Die Epilepsiechirurgie stellt eine wichtige Behandlungsoption für Patienten dar, bei denen eine medikamentöse Therapie keine ausreichende Anfallskontrolle ermöglicht. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte von Operationen bei Epilepsie, einschließlich der Voraussetzungen, Verfahren, Erfolgsraten, Risiken und Nachsorge. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis für Betroffene und Interessierte zu schaffen.
Wann ist eine Operation bei Epilepsie in Erwägung zu ziehen?
Eine operative Therapie wird in Betracht gezogen, wenn eine medikamentöse Behandlung nicht ausreichend wirksam ist, um die Anfälle zu kontrollieren. Studien zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, mit einem dritten Medikament Anfallsfreiheit zu erreichen, sehr gering ist. Daher sollten Patienten mit chronischer Epilepsie, die auf zwei oder mehr Medikamente nicht angesprochen haben, in spezialisierten Zentren beraten werden. Dort kann eine umfassende Diagnostik klären, welche zugrunde liegende Erkrankung vorliegt, ob ein epilepsiechirurgischer Eingriff Linderung bringen kann und wie die Prognose einzuschätzen ist.
Prächirurgische Evaluation: Die Basis für eine erfolgreiche Operation
Eine umfassende prächirurgische Evaluation ist entscheidend, um festzustellen, ob ein Patient für eine Epilepsieoperation geeignet ist und welche Art von Eingriff am besten geeignet ist. Diese Evaluation umfasst in der Regel:
- Neurologische, neuropsychologische und psychiatrische Untersuchung: Diese Untersuchungen helfen, die Art der Epilepsie, die Auswirkungen der Anfälle auf die kognitiven Funktionen und das Vorliegen von psychischen Begleiterkrankungen zu beurteilen.
- Video-EEG-Aufnahme und -Analyse: Die Video-EEG-Aufnahme dient dazu, die Anfälle aufzuzeichnen und die genaue Lokalisation des epileptischen Fokus zu bestimmen. Idealerweise findet diese in einem Zentrum mit 24h/7-Überwachung statt.
- Hochauflösendes MRT: Ein hochauflösendes MRT ist essenziell, um strukturelle Veränderungen im Gehirn zu identifizieren, die die Anfälle verursachen könnten. Ein 3T MRT kann im Vergleich zu 1,5T MRT zusätzliche relevante Informationen liefern.
- Weitere bildgebende Verfahren: Bei unklaren MRT-Befunden können zusätzliche bildgebende Verfahren wie Positronenemissionstomographie (PET), Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT), Elektrische Quellenanalyse (ESI) und EEG-assoziiertes funktionelles MRT (fMRT) eingesetzt werden, um den epileptischen Fokus genauer zu lokalisieren.
- Invasive Exploration durch implantierte Elektroden: In manchen Fällen ist es notwendig, Elektroden direkt ins Gehirn zu implantieren, um die Anfallsaktivität genauer zu lokalisieren.
Das Ziel der Evaluation ist eine sichere Entfernung des epileptogenen Gewebes ohne ein (neues) neurologisches Defizit zu verursachen.
Operative Verfahren bei Epilepsie
Bei den epilepsiechirurgischen Eingriffen unterscheidet man resektive (kurative) Verfahren und nicht resektive (palliative) Verfahren. Daneben existieren Verfahren zur Neurostimulation.
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Resektive Verfahren
Resektive Eingriffe zielen darauf ab, den epileptogenen Fokus, also den Bereich im Gehirn, der die Anfälle auslöst, vollständig zu entfernen. Zu den resektiven Verfahren gehören:
- Lobektomie: Komplette Entfernung eines Hirnlappens, meist des Temporallappens.
- Selektive Amygdala-Hippokampektomie: Gezielte Entfernung von Mandelkern (Amygdala) und Hippocampus im Schläfenlappen.
- Erweiterte Läsionektomie: Entfernung einer Läsion (z.B. eines Tumors) einschließlich des direkt benachbarten Hirngewebes.
- Topektomie oder Tailored Läsionektomie: Maßgeschneiderte Entfernung einer bestimmten erkrankten Hirnregion, in der durch die EEG-Ableitung der Anfallsursprung nachgewiesen wurde.
- Funktionelle Hemisphärektomie oder Hemisphärotomie: Funktionelle Abtrennung der anfallserzeugenden Hirnhälfte.
Diskonnektionsverfahren
Diskonnektionsverfahren unterbrechen die Ausbreitungswege der epileptischen Entladungen im Gehirn. Sie werden eingesetzt, wenn der epileptogene Fokus nicht entfernt werden kann, weil er sich in der Nähe wichtiger Hirnfunktionen befindet. Zu den Diskonnektionsverfahren gehören:
- Kallosotomie: Durchtrennung des Corpus callosum, der die beiden Hirnhälften miteinander verbindet.
- Subpiale Transektionen (MST): Mehrfache Durchtrennungen der Hirnrinde, um die Anfallsausbreitung zu unterbinden.
Stimulationsverfahren
Stimulationsverfahren zielen darauf ab, die Erregbarkeit des Gehirns zu reduzieren oder die Ausbreitung von Anfällen zu verhindern. Zu den Stimulationsverfahren gehören:
- Vagusnerv-Stimulation (VNS): Ein batteriebetriebener Taktgeber wird unterhalb des Schlüsselbeins implantiert und mit dem Vagusnerv am Hals verbunden.
- Tiefe Hirnstimulation (THS): Elektroden werden in tiefe Bereiche des Gehirns platziert und stimulieren diese elektrisch.
Erfolgsaussichten und Anfallsfreiheit
Die resektive Epilepsiechirurgie führt bei ca. 65% der Patienten mit fokaler Epilepsie zur Anfallsfreiheit und einer deutlich verbesserten postoperativen Lebensqualität. Die Erfolgswahrscheinlichkeit von Epilepsiechirurgie ist hoch, aber keine Operation ist hundertprozentig erfolgreich. Über alle Eingriffe hinweg ermittelt, liegt die Quote bei circa 67 % (zwei von drei Fälle). Die besten Ergebnisse werden bei einseitigen Temporallappen-Epilepsien erzielt, hier kann eine Erfolgsrate von siebzig bis achtzig Prozent erreicht werden. Eingriffe bei Temporallappenepilepsie haben insgesamt eine bessere Prognose.
Eine Langzeitstudie des Universitätsklinikums Freiburg zeigt, dass selbst zwölf Jahre nach der Operation etwa zwei Drittel der Patienten mit fokaler kortikaler Dysplasie (FCD) anfallsfrei blieben. Von den Patienten, die nach der Operation anfallsfrei waren, konnten 67 Prozent teilweise oder sogar ganz auf eine zusätzliche medikamentöse Epilepsie-Therapie verzichten.
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Risiken und Komplikationen
Wie jede Operation birgt auch die Epilepsiechirurgie bestimmte Risiken. Zu den möglichen Komplikationen gehören:
- Neurologische Defizite: Verletzungen wichtiger Hirnstrukturen können zu neurologischen Ausfällen wie Sprachstörungen, motorischen Schwächen oder Gedächtnisproblemen führen.
- Nachblutungen und Infektionen: Diese Komplikationen können in seltenen Fällen auftreten und erfordern eine sofortige Behandlung.
- Psychische Veränderungen: Einige Patienten erleben nach der Operation psychische Veränderungen wie Depressionen oder Angstzustände.
- Keine Anfallsfreiheit: Trotz des Eingriffs kann es vorkommen, dass die Anfälle nicht vollständig kontrolliert werden können.
Statistisch gesehen sind die Risiken durch persistierende Anfälle deutlich höher als durch eine epilepsiechirurgische Intervention.
Nachsorge und Rehabilitation
Die postoperative Nachsorge wird im Allgemeinen vom betreuenden Neurologen oder Neuropädiater wieder aufgenommen, unterstützt vom chirurgischen Zentrum. Wiedervorstellung im Zentrum wird nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten postoperativ empfohlen, kann aber bei Bedarf auch länger oder häufiger sein. Direkt nach der Operation kann die vorbestehende Medikation in der Regel reduziert werden. Dennoch sollten die Medikamente erst nach ca. einem Jahr Anfallsfreiheit abgesetzt werden.
Nachuntersuchungen mit entsprechender EEG Diagnostik erfolgen etwa alle drei, sechs und zwölf Monate nach der Operation. Im Anschluss an die Operation verbleibt der Patient etwa eine Woche im Krankenhaus, danach kann die Weiterbehandlung in einer Rehaklinik erfolgen.
Faktoren, die die Entscheidung für oder gegen eine Operation beeinflussen
Verschiedene Faktoren können die Entscheidung eines Patienten für oder gegen eine Epilepsieoperation beeinflussen. Dazu gehören:
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- Angst vor der Operation: Die Angst vor einem neurochirurgischen Eingriff ist ein häufiger Grund für die Ablehnung einer Operation.
- Geringe Anfallsfrequenz: Patienten mit einer geringen Anfallsfrequenz empfinden möglicherweise nicht den gleichen Leidensdruck und lehnen daher eine Operation eher ab.
- Soziale Unterstützung: Patienten mit guter sozialer Unterstützung sind eher bereit, eine Operation in Erwägung zu ziehen.
- Alter: Jüngere Patienten haben in der Regel bessere Chancen auf Anfallsfreiheit nach der Operation.