Hirntumoren stellen eine heterogene Gruppe von Neubildungen dar, die von verschiedenen Zellen des zentralen Nervensystems (ZNS) ausgehen oder als Folge von Metastasen anderer Organe entstehen können. Je nach Lokalisation und Wachstumsverhalten können diese Tumoren sowohl allgemeine zerebrale als auch fokale neurologische Symptome verursachen. Glukokortikoide spielen in der Behandlung von Hirntumoren eine wichtige Rolle, insbesondere bei der Reduktion von Hirnödemen und der Linderung von Symptomen, die durch erhöhten intrakraniellen Druck verursacht werden.
Grundlagen von Hirntumoren
Ätiologie und Epidemiologie
Die meisten Hirntumoren treten sporadisch auf, selten sind sie genetisch bedingt. Ionisierende Strahlung gilt als wichtiger Risikofaktor. Die Inzidenz von primären Hirn- und ZNS-Tumoren liegt bei etwa 25 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Werden Metastasen einbezogen, steigt die Inzidenz auf über 45 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Bei Patienten unter 40 Jahren sind primäre, meist niedriggradig bösartige Tumoren wahrscheinlicher, während nach dem 40. Lebensjahr metastatische Tumoren und Glioblastome in den Vordergrund treten. Bei Kindern sind ZNS-Tumoren die häufigste krebsbedingte Todesursache.
Anatomische Einteilung
Hirntumoren werden anhand ihrer Lage zum Kleinhirnzelt (Tentorium cerebelli) in supratentorielle (oberhalb) und infratentorielle (unterhalb) Tumoren unterteilt. Supratentorielle Tumoren, die häufiger bei Erwachsenen vorkommen, befinden sich in den Großhirnhemisphären, den Basalganglien, der Sehnervenkreuzung, den Seitenventrikeln und dem 3. Ventrikel. Beispiele hierfür sind Glioblastome, Astrozytome, Oligodendrogliome, Hypophysenadenome und Meningeome. Infratentorielle Tumoren, die vor allem bei Kindern auftreten, befinden sich in der hinteren Schädelgrube (Kleinhirn, Hirnstamm, 4. Ventrikel). Beispiele sind pilozytische Astrozytome des Kleinhirns, Medulloblastome, Ependymome und Vestibularisschwannome.
In Bezug auf das Hirnparenchym werden Tumoren in extraaxiale (außerhalb des Hirnparenchyms) und intraaxiale (innerhalb des Hirnparenchyms) unterteilt. Extraaxiale Tumoren, wie Meningeome und Schwannome, komprimieren oft das Gehirn, infiltrieren es aber nicht. Intraaxiale Tumoren, wie Glioblastome, Astrozytome und Ependymome, entwickeln sich innerhalb der Hirnsubstanz.
Klassifikation nach WHO (2021)
Die aktuelle WHO-Klassifikation von 2021 legt den Schwerpunkt auf molekulargenetische Eigenschaften und weniger auf die reine Histologie. Die Einteilung basiert auf Histologie, Immunhistochemie und molekularen Markern. Bei Gliomen werden beispielsweise IDH1/2-Genmutationen, 1p/19q-Kodeletion, ATRX, TP53, MGMT und VEGF-Expression untersucht, um Diagnose, Prognose und Therapieansprechen zu beurteilen.
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Klinische Erscheinungen
Allgemeine zerebrale Symptome von Hirntumoren umfassen Kopfschmerzen (bei 50-70 % der Patienten), Krampfanfälle (50-80 % bei primären Tumoren), kognitive Störungen und erhöhten intrakraniellen Druck. Fokale neurologische Symptome können Schwäche, Sensibilitätsstörungen, Aphasie, Sehstörungen und Persönlichkeitsveränderungen sein. Bei Kindern hängt die Symptomatik vom Alter, der Lage und der Art des Tumors ab.
Diagnostik von Hirntumoren
Bildgebung
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Diagnose und Beurteilung von Hirntumoren. Sie ermöglicht die Beurteilung von Größe, Lage, intrakranieller Ausbreitung, Vaskularisierung, Nekrosen und Infiltrationsgrenzen. Typische MRT-Befunde sind:
- Glioblastom: Heterogene Kontrastmittelanreicherung, zentrale Nekrose, Schwellung, unglatte Konturen.
- Schlecht differenzierte Gliome: Hyperintensität im T2-/FLAIR-Bild, kein Kontrastmittel-Enhancement, infiltratives Wachstum.
- Metastasen: Rundlich, gut abgegrenzt, oft multipel, mit perifokalem Ödem.
- Meningeom: Mit Hirnhäuten verbunden, homogenes Kontrastmittel-Enhancement.
- Primäres ZNS-Lymphom: Homogenes Kontrastmittel-Enhancement, deutliche Diffusionseinschränkungen.
Bei Notfallindikationen oder Kontraindikationen für MRT kann eine Schädel-CT durchgeführt werden.
Biopsie
Eine Biopsie wird stereotaktisch oder chirurgisch durchgeführt, um die Diagnose und das molekulare Profiling zu bestätigen. Glukokortikoide sollten vor einer Biopsie bei Verdacht auf ein Lymphom abgesetzt werden, da sie den Tumor vorübergehend schrumpfen lassen können.
Zusätzliche Diagnoseverfahren
PET-CT, MR-Spektroskopie und Perfusions-MRT können bei unklarer Ätiologie eingesetzt werden. Eine Lumbalpunktion kann bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis oder Lymphom durchgeführt werden, ist aber bei ausgeprägter intrakranieller Hypertension kontraindiziert.
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Differentialdiagnose
Die Differentialdiagnose umfasst die Unterscheidung zwischen Tumoren und nicht-neoplastischen Prozessen wie Infektionen, Demyelinisierung und Gefäßerkrankungen. Es ist wichtig, die primäre oder metastatische Natur des Tumors, den Histotyp, den molekularen Subtyp und die Bösartigkeit festzustellen. Auch Strahlennekrose und Abszesse müssen ausgeschlossen werden.
Glukokortikoide in der Therapie von Hirntumoren
Anwendung und Wirkung
Glukokortikoide werden bei Symptomen eines Hirnödems und eines erhöhten intrakraniellen Drucks eingesetzt. Dexamethason ist ein häufig verwendetes Glukokortikoid, das in einer Dosierung von 8-16 mg täglich (aufgeteilt in 4 mg alle 6 Stunden) verabreicht wird. Glukokortikoide wirken entzündungshemmend und reduzieren die Flüssigkeitsansammlung im Hirngewebe, was zu einer raschen Linderung der Symptome führt.
Risiken und Nebenwirkungen
Die langfristige Anwendung von Glukokortikoiden sollte vermieden werden, da sie mit einem erhöhten Risiko für Komplikationen wie Infektionen, Diabetes mellitus, Osteoporose und einer geringeren Überlebensrate bei Patienten mit Glioblastomen verbunden ist. Vor einer Biopsie bei Verdacht auf ein Lymphom sind Glukokortikoide kontraindiziert, da sie den Tumor schrumpfen lassen können.
Zu den Nebenwirkungen von Glukokortikoiden gehören:
- Osteoporose
- Wachstumsstörungen bei Kindern
- Manifestierung oder Entgleisung eines Diabetes mellitus
- Immunsuppression und erhöhtes Infektionsrisiko
- Verstärkung von Magenulzera
- Cushing-Syndrom
- Hypertonie
- Störungen des Salz- und Wasserhaushaltes
- Wundheilungsstörungen
- Myopathie und Muskelatrophie
Glukokortikoide und zirkadianer Rhythmus
Neue Studien deuten darauf hin, dass der Zeitpunkt der Verabreichung von Glukokortikoiden eine Rolle spielen könnte, da Glioblastome auf Hormone reagieren, die von der zentralen Uhr im Körper ausgeschüttet werden. Die Blockierung des täglichen Anstiegs der Glukokortikoid-Signalgebung könnte die zirkadianen Rhythmen im Glioblastom desynchronisieren und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Experimente an Mäusen zeigten, dass die Tumorgröße signifikant zunahm, wenn Dexamethason morgens verabreicht wurde, im Gegensatz zur abendlichen Anwendung.
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Alternativen und Ergänzungen
Neben Glukokortikoiden werden auch andere Medikamente zur Behandlung von Hirntumoren eingesetzt, darunter Antiepileptika zur Kontrolle von Krampfanfällen und Chemotherapeutika zur Hemmung des Tumorwachstums. Chirurgische Eingriffe und Strahlentherapie sind weitere wichtige Therapieoptionen.
Weitere Therapieansätze bei Hirntumoren
Chirurgische Behandlung
Eine Biopsie, Resektion (teilweise Entfernung) oder vollständige Entfernung ist bei gut zugänglichen Tumoren, die Symptome verursachen, bei unklarer Diagnose und akuter Dekompensation angezeigt. Moderne Technologien wie präoperative MRT-Traktographie, Neuronavigation, intraoperative MRT und Ultraschall des Gehirns sowie Fluoreszenzfarbstoffe erhöhen die Radikalität und Sicherheit der Operation erheblich.
Strahlentherapie und medikamentöse Tumortherapie
Die Strahlentherapie verdoppelt die postoperative Lebenserwartung von Patienten mit malignen Gliomen. Stereotaktische Radiotherapie/Radiochirurgie (SRS) führt bei schwer zugänglichen/strahlenresistenten Tumoren häufig zu einer anhaltenden lokalen Kontrolle. Die Strahlentherapie und medikamentöse Tumortherapie hängen vom Tumortyp ab:
- Glioblastom: Operation + Strahlentherapie + Temozolomid. Mediane Überlebenszeit: 12-18 Monate.
- ZNS-Lymphome: Biopsie + Hochdosis-Chemotherapie mit Methotrexat ± Strahlentherapie.
- Metastasen: SRS bzw. offene Chirurgie (Kraniotomie) bei einzelnen Herden + gelegentlich zielgerichtete Tumortherapie und Immuntherapie. Multiple Metastasen oder inoperable Prozesse: SRS bzw. Ganzkörperbestrahlung.
- Meningeome: Überwachung (bei kleinen asymptomatischen Meningeomen), Operation und/oder Strahlentherapie (SRS).
- Schwannome und Neurofibrome: Überwachung, Operation oder SRS.
Besonderheiten der Behandlung bei Kindern
Die chirurgische Entfernung ist die wichtigste und erste Behandlungsmethode (außer bei diffusen Hirnstammgliomen und einigen Tumoren im Bereich der Sehbahn). Häufig wird eine ventrikulo-peritoneale Shunt-Operation (VP-Shunt-OP) zur Kontrolle der intrakraniellen Hypertonie durchgeführt. Je nach Histologie und Alter kommt eine Strahlentherapie zum Einsatz (bei Kindern unter 3 Jahren wird diese wegen des Risikos neurokognitiver Störungen in der Regel vermieden). Die Chemotherapie wird in Kombination mit chirurgischen Eingriffen und Strahlentherapie eingesetzt, insbesondere bei Kindern ab 3 Jahren mit embryonalen Tumoren (Medulloblastom), Ependymomen und einigen Formen von Gliomen.
Ausblick
Die Behandlung von Hirntumoren erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der Chirurgie, Strahlentherapie, Chemotherapie und Glukokortikoide umfasst. Die Wahl der Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Tumortyp, die Lage, die Größe, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten. Zukünftige Forschungsarbeiten könnten sich auf die Optimierung der Anwendung von Glukokortikoiden konzentrieren, um ihre Wirksamkeit zu maximieren und Nebenwirkungen zu minimieren.
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