei einer so genannten idiopathischen Trigeminusneuralgie, die nicht im Rahmen einer anderen Erkrankung auftritt, verordnet der Arzt in erster Linie Medikamente, die zur Gruppe der Antikonvulsiva bzw. Antiepileptika (z.B. die Wirkstoffe Carbamazepin, Oxcarbazepin und Gabapentin) gehören. Der Wirkstoff Carbamazepin ist zwar besonders wirksam, aber er weist auch viele mögliche Nebenwirkungen auf. Diese Substanzen können allein oder auch in Kombination zum Einsatz kommen.

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Wenn die Schmerzen mit der medikamentösen Therapie jedoch nicht abklingen oder die Nebenwirkungen es nicht erlauben, die Therapie weiterzuführen, stehen verschiedene weitere Behandlungsansätze zur Verfügung. Die betroffene Person wird dafür zu einem Neurochirurgen oder einer Neurochirurgin überwiesen.

Medikamentöse Therapie

Carbamazepin und Oxcarbazepin sind die Mittel der 1. Wahl bei einer Trigeminusneuralgie. Sie sind allerdings gerade bei älteren Patienten oft schlecht verträglich. In ihrer Wirkung sind sie in aller Regel den Alternativen der 2. Wahl wie Pregabalin oder Gabapentin deutlich überlegen. Weitere wichtige Medikamente der 2. Wahl sind Lamotrigin, OnabotulinumtoxinA und Baclofen, Lidocain intranasal/intraoral und Topiramat (alle off-label). Durch langsames Eindosieren können Nebenwirkungen minimiert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit ist häufig eine Kombinationstherapie mit Mitteln der 2. Wahl notwendig. Bei akuter Exazerbation ist zusätzlich zur prophylaktischen Therapie mit bspw. Carbamazepin eine Therapie mit Phenytoin (zugelassen für diese Indikation) notwendig. aber auch Lidocain intranasal/intraoral, Sumatriptan s.c. oder intranasal oder Pimozid (2.

Die Schmerzlinderung durch Carbamazepin bei einer Trigeminusneuralgie kommt wahrscheinlich durch die Hemmung der synaptischen Reizübertragung im spinalen Trigeminuskern zustande. Die empfohlene Dosis liegt mit maximal 1200 mg/Tag etwas niedriger als für die Epilepsiebehandlung mit 1600 mg/Tag. Während Carbamazepin in der Behandlung von neuropathischen Schmerzen nicht mehr empfohlen wird, ist es bei der Trigeminusneuralgie noch immer Mittel der ersten Wahl. Phenytoin wird zwar aufgrund der engen therapeutischen Breite und des Nebenwirkungs- und Interaktionsprofils selten eingesetzt, stellt aber eine Medikation der ersten Wahl in dieser Indikation dar.

Operative/interventionelle Verfahren

Bei Versagen der Pharmakotherapie kommen operative/interventionelle Verfahren in Betracht.

• Perkutane Verfahren:
  • Bei den so genannten perkutanen Verfahren wird der Trigeminusnerv mit Hilfe einer Nadel, die durch die Haut eingeführt wird, thermisch (Thermokoagulation), mechanisch (Ballonkompression) oder chemisch (Glyzerinrhizolyse) zerstört. Die frühen Erfolgsraten liegen bei mehr als 90%. Bei thermischer und chemischer Behandlung hält dieser Erfolg bei acht von zehn Patienten auch nach zehn Jahren noch an. Bei mechanischer Zerstörung profitieren nach zehn Jahren immer noch sechs bis sieben von zehn Patienten. Mehr als die Hälfte der Patienten hat nach dem Eingriff eine verminderte Empfindlichkeit im Gesichtsbereich, der vom Trigeminusnerv und seinen Ästen versorgt wird. Zwei bis vier von zehn Betroffenen leiden unter unangenehmen bis schmerzhaften Fehlempfindungen.
  • Für ältere Menschen und Patienten mit einem erhöhten Operationsrisiko (z.B. aufgrund einer Herzkrankheit) sind am ehesten perkutane Verfahren geeignet. Die längsten Erfahrungen bestehen mit der so genannten Thermokoagulation. Der Nachteil perkutaner Verfahren ist aber, dass die Beschwerden häufig nach einigen Jahren wieder auftreten.
• Mikrovaskuläre Dekompression:
  • Bei der so genannten mikrovaskulären Dekompression wird der Kontakt zwischen Gefäß und Nerv durch das Einführen eines Kunststoffstücks (z.B. Teflon) unterbrochen. Die frühe Erfolgsrate liegt hoch. Rund acht von zehn Patienten sind nach dem Eingriff schmerzfrei, weitere zwei haben geringere Beschwerden. Nach zehn Jahren profitieren allerdings nur noch sieben von zehn Operierten. Zu Komplikationen kommt es je nach Erfahrung des Operateurs bei vier bis 34 von 100 Patienten.
  • Liegt kein erhöhtes Operationsrisiko vor, kommt am ehesten die mikrovaskuläre Dekompression in Betracht. Sie schont den Trigeminusnerv und der Operationserfolg hält länger an.
• Radiochirurgische Behandlung:
  • Bei der radiochirurgischen Behandlung wird ein Teilbereich des Trigeminusnervs bestrahlt und dadurch zerstört. Der Anfangserfolg dieser Methode liegt bei rund 86% und sinkt nach knapp drei Jahren auf 75% ab. Bei zehn von 100 Patienten kommt es nach der Behandlung zu unangenehmen bis schmerzhaften Fehlempfindungen.

Weitere/Reserveoptionen

Lacosamid: refraktäre Verläufe, auch akut i.v. Topiramat: refraktäre Verläufe, v. a. i.v.

Akute Schmerzkrisen

Bei akuten Schmerzkrisen kann zudem ein dreitägiges Infusionsschema mit Magnesiumsulfat und Methocarbamol eine rasche und klinisch relevante Linderung bewirken.

Neuer Ansatz: Therapie mit Botox

Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen.Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum. Da noch weitere Forschungsarbeit zu dieser Behandlung nötig ist, stellt sie noch keine gängige Therapie dar, sondern wird nur nach Einzelfall entschieden.

Alternative Medizin

Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Deshalb gibt es auch wenig Gewissheit, welche die Wirksamkeit solcher Methoden belegt.Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsstoffen. Besprechen Sie solche Behandlungen bitte mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.

Differentialdiagnose

Schwer lokalisierbare leichtere ziehende anhaltende Schmerzen können bei einer Vielzahl von Pathologien im Bereich des Gesichtsschädels auftreten. Lässt sich keine Erklärung im zahnärztlichen, Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen und kieferchirurgischen Fachgebiet nachweisen, liegt meist ein idiopathischer anhaltender Gesichtsschmerz vor, der früher in Abgrenzung von der typischen Beschwerdesymptomatik der Trigeminusneuralgie als atypischer Gesichtsschmerz bezeichnet wurde.

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