Hirnschaden nach Koma: Ursachen, Folgen und Behandlung

Ein Koma ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, aus dem ein Betroffener nicht mehr aufgeweckt werden kann. Es ist keine Krankheit, sondern ein Symptom einer schweren Schädigung des Gehirns. Die Ursachen für ein Koma sind vielfältig, und die Folgen können weitreichend sein. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Folgen und Behandlungsmöglichkeiten von Hirnschäden nach einem Koma.

Ursachen eines Komas

Ein Koma kann durch direkte oder indirekte Schädigungen des Gehirns verursacht werden. Direkte Ursachen sind:

• Schädel-Hirn-Trauma (SHT): Eine Kopfverletzung durch äußere Gewalteinwirkung, die zu einer direkten Zerstörung von Gewebe im Gehirn führen kann. Schädel-Hirn-Traumata im Kindesalter beruhen zumeist auf Verkehrsunfällen oder Stürzen.
• Schlaganfall: Eine Unterbrechung der Blutzufuhr zum Gehirn, die zu einer Schädigung des Hirngewebes führt. Ausgedehnte Schlaganfälle können zum Koma führen.
• Hirnblutung: Eine Blutung im Gehirn, die Druck auf das Hirngewebe ausüben und dieses schädigen kann.
• Hirnentzündung (Enzephalitis): Eine Entzündung des Gehirns, die durch Viren, Bakterien oder andere Erreger verursacht werden kann.
• Hirntumor: Ein Tumor im Gehirn, der Druck auf das Hirngewebe ausüben und dieses schädigen kann.

Indirekte Ursachen sind:

• Sauerstoffmangel (Hypoxie): Eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Gehirns, die zu einer Schädigung der Hirnzellen führen kann. Besonders im Kleinkindalter ist das Beinahe-Ertrinken ein häufiger Grund für einen hypoxischen Hirnschaden.
• Stoffwechselstörungen: Störungen des Zuckerstoffwechsels (Diabetes mellitus), Sauerstoffmangels oder Kohlendioxidüberschusses im Blut und bei schwerster Nieren- oder Leberinsuffizienz können zum Koma führen. Ein starker Anstieg des Zuckerspiegels kann ein sogenanntes diabetisches Koma auslösen. Sinkt der Zuckerspiegel durch die Therapie zu stark ab, kommt es zum „hypoglykämischen Koma“.
• Vergiftungen: Vergiftungen oder Drogenmissbrauch können ein Koma herbeiführen.

Diagnose eines Komas

Die Diagnose eines Komas basiert auf einer neurologischen Untersuchung. Dabei werden verschiedene Tests durchgeführt, um den Grad der Reaktion des Patienten zu beurteilen. Eine häufig verwendete Skala ist die Glasgow Coma Scale (GCS). Bei dieser klinischen Einteilung werden Punkte für die Reaktion des Patienten in Bezug auf das Augen öffnen, die beste verbale Reaktion und die beste motorische Reaktion vergeben und durch Summation ein Punktwert ermittelt. Bei 15 Punkten liegt keine Bewusstseinsstörung vor, bei 13-15 Punkten spricht man von einem leichten Schädelhirntrauma. Eine Störung des Bewusstseins liegt bei 9-13 Punkten vor, ein Koma unterhalb von 9 Punkten.

Zusätzlich zur neurologischen Untersuchung können bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) oder die Magnetresonanztomographie (MRT) eingesetzt werden, um die Ursache des Komas zu ermitteln. Die Magnetresonanztomografie des Schädels (kraniale MRT, cMRT) mit Blutgefäßdarstellung (Angiografie) macht Verengungen (Stenosen) oder Verschlüsse von Schlagadern sichtbar. Mit der kranialen Computertomografie (cCT) können wir Gehirn, Hirnhäute und knöchernen Schädel, mit der Thorax-CT die Lunge in Schnittbildern darstellen und beurteilen.

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Folgen eines Komas

Die Folgen eines Komas hängen von der Ursache, der Dauer und dem Schweregrad der Hirnschädigung ab. Einige Patienten erholen sich vollständig, während andere bleibende Schäden davontragen.

Neurologische Folgen

• Bewusstseinsstörungen: Nach dem Erwachen aus dem Koma können verschiedene Grade von Bewusstseinsstörungen auftreten, vom Wachkoma (Coma vigile) oder apallischen Syndrom bis hin zu leichteren Beeinträchtigungen. Hat der Patient die Augen zeitweise geöffnet, kann aber nichts fixieren und kehren seine geistigen Funktionen nicht wieder, spricht man von einem Wachkoma (Coma vigile) oder vom apallischen Syndrom. Da dem Betroffenen die bewussten geistigen Funktionen verloren gegangen sind, er sozusagen „ins Leere“ schaut, spricht man auch von „Seelenblindheit“.
• Kognitive Störungen: Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sind häufige Folgen eines Komas. Es kann infolge einer posttraumatischen Hirnleistungsschwäche zu einer allgemeinen Verlangsamung, leichter Ermüdbarkeit, Lethargie, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsschwäche, Gedächtnis- und Denkstörung, depressiver Verstimmung, Kopf-schmerz und Schwindel kommen.
• Sprachstörungen (Aphasie): Eine Sprachstörung tritt zumeist nach Schädigung der motorischen (Broca-Zentrum) oder sensorischen (Wernicke-Zentrum) Regionen in der linken Hirnhälfte auf. Hier befinden sich bei den meisten Menschen die Sprachregionen. Nur bei wenigen liegen diese Funktionen in der rechten oder in beiden Hirnseiten. Kommt es zu einer Schädigung der Sprachregionen, treten Sprachstörungen (Aphasien) auf. Typisch dafür ist eine schwerfällige, mühevolle und langsame Sprechweise mit undeutlicher Aussprache.
• Bewegungsstörungen (Apraxie): Bei Verletzungen des Gehirns kann es zu Störungen beim Umsetzen von Handlungsabsichten in Bewegungen und Handlungen kommen (Apraxie). Trotz erhaltener Bewegungs-fähigkeit und Wahrnehmung werden Teile von Handlungen wiederholt, weggelassen oder Elemente vorangegangener Handlungen übernommen.
• Gesichtsfeldausfälle (Hemianopsien): Sind durch das SHT Blutungen im Hinterhauptlappen aufgetreten, kann es zu halbseitigen Gesichtsfeldausfällen (Hemianopsien) kommen. Es gibt unterschiedliche Arten von Gesichtsfeldeinschränkungen. Es kann das rechte oder das linke Gesichtsfeld, oder nur ein kleiner Ausschnitt betroffen sein. Bei Schädigungen im Bereich der linken Sehrinde ist beispielsweise auf beiden Augen das rechte Gesichtsfeld ausgefallen.
• Halbseitige Vernachlässigung (Neglect): Als Folge einer Verletzung des Gehirns kann es dazu kommen, dass ein Patient bei unversehrtem Gesichtsfeld eine seiner Körperhälften oder auch eine Raumhälfte vernachlässigt. Ohne dass das Wachbewusstsein oder die Orientiertheit betroffen sind, kommt es dann zu einem Ausblenden von Sinnesreizen auf einer Körperseite. Die halbseitige Vernachlässigung ist nach einer Verletzung der rechten Gehirnhälfte häufiger.
• Lähmungen (Hemiplegie): Bei Halbseitenlähmung (Hemiplegie) tritt durch Verletzung einer Gehirnhälfte eine Lähmung der gegenüberliegenden Körperhälfte auf. Häufig können die betroffene Seite des eigenen Körpers sowie der ihn umgebende Raum nicht mehr wahrgenommen werden (Neglect).
• Sprechstörungen (Dysarthrien): Bei Sprechstörungen (Dysarthrien) ist im Gegensatz zur Sprachstörung nur die Sprech-motorik gestört ist. Patienten mit einer Sprechstörung können ohne Probleme verstehen, lesen und schreiben, jedoch infolge ihrer Hirnverletzung Laute, Wörter und Sätze nicht mehr deutlich und verständlich aussprechen.
• Schluckstörungen (Dysphagien): Zu Schluckstörungen (Dysphagien) kommt es nach Hirnverletzungen häufiger als früher angenommen. Vor allem in der ersten Phase nach dem Unfall können Schwierigkeiten beim Essen, Trinken und Abhusten auftreten.
• Epileptische Anfälle: Nach einem Schädel-Hirn-Trauma können sich verletzungsbedingt am Gehirn Narben bilden, die epileptische Anfälle verursachen können.

Psychische Folgen

• Persönlichkeitsveränderungen: Nach einer schweren Schädel-Hirn-Verletzung kann es zu einer tiefgreifenden und bleibenden Veränderung des psychischen Zustandes des Patienten kommen. Bei den Persönlichkeitsveränderungen können zwei Formen unterschieden werden: Im ersten Fall verhält sich der Patient aggressiver und distanzloser. Er kann sich nur schlecht beherrschen. Dies ist dann der Fall, wenn im Stirnhirn die Regionen verletzt sind, die über den Augenhöhlen liegen.
• Depressionen: Andere Patienten erleben ihre Einschränkungen im täglichen Leben wiederum sehr bewusst und reagieren darauf mutlos oder traurig.
• Stimmungsschwankungen: Die Stimmung von Menschen mit schweren Hirnverletzungen kann starken Schwankungen unterliegen, die Betroffenen sind häufig leichter reizbar als vor dem Unfall.
• Störungen im Sozialverhalten: Neben Auffälligkeiten im Gefühlsbereich zeigen sich auch Störungen im Sozialverhalten.

Weitere Folgen

• Endokrine Störungen: Zudem konnte gezeigt werden, dass auch endokrine Störungen durch Verletzungen der Hypophyse häufiger auftreten als bei der Vergleichsgruppe. Diese können sich in Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Libidoverlust manifestieren.

Behandlung von Hirnschäden nach Koma

Die Behandlung von Hirnschäden nach einem Koma ist ein komplexer und langwieriger Prozess. Sie umfasst in der Regel:

• Intensivmedizinische Behandlung: Zunächst wird der Patient intensivmedizinisch behandelt, dazu wird er bei langer Beatmungsdauer durch ein künstliches Koma tracheotomiert. Hierdurch ist kein Beatmungsschlauch im Mund oder in der Nase notwendig. Dadurch kann eine Entwöhnung von der Beatmungsmaschine, das sogenannte Weaning, schneller erfolgen.
• Frührehabilitation: Nach dem Aufenthalt auf einer Intensivstation, findet die Behandlung auf einer Station für Frührehabilitation statt. Die neurologische Rehabilitation hat das grundlegende Ziel, Funktionseinschränkungen zu reduzieren und den Patienten ein hohes Maß an Selbstständigkeit und Autonomie zurückzugeben. Dieser Prozess beginnt oft von Grund auf, insbesondere bei Patienten, die direkt von Intensivstationen in Rehabilitationskliniken eingewiesen werden und noch künstlich beatmet werden. Ein erster Schwerpunkt liegt auf der Entwöhnung von der Beatmung, ein Prozess, der Wochen in Anspruch nehmen kann, bevor der Patient wieder eigenständig atmen kann. Parallel zur Entwöhnung von der Beatmung starten wir mit gezielten Maßnahmen der Krankengymnastik und Ergotherapie, um die körperlichen Funktionen zu erhalten, zu stimulieren und zu verbessern. Viele Patienten müssen grundlegende Fähigkeiten wie Gehen, Stehen, Laufen, Sprechen und Schlucken neu erlernen, und dies erfordert zahlreiche kleine Schritte und intensive Betreuung.
• Medikamentöse Behandlung: Epileptischen Anfällen kann mit antiepileptischen Medikamenten entgegengewirkt werden.
• Physiotherapie: Krankengymnastik hilft, die Beweglichkeit und Koordination zu verbessern.
• Ergotherapie: Ergotherapie hilft, alltägliche Fähigkeiten wiederzuerlangen.
• Logopädie: Logopädie hilft, Sprach- und Schluckstörungen zu behandeln.
• Neuropsychologie: Neuropsychologie hilft, kognitive Störungen zu behandeln.
• Psychotherapie: Psychotherapie hilft, psychische Probleme zu bewältigen.

Basale Stimulation

Die "basale Stimulation" ist eine bedeutsame Rehabilitationsmethode, die darauf abzielt, die schrittweise Wahrnehmung der Außenwelt, einschließlich der "fünf Sinne" (Riechen, Sehen, Hören, Schmecken und Fühlen), zu fördern. Ein interdisziplinäres Team von Fachleuten, darunter Neuropsychologen, Ergotherapeuten und Krankengymnasten, arbeitet kooperativ an diesem Ansatz und bemüht sich, die Angehörigen des Patienten, soweit möglich, einzubeziehen. Stimme, Duft und Berührung vertrauter Personen spielen eine entscheidende Rolle bei der Schaffung von positiven Erinnerungen und einem gewissen Maß an emotionaler "Sicherheit" für den Patienten.

Snoezelen-Raum

In unserer Klinik haben wir einen speziellen Snoezelen-Raum etabliert, dessen Name aus dem Niederländischen abgeleitet ist und "tun, was man will" und "entspannen" bedeutet. In diesem Raum werden die primären Sinne der Patienten durch eine ausgewogene Kombination von Musik, Lichteffekten, sanfter Vibration, tastbarer Simulation und Aromatherapie stimuliert.

Ventrikuloperitonealer Shunt

Die EVD wird entfernt und bei einem Aufstau kann dann dauerhaft ein ventrikuloperitonealer Shunt gelegt werden.

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Prognose

Die Prognose nach einem Koma hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Ursache und Schwere der Hirnschädigung, die Dauer des Komas und das Alter des Patienten. Je jünger die Betroffenen sind, desto besser sind die Aussichten. Ungünstig sind Schädigungen des gesamten Gehirns, die nicht durch ein Trauma, also zum Beispiel einen Unfall, ausgelöst wurden. Die Prognose verschlechtert sich mit zunehmender Dauer des Komas und höherem Lebensalter. Nach einem überlebten Koma können bleibende Schäden am Gehirn zurückbleiben.

Prävention

Da Unfälle eine häufige Ursache für ein Koma sind, ist es wichtig den Kopf gut zu schützen (zum Beispiel mit einem Fahrradhelm). Zudem wird angesichts der ernsten Prognose und den gravierenden Folgeschäden eines schweren Schädelhirntraumas die Bedeutung der Unfallprophylaxe wichtig. Insbesondere bis zum jungen Erwachsenenalter stellen sie die häufigste Todesursache dar, so dass neben den mittlerweile zumindest bei Kindern etablierten Fahrradhelmen auch verkehrspolitische Konsequenzen sinnvoll wären.

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