Ganglionblockade bei Trigeminusneuralgie: Ein umfassender Überblick

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartige, einschießende Schmerzattacken im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen treten im Ausbreitungsgebiet eines oder mehrerer Trigeminusäste auf, ohne dass Ausfallserscheinungen vorliegen. Die Ursache dieser Neuralgie ist oft unklar, wobei Veränderungen im Ganglion Gasseri, wie Durchblutungsstörungen, sklerosierende Prozesse, Duraverspannungen und vegetative Störungen, vermutet werden. Die Behandlung der Trigeminusneuralgie ist vielfältig und reicht von medikamentösen Therapien über interventionelle Verfahren bis hin zu neurochirurgischen Eingriffen. Eine wichtige, aber oft übersehene Methode ist die Ganglionblockade, die in diesem Artikel näher beleuchtet wird.

Ursachen und Symptome der Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie zeichnet sich durch blitzartig einschießende Schmerzattacken aus, die in der Regel den zweiten oder dritten Ast des Nervus trigeminus einseitig befallen und nur wenige Sekunden oder Minuten andauern. Diese Anfälle werden nicht selten durch Berührung bestimmter Stellen (Triggerzonen) im Gesicht, am Kopf oder im Bereich der Mundhöhle ausgelöst. Auch alltägliche Aktivitäten wie Sprechen, Kauen, Schlucken, Husten, Niesen und Pressen können die Schmerzen provozieren.

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, die Trigeminusneuralgie von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abzugrenzen. Zu den wichtigsten Differentialdiagnosen gehören:

• Sluder-Neuralgie (Neuralgie des Ganglion pterygopalatinum): Schmerzen im Gaumen, Oberkiefer, Tonsille, Auge, Ohr und Felsenbein.
• Neuralgie des N. intermedius (Hunt): Schmerzen im Ohr, Nasenrachenraum und weichen Gaumen.
• Neuralgie des N. glossopharyngeus: Schmerzen im Rachen, Ohr und Nacken.
• Neuralgie des Ganglion ciliare (Charlin-Neuralgie): Schmerzen im inneren Augenwinkel, Nasenrücken und Lidern.
• Neuralgie der sensiblen Fasern des N. facialis: Schmerzen in der Ohrgegend.
• Costen-Syndrom: Schmerzen bei Kiefergelenkerkrankungen (siehe Arthrosis deformans).
• Symptomatische Neuralgie: Schmerzen aufgrund anderer Grunderkrankungen.
• Neuralgiforme Schmerzen bei Herpes zoster und Trigeminusneuritis: Schmerzen im Zusammenhang mit diesen Viruserkrankungen.
• Kopfschmerzen bei Augenleiden, Entzündungen der Nasennebenhöhlen, Morbus Paget, Arteriitis temporalis, Arthrose der Halswirbelsäule, intrakranielle Prozesse (Tumor, Hirndruck, -abszess, -blutung), Migräne, Morbus Méniére, Commotio und Contusio cerebri: Kopfschmerzen, die durch diese Erkrankungen verursacht werden.
• Psychogene Kopfschmerzen: Kopfschmerzen, die psychische Ursachen haben.

Therapie der Trigeminusneuralgie

Die Therapie der Trigeminusneuralgie ist vielschichtig und wird individuell auf den Patienten abgestimmt. Im Allgemeinen lassen sich folgende Behandlungsansätze unterscheiden:

Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Therapie ist oft der erste Schritt in der Behandlung der Trigeminusneuralgie. Hierbei werden vor allem Antikonvulsiva eingesetzt, die ursprünglich zur Behandlung von Epilepsie entwickelt wurden.

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• Carbamazepin (Tegretal): Ein häufig eingesetztes Medikament, das in einer Dosierung von 3 x täglich 200 - 400 mg verabreicht wird. Nach 3 bis 4 Wochen kann die Dosis langsam auf 2 x (oder 1 x) 200 mg täglich reduziert werden. Nach einigen Monaten kann versucht werden, das Medikament abzusetzen, da Remissionen möglich sind.
• Diphenylhydantoin (Epanutin, Phenhydan, Zentropil): Eine Alternative, wenn Carbamazepin nicht ausreichend wirksam ist. Die Dosierung beträgt 2 - 6 x täglich 100 mg, gegebenenfalls in Kombination mit Carbamazepin oder einem Phenothiazin-Präparat.
• Gabapentin und Pregabalin: Diese Medikamente gehören zu den Gabapentinoiden und wirken als Kalziumkanalblocker. Sie normalisieren die Freisetzung von Neurotransmittern im zentralen Nervensystem und reduzieren so die Schmerzen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Gabapentin zählen Virusinfektionen, Schwindel, Müdigkeit, Bewegungsstörungen und Fieber.

Es ist wichtig zu beachten, dass eine länger andauernde Medikamenteneinnahme sowie eine Kombination mehrerer Medikamente vermieden werden sollten.

Leitungsanästhesie

Eine Leitungsanästhesie am betroffenen Nervenast kann mit Dodecatol (2,5%iges Procain mit 0,5 mg Vitamin B12 pro ml) oder mit dem Langzeitlokalanästhetikum Carbostesin (0,5%iges Bupivacain) durchgeführt werden.

Leitungsunterbrechung peripherer Nervenäste

Wenn die konservative Therapie nicht zum Erfolg führt, kann eine Leitungsunterbrechung in Betracht gezogen werden. Voraussetzung hierfür ist, dass eine Leitungsanästhesie an dem betroffenen peripheren Nervenast (N. mandibularis, N. lingualis, N. infraorbitalis oder N. supraorbitalis) während eines Schmerzanfalls zu Schmerzfreiheit geführt hat. Während der Lokalanästhesie dürfen auch keine Schmerzanfälle auslösbar sein.

• Glycerin-Blockade: Hierbei wird auf 40° erwärmtes Glycerin in das Foramen infraorbitale, Foramina supraorbitalia, Foramen rotundum oder Foramen ovale injiziert. Früher wurde 80%iger Alkohol verwendet, was jedoch heute nicht mehr üblich ist.
• Neurexhairese: Diese kann am Foramen mandibulare, im dorsalen Anteil des Mundbodens (N. lingualis) sowie am Foramen infraorbitale und am oberen Orbitarand (N. supraorbitalis) vorgenommen werden. Der Nerv wird mit einer Klemme gefasst und durch Drehbewegung aufgewickelt, bis er zentral und peripher abreißt. An der Abrissstelle bildet sich ein Amputationsneurom. Bei der Neurexhairese am Foramen mandibulare soll der Nerv zentral scharf durchtrennt werden, um das Ganglion Gasseri nicht zu irritieren.

Rezidive können sowohl nach Glycerin-Blockade durch Regeneration des Nervs als auch nach Neurexhairese durch das Amputationsneurom oder durch Erkrankung des Nervs zentral von der Unterbrechungsstelle auftreten.

Zentrale neurochirurgische Eingriffe

In den vergangenen Jahren wurden neurochirurgische Operationsverfahren weiterentwickelt, die Erfolgsquoten von 60 bis 80 % aufweisen und postoperative Sensibilitätsausfälle vermeiden. Dies hat zu einer deutlichen Verbesserung der Ergebnisse und damit zu einer Einschränkung der Indikation für die peripheren Leitungsunterbrechungen geführt.

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• Glycerin-Blockade des Ganglion Gasseri (Hakanson): Die Glycerin-Blockade kann auch durch Injektion in die Zisterne des Ganglion Gasseri vorgenommen werden. Die Erfolgsquote wird mit 60 bis 70 % angegeben. Das Verfahren ist bei einem Rezidiv wiederholbar.
• Thermokoagulation (Sweet): Hierbei wird mit einer Thermosonde in das Ganglion Gasseri eingegangen und drei Minuten lang eine Temperatur von 75° erzeugt, wodurch eine Schmerzfreiheit bei erhaltener Sensibilität erzeugt werden kann. Die Erfolgsquote beträgt 70 bis 80 %.
• Mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation): Bei diesem Eingriff werden der Nervus trigeminus sowie die mit ihm in Verbindung stehende Arterie über einen Hautschnitt hinter dem Ohr zugänglich gemacht. Anschließend wird die Arterie vorsichtig vom Nerv getrennt und ein Stück Kunststoff als Puffer zwischen die beiden eingebracht. Auf diese Weise wird eine weitere Reizung des Nervs durch das Blutgefäß verhindert. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite. Rund 75 Prozent aller Patient:innen sind nach der mikrovaskulären Dekompression über einen Zeitraum von zehn bis 20 Jahren schmerzfrei. Kommt der Schmerz zurück, kann die Operation noch einmal durchgeführt werden.
• Stereotaktische Bestrahlung (radiochirurgische Behandlung): Eine weitere Behandlungsmethode ist die radioaktive Bestrahlung der Trigeminuswurzel im Hirnstamm mit ionisierenden Strahlen (GammaKnife®, CyberKnife®). Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nicht so gut wie bei der mikrovaskulären Dekompression. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen im Gesicht, die auch die Hornhaut des Auges betreffen können. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.

Perkutane Verfahren

Zu den perkutanen Verfahren gehören die Ballonkompression, die Glycerininjektion und die Thermokoagulation. Bei diesen Verfahren wird zunächst ein Nervenknoten, das Ganglion Gasseri, mit einer Nadel (Kanüle) zugänglich gemacht und dann ein oder mehrere Äste des Trigeminusnervs durch Druck (Ballonkompression), Alkohol (Glycerininjektion) oder Hitze (Thermokoagulation) geschädigt. Meist führen die verschiedenen Verfahren über einige Jahre zu Schmerzfreiheit. Stellen sich die Schmerzen dann erneut ein, können die Eingriffe im Allgemeinen wiederholt werden.

Elektrostimulation

Bei der Elektrostimulation wird zunächst eine Teststimulation über eine Nadelelektrode durchgeführt. Wirkt diese, so wird über verschiedene Zugangswege eine Elektrode im Bereich des Nervenknotens (Ganglion) eingesetzt. Mit der dauerhaft implantierten Elektrode kann zum Teil eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber den oben beschriebenen zerstörenden Techniken ist, dass die Nebenwirkungen umkehrbar (reversibel) sind. Bei der Teststimulation kann es zu leichten Blutergüssen und Schmerzen im Bereich der Elektrodeneinführung kommen. Ebenso wie beim Einsetzen einer dauerhaften Elektrode besteht ein geringes Risiko von Infektionen und Verletzungen des Nervens.

Ganglionblockade: Ein spezifischer Fokus

Ein Ganglion ist eine Ansammlung von Nervenzellen, die Informationen aus verschiedenen Richtungen bündelt und weiterleitet. Die Blockade eines Ganglions kann die Schmerzspitzen reduzieren. Es gibt viele dieser Nervengeflechte im Körper, lokalisiert auf Höhe des 2./3., 6. und 12. Brustwirbelkörpers.

Der Einsatz einer Ganglionblockade bei chronischen Schmerzen ist in den Leitlinien klar festgelegt. Vornehmlich wird sie bei Schmerzen eingesetzt, die durch eine zu starke Sympathikusaktivität entstehen, oder bei Schmerzen in definierten Bereichen, wie nach Operationen im Urogenitalbereich.

Vor der langwirkenden Blockade wird oft eine Probeblockade durchgeführt. Das Ziel ist, dass Patienten weniger Schmerzen haben und sich uneingeschränkt bewegen können. Bewegung fördert in vielen Fällen eine langfristige Heilung, das Wohlbefinden sowie die Lebensqualität.

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Ablauf der Ganglionblockade

Der Ablauf der Therapie ist stark vom Ort der Schmerzen abhängig. Ganglien im Bereich des Kopfes und des Oberkörpers sind gut zu erreichen, sodass die Blockade ambulant erfolgt. Bei größeren Ganglien im unteren Bereich des Körpers ist die Blockade aufwändiger, sodass ein Krankenhausaufenthalt notwendig sein kann.

Die vergessene Methode: Ganglion Gasseri-Blockade mittels Lokalanästhesie

In vielen Übersichten zur Behandlung der Trigeminusneuralgie wird die Methode der Ganglion Gasseri-Blockade beziehungsweise Trigeminusastblockade mittels Lokalanästhesie nicht erwähnt. Diese Technik wird jedoch in vielen Lehrbüchern über Schmerztherapie beschrieben und hat sich in der Praxis bewährt.

Häufig gibt es eine symptomatische, möglicherweise katarrhalische Trigeminusneuralgie, die mit drei bis vier Blockaden schmerzfrei geworden ist. Sollte nach drei Blockaden nur eine Linderung bestehen, solange das Medikament wirkt, ist eine interventionelle Therapie angezeigt. Bei konservativ behandelten Patienten kann es nach mehreren Monaten zu einem Rezidiv kommen, das aber genauso erfolgreich behandelt werden kann (maximal sechs Blockaden).

Ein Vorteil dieser Methode ist, dass die Einstellung mit sehr wirksamen Medikamenten wie Carbamazepin, das nicht unerhebliche Nebenwirkungen hat, besonders was die Vigilität der Patienten anbelangt, entfällt. Der Zugang kann entweder vom Jochbein her oder von buccal her erfolgen.

Perkutane Ballonkompression des Ganglion Gasseri

Die perkutane Ballonkompression des Ganglion Gasseri ist eine minimalinvasive Therapieoption bei Trigeminusneuralgie, die durch eine multiple Sklerose verursacht wird oder bei klassischer Trigeminusneuralgie mit Gefäß-Nerven-Kontakt, wenn eine Jannetta-OP nicht möglich oder nicht gewünscht ist.

Hierbei wird eine Nadel unter Röntgenkontrolle durch die Wangenhaut an die Schädelbasis eingebracht. An der Schädelbasis wird eine Öffnung aufgesucht, das Foramen ovale, in welche die Nadel platziert wird. Nun wird ein Ballonkatheter durch die Nadel so eingebracht, dass er am Ganglion Gasseri zu liegen kommt. Der Ballon wird für kurze Zeit aufgeblasen und komprimiert das Ganglion, anschließend werden der Katheter und die Nadel entfernt. In den meisten Fällen tritt sofortige Schmerzfreiheit ein.

Weitere Therapieansätze

• Neuer Ansatz: Therapie mit Botox: Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum. Da noch weitere Forschungsarbeit zu dieser Behandlung nötig ist, stellt sie noch keine gängige Therapie dar, sondern wird nur nach Einzelfall entschieden.
• Alternative Medizin: Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Deshalb gibt es auch wenig Gewissheit, welche die Wirksamkeit solcher Methoden belegt. Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsstoffen. Solche Behandlungen sollten jedoch mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.
• Neuromodulation: Neuromodulation ist eine vielversprechende Methode zur Behandlung von chronischen Gesichtsschmerzen, insbesondere dann, wenn konventionelle Therapien wie Medikamente oder physiotherapeutische Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind. Gesichtsschmerzen können verschiedene Ursachen haben, darunter neuropathische Störungen wie Trigeminusneuralgie oder atypische Gesichtsschmerzen. Die Neuromodulation bietet in solchen Fällen eine Möglichkeit, die Schmerzwahrnehmung durch gezielte elektrische oder chemische Reize im Nervensystem zu beeinflussen. Zu den verschiedenen Neuromodulationstechniken gehören die periphere Nervenstimulation (PNS), die tiefe Hirnstimulation (THS), die Occipitalnervstimulation (ONS), die Spinal Cord Stimulation (SCS) und die ganglionäre Stimulation (Ganglion Gasseri oder Sphenopalatina).
• Psychologische Unterstützung: Bei der Behandlung von chronischen Schmerzen ist es oft sinnvoll, Psychologen miteinzuschalten.

Differentialdiagnose: Zahn- und Kiefererkrankungen

Zahn- und Kiefererkrankungen können ebenfalls Gesichtsschmerzen verursachen und müssen differentialdiagnostisch abgeklärt werden. Hierzu gehören Pulpitis, Dentikel, marginale und apikale Parodontitis, Wurzelreste, postoperative Infektionen, Wundheilungsstörungen, Alveolitis, Osteomyelitis, scharfe Knochenkanten, verlagerte Zähne, Zysten, Tumoren, Knochen- und Weichteilentzündungen, narbige Verziehungen des N. infraorbitalis nach Kieferhöhlenoperation, Amputationsneurome, Nervenläsionen nach Kieferfrakturen und Kiefergelenkschmerzen (Costen-Syndrom).

Fazit

Die Trigeminusneuralgie ist eine komplexe und schmerzhafte Erkrankung, die einer individuellen und umfassenden Therapie bedarf. Die Ganglionblockade, insbesondere die Ganglion Gasseri-Blockade mittels Lokalanästhesie, stellt eine wertvolle und oft übersehene Option dar, die in vielen Fällen zu einer deutlichen Schmerzlinderung führen kann. Neben medikamentösen und interventionellen Verfahren sollten auch alternative Therapieansätze und psychologische Unterstützung in Betracht gezogen werden, um die Lebensqualität der Betroffenen nachhaltig zu verbessern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Ärzten verschiedener Fachrichtungen (z.B. Orthopäden, Radiologen, Neurochirurgen, Schmerztherapeuten) ist dabei von entscheidender Bedeutung, um das beste Therapiekonzept für jeden Patienten zu entwickeln.

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