Schädel-Hirn-Trauma und Behinderungsgrad: Langzeitfolgen und Versorgung

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine der Hauptursachen für schwere Langzeitfolgen, Behinderung und Tod bei Erwachsenen. In Deutschland erleiden pro Jahr mehr als 225.000 Menschen ein Schädelhirntrauma. Neunzig Prozent dieser Fälle sind leichtgradig, zehn Prozent sind mittel- bis schwergradig. Insbesondere bis zum jungen Erwachsenenalter stellen sie die häufigste Todesursache dar.

Epidemiologie und Ursachen

Man geht von bis zu 400 Schädel-Hirnverletzungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr aus. Einer Krankenhaus-stationären Behandlung müssen sich ca. 300 Verletzte pro 100.000 Einwohner pro Jahr unterziehen. Das Schädel-Hirn-Trauma stellt in unserer Gesellschaft ein signifikantes medizinisches, psychologisches, ökonomisches und wirtschaftliches Problem dar.

Die Ursache eines Schädel-Hirn-Traumas ist eine Gewalteinwirkung von außen auf den Kopf. Dazu kann es durch Unfälle oder Stürze kommen. Jeder Stoß auf den Kopf kann, wenn er kräftig genug ist, das Gehirn erreichen. Ein Faktor für die Schwere der Verletzungen ist die Geschwindigkeit. Je schneller der Kopf auf ein Hindernis trifft bewegt, desto größer ist die Energie, die abgeleitet werden muss. Energie, die nicht abgeleitet werden kann, trifft mit voller Wucht auf das empfindliche Gehirn.

Definition und Schweregrade

Der Begriff Schädel-Hirntrauma (Trauma = Verletzung) steht für Gewalteinwirkungen auf den Kopf, die auch das Gehirn verletzen oder in seiner Funktion stören können. Es ist üblich die Schwere eines Schädel-HirnTrauma anhand der Hirnfunktionen: bestes Augenöffnen, beste motorische Antwort und beste verbale Antwort (Glasgow Coma Score) in ein leichtes, mittelschweres und schweres Schädel-Hirn-Trauma einzuteilen. Kopfverletzungen ohne Funktionsstörungen des Hirns oder Verletzungen des Hirns werden Schädelprellungen genannt.

Die Schweregrade werden anhand der Glasgow ComaScale eingeteilt (GCS). Bei dieser international angewandten klinischen Einteilung werden Punkte für die Reaktion des Patienten in Bezug auf das Augen öffnen (1-4), die beste verbale Reaktion (1-5) und die beste motorische Reaktion (1-6) vergeben und durch Summation ein Punktwert ermittelt. Bei 15 Punkten liegt keine Bewusstseinsstörung vor, bei 13-15 Punkten spricht man von einem leichten Schädelhirntrauma. Ein Patient, der drei bis acht Punkte erreicht, hat ein schweres SHT. Neun bis zwölf Punkte gelten als mittelschwere Hirnverletzung, und zwölf bis fünfzehn Punkte werden als leichtes SHT definiert.

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Primäre und sekundäre Schädigung

Zu unterscheiden ist zwischen einer primären und sekundären Verletzungsfolge. Primär meint, die im Augenblick der Gewalteinwirkung entstehende Zerstörung von Gewebe im Schädel, insbesondere im Gehirn. Diese Zerstörung von Hirngewebe ist nicht rückbildbar. Diese primäre Schädigung ist aber Ausgangspunkt für die sekundären Verletzungsfolgen. Durch die primäre Verletzung wird eine Kaskade in Gang gesetzt, die die primäre Verletzungsfolge verstärkt. Diese sekundäre Verletzungsfolge kann aber durch die schnelle und wirksame Therapie eingedämmt werden.

Neben der primären Schädigung des Hirns, ist die sekundäre Hirnschwellung, das sogenannte Hirnödem, prognostisch wichtig. Hierbei kommt es in den ersten Tagen nach dem Trauma zu einer generellen Schwellung des Gehirns.

Akutversorgung und Behandlung

Bei einem Polytrauma wird der betroffene Patient nach Sicherung der Atemwege und des Kreislaufs schnellstmöglich einer Diagnostik zugeführt, sprich in eine Klinik gefahren oder geflogen.

Zunächst wird der Patient intensivmedizinisch behandelt, dazu wird er bei langer Beatmungsdauer durch ein künstliches Koma tracheotomiert. Hierdurch ist kein Beatmungsschlauch im Mund oder in der Nase notwendig. Dadurch kann eine Entwöhnung von der Beatmungsmaschine, das sogenannte Weaning, schneller erfolgen.

Um den Hirndruck zu senken, kann Hirnwasser über eine externe Ventrikeldrainage abgelassen werden. Hierzu wird mit einem Kraniotom ein Loch rechts frontal in die Schädelkalotte gebohrt und ein dünner Schlauch in die Hirnwasserkammer gelegt. Hierzu kann der evoDrill von evonos genutzt werden, ein besonders scharfer Bohrer in verschiedenen Größen, mit dem ohne Kraftaufwand schnell die Schädeldecke perforiert werden kann.

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Zudem können allgemeine Maßnahmen zur Behandlung einer Hirnschwellung angewendet werden. Hierzu gehören die Oberkörperhochlage, die Normothermie und gegebenenfalls auch das sogenannte Minimal Handling, in dem auch pflegerisch möglichst wenig am Patienten manipuliert wird. Medikamentös kann Mannitol oder NACL angewandt werden, um den Hirndruck zu senken. Eine milde Hyperventilation kann durchgeführt werden, wenn gleichzeitig die Aufrechterhaltung der Perfusion des Hirns gewährleistet wird. Zudem kann die Narkose durch Ausweitung und höhere Dosierung der Narkosemittel vertieft werden.

Sollte der Patient diese kritische Phase überstehen, kann nach dem Abschwellen des Hirns der Knochendeckel wieder eingesetzt werden. Hierzu kann, wenn vorhanden, der eigene Deckel verwendet werden und mittels Miniplättchen am Schädel refixiert werden. Sollte der eigene Knochendeckel nicht zur Verfügung stehen, kann eine Schädelplastik angefertigt werden. Hierfür wird anhand eines dünnschichtigen CCTs ein individuell angepasster Deckel, wie z. B. der evoShape von evonos, angefertigt. Durch die Passgenauigkeit wird die Operationszeit beim Wiedereinpassen verkürzt und die Patientensicherheit erhöht. Fixiert wird auch diese Plastik mit Plättchen und Schrauben, z. B. Die EVD wird entfernt und bei einem Aufstau kann dann dauerhaft ein ventrikuloperitonealer Shunt gelegt werden.

Langzeitfolgen und Behinderungsgrad

„Die Studie zeigt deutlich, dass Schädelhirntrauma-Patientinnen und -Patienten nicht nur von erheblichen Kurzzeitfolgen betroffen sind, sondern ihr Leben lang unter den Folgen leiden. Die Betroffenen sterben früher als ohne SHT, und alle untersuchten Erkrankungen treten (auch bei einem leichten SHT) häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung“, erklärt Prof. Steudel.

Dabei leiden insbesondere Betroffene mit mittelschwerem oder schwerem Schädelhirntrauma meist noch Jahre nach der Kopfverletzung an gravierenden Langzeitschäden und Folgeerkrankungen. Und auch bei Patienten mit einem vermeintlich leichten SHT können Beschwerden über einen längeren Zeitraum fortdauern.

In der Kohortenstudie, die Prof. Dr. Eckhard Rickels und Prof. Dr. Wolf-Ingo Steudel von der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung gemeinsam mit Dr. Danny Wende und weiteren Mitarbeitern des Barmer-Instituts für Gesundheitssystemforschung durchgeführt haben, wurden die Daten von akuten Schädelhirntraumata mit den Daten von Folgeerkrankungen zusammengeführt. Dabei verglich man die Daten von Patienten mit gleichem Alter und gleichen Vorerkrankungen mit denen, die ein SHT erlitten hatten.

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Die Studienautoren analysierten die Krankheitshistorie der beiden Patientengruppen über einen Zeitraum von zehn Jahren. Dabei fanden sie heraus, dass sich nach einem Schädelhirntrauma grundsätzlich höhere Inzidenzraten bei verschiedenen Erkrankungen zeigten. So litten die Betroffenen knapp fünfmal häufiger an Kopfschmerzen als Personen der Kontrollgruppe. Epilepsien und kognitive Defizite traten fast doppelt so häufig auf, endokrine Störungen (etwa durch Verletzungen der Hypophyse) und Demenz rund 1,7 Mal so oft, Immobilität rund 1,4 Mal, Depressionen und Angst sowie Schlafstörungen gut 1,3 Mal und Sprach- und Sehbehinderungen etwa 1,1 Mal so oft wie in der Kontrollgruppe. Zudem konnte gezeigt werden, dass auch endokrine Störungen durch Verletzungen der Hypophyse häufiger auftreten als bei der Vergleichsgruppe. Diese können sich in Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Libidoverlust manifestieren.

Die Gefährlichkeit der sekundären Hirnschädigungen zeigt sich am deutlichsten am Problem des Hirndrucks. Um den Ablauf zu verstehen, muss man sich darüber klar werden, dass das Hirn von dem festen, knöchernen Schädel umschlossen ist. Während es auch sonst bei jeder Verletzung zu einer Schwellung kommt (die Beule nach Schlag gegen den Arm) hat auch das Hirn nach einer Schädigung die Tendenz anzuschwellen. Dem entgegen steht die knöcherne Ummantelung. Innerhalb des Schädels sind die wesentlichen Bestandteile innerhalb des Schädels natürlich das Hirn sind, das Hirnwasser und das Blut, das zur Versorgung des Hirnes mit Sauerstoff und Zucker notwendig ist. Jede Veränderung, also die Zunahme des Hirnes durch eine Schwellung oder Zunahme des Blutes durch eine Blutung muss zu einer Drucksteigerung innerhalb des knöchernen Schädels führen. Das Gefährliche dieser Drucksteigerung ist, dass es sich hierbei um keine lineare Funktion handelt, sondern um eine exponentielle.

Mögliche Langzeitfolgen:

• Kopfschmerzen
• Epilepsie
• Kognitive Defizite
• Endokrine Störungen
• Demenz
• Immobilität
• Depressionen und Angst
• Schlafstörungen
• Sprach- und Sehbehinderungen
• Persönlichkeitsveränderungen
• Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

Bei Hirnschäden wird vom Versorgungsamt auf Antrag ein Grad der Behinderung (GdB) bzw. Grad der Schädigungsfolgen (GdS) festgestellt. Er richtet sich nach der Schwere der Beeinträchtigung und den Auswirkungen. Ab einem GdB von 50 besteht ein Anspruch auf einen Schwerbehindertenausweis.

GdB bei PTBS:

Wie viel Prozent der GdB bei PTBS beträgt, ist abhängig von der Schwere der Beeinträchtigung. Leichte PTBS wird nach der GdB-Tabelle mit 0 bis 20 bewertet, bei stärkeren Einschränkungen sind 30 bis 40 möglich. Für eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung ist ein Grad der Behinderung ab 50 möglich. Bei besonders schweren Verläufen kann der GdB auch 80 oder mehr betragen.

Rehabilitation und Nachsorge

Nach der Akutbehandlung im Krankenhaus, schließt sich nicht selten eine Rehabilitation an. Sie ist bei einem mittelschwerem und schwerem Schädel-Hirn-Trauma ein wichtiger Faktor zur Wiedereingliederung ins alltägliche Leben.

„In Deutschland werden Patientinnen und Patienten mit akutem Schädelhirntrauma sehr gründlich untersucht und behandelt. Das Problem beginnt nach der stationären Therapie beziehungsweise nach einer Reha. Dann fallen die Schädelhirntrauma-Patientinnen und -Patienten in ein Loch“, sagt Prof. Rickels. „Die Nachsorge ist für die Betroffenen hierzulande sehr schlecht bis gar nicht vorhanden.

Herausfordernd ist die anschließende weitere ambulante Anbindung, denn meist bleiben einzelne Symptome wie Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel, Nackenschmerzen oder auch Konzentrationsstörungen nach einem Schädelhirntrauma bestehen. Meist sind nach einem schweren Schädelhirntrauma jedoch auch noch gravierendere Folgeschäden vorhanden. Eine posttraumatische Epilepsie muss neurologisch behandelt werden. Bei allen Stadien der Rehabilitation spielt das soziale Umfeld des Patienten und die damit verbundene Unterstützung und Motivation eine große Rolle.

Rehabilitationsmaßnahmen:

• medizinische Rehabilitation
• Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Reha)
• Logopädie
• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Sporttherapie

Prävention

Zudem wird angesichts der ernsten Prognose und den gravierenden Folgeschäden eines schweren Schädelhirntraumas die Bedeutung der Unfallprophylaxe wichtig. Insbesondere bis zum jungen Erwachsenenalter stellen sie die häufigste Todesursache dar, so dass neben den mittlerweile zumindest bei Kindern etablierten Fahrradhelmen auch verkehrspolitische Konsequenzen sinnvoll wären.

Ein vorbeugender Schutz des Kopfes ist eine wichtige Maßnahme im Alltag. Der Kopf ist empfindlich und man sollte ihn so gut wie möglich schützen. Daher sollte man Unfälle von vornherein vermeiden und Sicherheitssysteme nutzen, wie einen Sicherheitsgurt oder gut sitzenden Fahrradhelm. Speziell für Kinder und ältere Leute sollte man etwa im Haushalt Stolperfallen wie Teppichkanten oder Absätze beseitigen und glatte Böden vermeiden. Bewegungsgesteuerte Lichtquellen verringern das Sturzrisiko auch in der Nacht.

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