Ein zerebrales Aneurysma ist eine krankhafte Ausbuchtung einer Hirnarterie, die durch eine umschriebene oder generalisierte Gefäßwandschwäche entsteht. Platzt ein Aneurysma im Gehirn, kann dies ein lebensbedrohliches Ereignis sein, das oft relativ junge Menschen betrifft und häufig zum Tod führt. Üblicherweise entstehen Hirnaneurysmen an Gefäßaufzweigungen. Durch die Pulsation des Blutes und Scherkräfte an der Gefäßaufzweigung beginnt das Aneurysma zu wachsen. Die Entstehung und das Wachstum werden durch hohen Blutdruck, Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum gefördert. In seltenen Fällen besteht auch eine familiäre Häufung von Aneurysmen aufgrund einer genetischen Disposition.
Was ist ein Hirnaneurysma?
Aneurysmen sind Aussackungen von Hirngefäßen, vor allem von Arterien an der Hirnbasis. Sie kommen bei etwa 2 % der Allgemeinbevölkerung vor, bei älteren Menschen etwas häufiger. Die meisten Aneurysmen sind ballonartig geformt, seltener ist das betroffene Gefäß auch spindelförmig erweitert. Aneurysmen können einen Durchmesser von unter 2 mm haben (Mikroaneurysma) oder als sogenannte Riesenaneurysmen über 25 mm groß werden. Je größer ein Aneurysma ist, desto höher ist die Gefahr, dass es reißt. Hirnarterienaneurysmen entwickeln sich im Laufe des Lebens, ihre Entstehungsursache ist immer noch ungeklärt. Diskutiert werden Gefäßwandschädigungen durch Bluthochdruck, Verkalkung oder Entzündungen, die womöglich durch angeborene Schwachstellen in den Gefäßwänden begünstigt werden. Mit der Zeit weiten sich die Aussackungen immer mehr und die Gefäßwand wird immer dünner, bis sie letztendlich reißt (Aneurysmaruptur) und das Blut mit hohem Druck herausströmt. 2/3 dieser Rupturen ereignet sich spontan in Ruhe, 1/3 wird durch körperliche Anstrengungen ausgelöst.
Symptome eines Aneurysmas
Aneurysmen müssen keine Beschwerden machen, solange sie intakt sind. Nicht geblutete Aneurysmen machen normalerweise keine Beschwerden. Sie werden meistens als Zufallsbefund bei einer Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Computertomografie (CT) entdeckt. Größere Aneurysmen im Gehirn können durch Druck auf angrenzendes Hirngewebe und Hirnnerven zu Beschwerden führen, z. B. Augenmuskellähmungen oder Doppelbilder.
Nicht immer platzt das Aneurysma ohne vorhergehende Warnzeichen. Bei etwa 30-50% der Hirnaneurysmablutungen kommt es Stunden bis Tage vorher zu einer kleinen Warnblutung mit mäßigen, aber anhaltenden Kopfschmerzen und manchmal einem "etwas steifen Nacken".
Symptome einer Aneurysmablutung
Am häufigsten fließt das Blut zwischen die Hirnhäute. Eine solche Subarachnoidalblutung (SAB) zeigt sich vor allem durch stärkste, vorher noch nie erlebte Kopfschmerzen ("Vernichtungskopfschmerz"). Seltener strömt das Blut in das umliegende Gehirngewebe.
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Leitsymptom ist der plötzlich einsetzende Vernichtungskopfschmerz, der sich über den gesamten Kopf ausbreitet und oft von Nackensteifigkeit, Übelkeit und neurologischen Ausfallsymptomen begleitet wird.
Weitere Symptome können sein:
- Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu
- Neurologische Auffälligkeiten, z. B. Lähmungen
- Bewusstseinsstörungen
Komplikationen einer Hirnblutung
Hirnblutungen sind schwere Erkrankungen und können zu einer Reihe von Komplikationen führen:
- Hirndrucksteigerung, vor allem bei schweren Blutungen
- Hydrocephalus (Wasserkopf) aufgrund Störung der Liquorzirkulation (auch als Spätfolge durch heilungsbedingte Verklebungen möglich)
- Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) und nachfolgende Minderdurchblutungen durch gefäßverengende Substanzen in den Blutabbauprodukten. Folge sind neurologische Auffälligkeiten wie z. B. Lähmungen.
Risikofaktoren für die Entstehung und Ruptur von Hirnaneurysmen
Die genaue Ursache von Hirnaneurysmen ist oft unbekannt, aber es gibt mehrere Risikofaktoren, die zur Entwicklung beitragen können. Rauchen, Alkoholmissbrauch und Bluthochdruck erhöhen das Risiko, dass ein Aneurysma wächst und schließlich zerreißt.
Folgende Faktoren beeinflussen (einzeln oder in Kombination) das Blutungsrisiko und dienen somit als Entscheidungshilfe, ob das Aneurysma behandelt werden sollte oder nicht:
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- Größe, Form und Lage des Aneurysmas. Dabei gilt auch hier, dass die Größe allein nicht alles ist. Die oft geforderte Mindestgröße vor Therapie von 7 mm ist nicht haltbar. Die klinische Erfahrung zeigt, dass 40% der Aneurysmen, die zu einer Blutung führen 4 mm und kleiner sind.
- Aneurysmen, die im Laufe der Zeit größer werden
- Aneurysmen an den Hirnarterien, die den hinteren Bereich des Gehirns versorgen
- Unregelmäßig geformte Aneurysmen
- Mehrere Hirnaneurysmen, vor allem, wenn eins davon schon einmal geblutet hat
- Bluthochdruck
- Rauchen
- Übermäßiger Alkoholkonsum
Der Einfluss von Alkohol
Der regelmäßige Verzehr von Alkohol hat negative gesundheitliche Konsequenzen, die bereits bei mehr als zwei Liter Bier oder eine Flasche Wein pro Woche auftreten können. Ein regelmäßiger Konsum von mehr als 100 Gramm Alkohol pro Woche verkürzt das Leben erheblich, wie ein internationales Forscherkonsortium in der neuesten Ausgabe der Fachzeitschrift “Lancet” veröffentlicht. Mit steigendem Alkoholkonsum steigt das Sterblichkeitsrisiko: Ein Alkoholkonsum von mehr als 200 g pro Woche verkürzt die Lebenserwartung um ein bis zwei Jahre, ein Konsum von über 350 g pro Woche sogar um bis zu fünf Jahre. Mit höherem Alkoholkonsum stieg das Risiko für Schlaganfälle, tödliche Aneurysmen und Herzversagen, tödlichen Bluthochdruck und außerdem die Gesamtsterblichkeit.
Für gesunde Menschen ohne genetisches oder erworbenes Risiko gilt der Konsum von Alkohol als risikoarm, wenn er im folgenden Rahmen bleibt:
- Für Frauen liegt der Grenzwert zwischen 10 bis 12 Gramm reinem Alkohol täglich. Das entspricht in konkreten Mengen: 0,3 Liter Bier, 0,15 Liter Wein oder Sekt.
- Für Männer liegt der Grenzwert zwischen 20 bis 24 Gramm reinem Alkohol täglich. Das entspricht in konkreten Mengen: 0,5 Liter Bier, 0,25 Liter Wein oder Sekt.
Das Risiko für einen Schlaganfall steigt bei Frauen ab einer Alkoholmenge von 20 Gramm pro Tag deutlich an. Bei Männern steigt das Risiko ab 40 Gramm pro Tag. Diese Menge entspricht einer halben Flasche Wein, einem Liter Bier oder fünf Schnäpsen.
Diagnose von Hirnaneurysmen
Die Diagnose eines Aneurysmas im Gehirn beginnt in der Regel mit einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung. Bei Verdacht auf eine Aneurysmablutung lässt der Arzt sofort ein CT oder einen Kernspin anfertigen, auf denen eine Blutung meist sichtbar ist. Moderne Techniken ermöglichen in der gleichen Untersuchung eine Gefäßdarstellung, um die Lage des Aneurysmas festzustellen. Bildgebende Verfahren wie Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Angiographie können eingesetzt werden, um ein Aneurysma zu identifizieren und seine Größe, Form und Lage zu bestimmen. Bei der MRT-Diagnose von Hirnaneurysmen kommt die Technik der Magnetresonanzangiographie (MRA) zum Einsatz, bei der die Blutgefäße im Gehirn dargestellt werden können.
In der Regel wird der Befund und die Patientengeschichte im wöchentlichen interdisziplinären Aneurysmaboard diskutiert. Eine Besprechung und Abwägung zwischen Verlaufskontrollen und Behandlung sowie eine Information über die Therapiemöglichkeiten sind sehr wichtig. In vielen Fällen spielt die persönliche Einstellung des Patienten eine große Rolle.
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Behandlung von Hirnaneurysmen
Aufgrund des potenziell schwer behinderten bis tödlichen Krankheitsverlaufs ist grundsätzlich die Behandlung eines Hirnaneurysmas angeraten. Geblutete Aneurysmen müssen wegen des hohen Nachblutungsrisikos behandelt werden.
Häufig steht der Patient / die Patientin vor der Frage, ob ein zufällig entdecktes Aneurysma, das keine Beschwerden macht überhaupt behandelt werden muss. Die Antwort ist einfach: Nein.
Die Behandlung eines Aneurysmas hängt von der Größe, Form und Lage des Aneurysmas sowie dem Gesundheitszustand des Patienten ab. Bei kleinen, nicht geplatzten Aneurysmen kann eine konservative Behandlung mit regelmäßiger Überwachung und Kontrolle der Risikofaktoren ausreichen.
Grundsätzlich gibt es zwei Methoden der Aneurysmabehandlung:
Neurochirurgische Operation (Clipping)
Die klassische Methode ist die neurochirurgische Operation. Hierzu wird der Schädel eröffnet und das Aneurysma mit einer kleinen Klammer (sog. Clip) an der Basis verschlossen.
Neuroradiologische minimal invasive Behandlung (Coiling)
Die zweite und jüngere Methode ist die neuroradiologische minimal invasive Behandlung in Kathetertechnik, das sog. Coiling. Hier werden ablösbare Platinspiralen in Mikrokathetertechnik im Aneurysma platziert und das Aneurysma damit vom Blutkreislauf ausgeschaltet.
Durch die zunehmende Erfahrung der endovaskulären Therapeuten und die rasante technische Weiterentwicklungen ist die endovaskuläre Aneurysmatherapie mittlerweile nicht nur eine echte Alternative, sondern vielfach erste Wahl in der Therapie dieser Erkrankung.
Die sog. ISAT-Studie ist eine internationale randomisierte, prospektive Studie, die die endovaskuläre und die neurochirurgische Therapie bei gebluteten Aneurysmen im Gehirn verglich. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt, da die klinischen Ergebnisse bei der Coilbehandlung gegenüber dem Clipping signifikant besser waren.
Weitere Techniken der endovaskulären Therapie sind:
- Klassisches Coiling mit Platinspiralen
- Remodeling Technik mit Ballon
- Stent geschützte Aneurysmaembolisation
- Behandlung von fusiformen Aneurysmen und Riesenaneurysmen mit den Fluss steuerndem Stent
Welches der beiden Verfahren zum Einsatz kommt, entscheiden Radiologe, Neurochirurg und Patient bzw. Angehörige gemeinsam. Generell lässt sich sagen, dass die Ärzte bei älteren Patienten mit weiteren Grunderkrankungen, einfachen Aneurysmen mit schmalem Hals und fehlender intrazerebraler Blutung häufig das etwas weniger invasive Coiling empfehlen.
Prävention von Hirnaneurysmen
Da die genauen Ursachen von Hirnaneurysmen oft unbekannt sind, ist die Prävention schwierig. Allerdings können bestimmte Maßnahmen helfen, das Risiko zu verringern:
- Rauchstopp: Rauchen ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung von Hirnaneurysmen. Rauchen fördert das Wachsen eines Aneurysmas und erhöht das Risiko, dass es reißt. Eine Nikotinersatztherapie oder Medikamente können Sie beim Rauchstopp unterstützen.
- Mäßiger Alkoholkonsum: Übermäßiger Alkoholkonsum kann den Blutdruck erhöhen und das Risiko für Hirnaneurysmen erhöhen. Alkoholmissbrauch gehört wie das Rauchen und Bluthochdruck zu den Risikofaktoren für eine Aneurysmablutung. Als maßvoller Alkoholkonsum gilt bei Männern pro Tag nicht mehr als ca. 20 g Alkohol (das entspricht etwa 0,5 l Bier oder 0,2 l Wein), bei Frauen nicht mehr als ca. 10 g (also etwa 0,25 l Bier oder 0,1 l Wein).
- Kontrolle des Blutdrucks: Hoher Blutdruck schadet den Gefäßen. Eine angemessene antihypertensive Therapie ist wichtig. Nehmen Sie Ihre Blutdrucksenker daher konsequent ein und lassen Sie die Blutdruckwerte regelmäßig kontrollieren. Gegen einen erhöhten Blutdruck lässt sich einiges tun. Schon eine Ernährungsumstellung mit Gewichtsabnahme und mehr Bewegung können dazu beitragen, ihn zu senken. Außerdem gibt es wirksame Medikamente gegen Bluthochdruck.
- Gesunde Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität: Eine gesunde Lebensweise kann dazu beitragen, das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und damit auch das Risiko von Hirnaneurysmen zu reduzieren.
- Aneurysma überwachen lassen: Bei 2-5 % der Patienten, die nur beobachtet und mittels MRT jährlich kontrolliert werden, zeigt das Aneurysma eine Größenzunahme oder die Ausbildung einer weiteren Ausbuchtung, einer sogenannten Tochterblase. Beide Befunde erhöhen das Risiko für eine Blutung um den Faktor 10 und stellen in den meisten Fällen eine Indikation zur Behandlung dar. Wenn bei Routine-Untersuchungen ein Aneurysma im Gehirn entdeckt wird, stehen Patienten und ihre Ärzte vor einer schwierigen Entscheidung: Soll man das erweiterte Gefäß vorsorglich operativ behandeln oder nicht?
Prognose
Die Prognose der Aneurysmaerkrankung hängt von unterschiedlichen Faktoren ab. Bei zufällig entdeckten bzw. noch nicht gebluteten Aneurysmen sind die Heilungschancen gut. Ist es zu einer Hirnblutung gekommen, bestimmen das Ausmaß der Blutung und die dadurch bedingten Komplikationen den Krankheitsverlauf. Ein Drittel der Patienten stirbt vor Erreichen des Krankenhauses oder innerhalb der ersten 30 Tage nach der Hirnblutung. Ca 10 % der Patienten mit einer Hirnaneurysmablutung entwickeln einen Hydrocephalus. Ein langfristiger Hydrozephalus benötigt ggf. eine Shunt-Operation.
Die Gefahr einer erneuten Blutung ist kurz nach der Erstblutung besonders groß, die Sterblichkeit bei einer solchen Zweitblutung beträgt 70-90 %.