Grobe Läsionen des Rückenmarks: Ursachen und Therapie

Rückenleiden sind eine der Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit in Deutschland. Im Folgenden werden grobe Läsionen des Rückenmarks, insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule, sowie deren Ursachen und Therapiemöglichkeiten beleuchtet.

Einführung

Das Rückenmark ist ein wichtiger Teil des zentralen Nervensystems (ZNS) und dient als Hauptleitungsweg zwischen Gehirn und Körper. Es erstreckt sich vom Foramen magnum im Os occipitale bis zur Höhe des 1. oder 2. Lendenwirbels. Schädigungen des Rückenmarks können schwerwiegende neurologische Ausfälle verursachen.

Ursachen für grobe Läsionen im Rückenmark

Grobe Läsionen des Rückenmarks können vielfältige Ursachen haben. Zu den häufigsten gehören:

• Degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule: Im Bereich der Halswirbelsäule kann es durch Bandscheibenvorfälle oder Verschleiß, der sich im Laufe der Jahre entwickelt, zu einer Einengung des Wirbelkanals kommen.
• Zervikale Myelopathie: Die Kompression des Rückenmarks im zervikalen Spinalkanal ist die häufigste Myelopathie des höheren Lebensalters. Häufig besteht eine angeborene Prädisposition in Form eines engen Spinalkanals. Das Hinzutreten erworbener Faktoren, in Form von Spondylophyten, Verkalkung des hinteren Längsbandes oder seltener eines Bandscheibenvorfalls, führt zur myelopathischen Symptomatik.
• Bandscheibenvorfälle: Ein Bandscheibenvorfall (Prolapsus nuclei pulposi) ist meist degenerativ oder manchmal auch traumatisch bedingt. Der vorgefallene Bandscheibenkern drückt auf das Rückenmark und führt so zu neurologischen Ausfallerscheinungen.
• Traumatische Verletzungen: Traumatische Subluxationen von Wirbelkörpern, Dislokationen von Wirbelfragmenten und Risse des Bandscheibenfaserringes mit Hervorquellen von Nucleus-pulposus-Material in den Spinalkanal können zu einer Einengung des Spinalkanals beitragen.
• Entzündungen (Myelitis): Eine Myelitis ist eine seltene Erkrankung mit meist immunologischen oder allergischen Ursachen. Die Entzündung kann diffus über das gesamte Rückenmark verteilt sein oder herdartig (= disseminierte Myelitis) in Erscheinung treten.
• Tumore und Metastasen: Tumore im Bereich des Rückenmarks können ebenfalls zu Kompressionen und Schädigungen führen.
• Vaskuläre Ursachen: Eine chronische Ischämie durch langsam zunehmende Einengung der intraspinalen Arterien kommt als Mechanismus ebenso in Betracht wie die venöse Stase durch Abflussbehinderung im paraspinalen Venenplexus.
• Angeborene Anomalien: Angeborene HWS-Anomalien, wie eine kongenitale HWS-Kyphose oder eine kongenitale Spondylolyse des Dens axis, können ebenfalls zu Myelopathien führen.
• Cauda-equina-Syndrom: Das Cauda-equina-Syndrom oder Kaudasyndrom ist ein sehr seltener neurologischer Notfall, bei dem es zu einer Schädigung der Nervenwurzeln des unteren Rückenmarks kommt. Meist ist ein mechanisches Problem im Wirbelkanal die Ursache, z. B. ein Bandscheibenvorfall oder eine Spinalkanalstenose.
• Multiple Sklerose (MS): Das gesamte Rückenmark kann von einer MS betroffen sein. Es kommt zu herdförmigen Verletzungen am Nervensystem, wodurch letztlich Signale schlechter oder gar nicht mehr weitergeleitet werden können.
• Hirnstammläsionen: Hirnstammläsionen können vielfältige Ursachen zugrunde liegen. Die verschiedenen Strukturen des Hirnstamms können sowohl durch akute Ereignisse als auch durch chronische Prozesse geschädigt werden. Meist liegt der Schädigung des Gewebes und der Nerven eine Durchblutungsstörung des entsprechenden Bereichs zugrunde.

Symptome und Auswirkungen

Die Symptome und Auswirkungen von groben Läsionen des Rückenmarks sind vielfältig und hängen vom Ort und Ausmaß der Schädigung ab. Zu den typischen Symptomen gehören:

• Nackenschmerzen: Chronische Nackenschmerzen, die jedoch ohne weitere Ausstrahlung sind.
• Taubheit und Gefühlsstörungen: Taubheit und Gefühlsstörungen der oberen Extremitäten.
• Kraftdefizite: Defizite der groben und feinen Kraft.
• Gangstörungen: Gangunsicherheit mit Schwindelgefühl.
• Blasen- oder Mastdarmfunktionsstörungen: Störungen der Blasen- oder Mastdarmfunktion.
• Spastische Gangstörung: Eine langsam zunehmende spastische Gangstörung, die eine spinal-ataktische Komponente haben kann.
• Feinmotorische Störungen: An den oberen Extremitäten ist die Feinmotorik der Finger beeinträchtigt.
• Sensibilitätsstörungen: Sensibel ist häufig das Vibrationsempfinden an den Beinen herabgesetzt. Das Lage- und Berührungsempfinden kann ebenfalls vermindert sein, während Schmerz- und Temperaturempfinden lange erhalten bleiben und nur in sehr fortgeschrittenen Stadien mitbetroffen werden.
• Parästhesien: Parästhesien in den unteren Extremitäten, besonders an den Fußsohlen und in der Knöchelgegend, sind häufig.
• Lhermitte-Zeichen: Oft lässt sich ein positives Lhermitte-Zeichen mit Provokation von „blitzartigen“ Parästhesien in Rücken und Beinen bei passiver Anteflexion des Kopfes auslösen.

Ein Beispiel für einen Verlauf: Die 50-jährige Frau K. litt seit ca. fünf Jahren an chronischen Nackenschmerzen. Hinzu kamen nach einiger Zeit intermittierende Kribbelparästhesien (Missempfindungen) der Finger, und im weiteren Verlauf entwickelten sich eine Gangunsicherheit mit Schwindelgefühl, Ohrgeräusche und eine allgemeine Leistungseinschränkung, die auch zu einer depressiven Verstimmung führte. Die Ursache der Beschwerden lagen in einer leichten Kompression des Rückenmarks in Höhe des 5./6. Halswirbels, verbunden mit einer Bandscheibendegeneration und einer Unkarthrose mit Knickbildung des Wirbelsegmentes.

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Diagnose

Die Diagnose von groben Läsionen des Rückenmarks umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, inklusive der aktuellen Beschwerden und Vorerkrankungen.
• Klinisch-neurologische Untersuchung: Überprüfung der neurologischen Funktionen, wie Reflexe, Kraft, Sensibilität und Koordination.
• Bildgebende Verfahren:
  • MRT (Magnetresonanztomographie): Die MRT ist die Methode der Wahl, um das Rückenmark und umliegende Strukturen darzustellen. Sie ermöglicht die direkte Darstellung der Kompression des Rückenmarks durch knöcherne oder bindegewebige Umgebungsstrukturen.
  • CT (Computertomographie): Die CT kann zur Beurteilung knöcherner Strukturen eingesetzt werden.
  • Myelo-CT: Diese Untersuchung kombiniert CT mit der Injektion von Kontrastmittel in den Spinalkanal, um das Rückenmark und die Nervenwurzeln besser darzustellen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
  • Somatosensibel evozierte Potenziale (SEP): SEP an Armen und Beinen, in Kombination mit EMG-Untersuchungen der Arm- und Handmuskeln, geben einen schnellen Überblick über die Beteiligung von Nervenwurzeln und sensiblen langen Rückenmarkbahnen.
  • Magnetstimulation: Durch die Bestimmung zentralmotorischer Leitzeiten mittels Magnetstimulation über dem motorischen Kortex sowie ober- und unterhalb des Foramen magnum können einzelne Abschnitte des motorischen Systems funktionell untersucht werden.
• Liquoruntersuchung: Die Entnahme von Liquor aus der lumbalen Zisterne unterhalb des Rückenmarks kann zum Nachweis von entzündlichen Erkrankungen oder einer Rückenmarksinfektion dienen.

Therapie

Die Therapie von groben Läsionen des Rückenmarks richtet sich nach der Ursache und dem Ausmaß der Schädigung. Grundsätzlich wird zwischen konservativen und operativen Behandlungsansätzen unterschieden.

Konservative Therapie

Konservative Behandlungsmethoden werden vor allem bei milden Verlaufsformen und geringfügigen Symptomen eingesetzt. Sie umfassen:

• Physiotherapie: Zur Stärkung der Muskulatur, Verbesserung der Koordination und Schmerzlinderung.
• Ergotherapie: Zur Verbesserung der Feinmotorik und Alltagskompetenzen.
• TENS (Transkutane Elektrische Nerven-Stimulation): Zur Schmerzlinderung.
• Medikamentöse Therapie: Schmerzmittel, Muskelrelaxantien und entzündungshemmende Medikamente können zur Symptomkontrolle eingesetzt werden.
• Minimalinvasive Therapieverfahren: PRT (Periradikuläre Therapie) und Facetteninfiltrationen können zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.

Operative Therapie

Eine operative Therapie ist in der Regel erforderlich, wenn konservative Maßnahmen nicht ausreichend sind oder bei deutlichen neurologischen Ausfallserscheinungen und rasch progredientem Verlauf. Ziel der Operation ist es, die Kompression des Rückenmarks zu beseitigen und die neurologischen Funktionen zu verbessern.

• Dekompression des Rückenmarks: Je nach Ursache der Kompression kann eine Entfernung von Bandscheibengewebe, Knochen oder anderem Gewebe erforderlich sein.
• Stabilisierung der Wirbelsäule: Bei Instabilität der Wirbelsäule kann eine Stabilisierungsoperation mit Schrauben und Platten erforderlich sein.
• Mikrochirurgische Dekompression: Mithilfe eines speziellen Operationsmikroskops kann der Wirbelsäulenchirurg störendes Gewebe im Spinalkanal genau identifizieren und mit feinsten Instrumenten entfernen.

Ein Beispiel für eine operative Therapie: Im Fall von Frau K. wurde in einem operativen Eingriff die Bandscheibe C5/6 von vorne entfernt und das Rückenmark auf diese Weise entlastet. Mittels einer Schrauben-Platten-Osteosynthese konnte das Segment auch wieder in die normale Doppel-S-förmige Stellung (Lordose) korrigiert werden.

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Prognose

Die Prognose von groben Läsionen des Rückenmarks hängt von der Ursache, dem Ausmaß der Schädigung und der Schnelligkeit der Behandlung ab. Bei milden Verläufen und frühzeitiger Therapie ist die Prognose in der Regel gut. Bei schwereren Schädigungen kann es zu bleibenden neurologischen Ausfällen kommen.

Ein anderes Beispiel: Die 34-jährige Frau S. stellte sich von ihrem Ehemann gestützt mit einer akuten Gangunsicherheit vor, ohne dass jedoch eine offensichtliche Lähmung vorlag. In der MRT-Untersuchung zeigte sich ein großer Bandscheibenvorfall mit Verlagerung des Rückenmarks. Um die Einengung des Rückenmarks zu beseitigen, wurde auch hier ein operativer Eingriff durchgeführt. Bereits am Tag nach der Operation konnte die Patientin wieder frei und ohne Unterstützung über den Stationsflur gehen.

Gerade bei den klinisch milden Formen, also in einem nicht weit fortgeschrittenen Stadium, besteht eine hohe Krankheitsbeeinträchtigung, auch wenn man in der Kernspintomografie noch keine Läsionen des Rückenmarks durch die Kompression erkennt. Die Patienten mit diesen milden Verlaufsformen haben in der Regel eine sehr gute Prognose und erhalten nach der Operation wieder viel Lebensqualität zurück, während man bei Patienten mit stärkeren Querschnittssymptomen und langer Krankheitsdauer häufig nur eine weitere Verschlechterung der Erkrankung aufhalten bzw. den Krankheitsverlauf verlangsamen kann.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose der zervikalen Myelopathie umfasst die chronisch-progressive, spinal betonte Erscheinungsform der multiplen Sklerose (MS), andere subakut verlaufende Myelitisformen und Myelitiden (z. B. bei NMOSD, Lupus erythematodes, Sarkoidose, AIDS), die funikuläre Myelose, paraneoplastische Myelopathien sowie spinale Tumoren und Metastasen.

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