Gürtelrose und Post-Zoster-Neuralgie: Behandlung und Prävention

Die Gürtelrose, auch Herpes Zoster genannt, ist eine Viruserkrankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ausgelöst wird. Dieses Virus verursacht im Kindesalter typischerweise Windpocken. Nach der Genesung von Windpocken verbleibt das Virus in inaktiver Form in bestimmten Nervenknoten des Nervensystems. Bei einer Schwächung des Immunsystems, beispielsweise durch Stress, Erkrankungen oder zunehmendes Alter, kann das Virus reaktiviert werden und eine Gürtelrose auslösen. Daher kann jeder, der einmal Windpocken hatte, an Gürtelrose erkranken.

Ursachen und Risikofaktoren

Eine frühere Windpockenerkrankung ist die Voraussetzung für die Entwicklung einer Gürtelrose. Nach dem Abklingen der Windpocken bleibt das Virus latent im Körper und „ruht“ in den Nervenknoten der Wirbelsäule (Spinalganglien) oder des Gehirns. Unter bestimmten Umständen, beispielsweise bei einer Schwächung des Immunsystems, können die Viren wieder aktiv werden. Ist dies der Fall, folgt das Virus einer vom Rückenmark ausgehenden Nervenbahn oder, bei Ausbruch in der Kopfregion, einem vom Gehirn ausgehenden Gehirnnerv zur Haut. Entlang dieser Nervenbahn entwickelt sich ein Hautausschlag, die Gürtelrose.

Höheres Alter ist der größte Risikofaktor für anhaltende Nervenschmerzen nach Gürtelrose. Das Risiko ist bei den Personen am höchsten, die während der akuten Gürtelrose unter besonders starken Schmerzen litten, bei denen der Ausschlag besonders stark war oder bereits einige Zeit vor Ausbruch des Ausschlags Schmerzen auftraten.

Das Risiko, an einer Post-Zoster-Neuralgie zu erkranken, hängt von mehreren Faktoren ab. Nur nach einer akuten Gürtelrose kann es zu einer Post-Zoster-Neuralgie kommen. Die Gürtelrose ist wiederum die Spätfolge einer Varicella-Zoster-Infektion, die sich oft im Kindesalter als Windpocken zeigt. Ohne vorangegangene Windpocken ist keine Gürtelrose möglich. Im Gegenteil gilt: Auch, wenn die Windpocken seit Jahrzehnten vergangen, mild verlaufen und längst vergessen sind, besteht das Risiko für eine Gürtelrose. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Ein weiterer Risikofaktor ist die betroffene Körperstelle oder Nervenbahn: So ist das Risiko für eine PZN nach einer Gürtelrose im Gesicht und an den Augen sowie am Steißbein erhöht. Außerdem steigt das Risiko, wenn die Betroffenen bereits zu Beginn der Gürtelrose - teilweise noch vor dem Ausschlag - starke Schmerzen haben.

Symptome der Gürtelrose

Patienten mit akuter Gürtelrose klagen neben Müdigkeit und allgemeinem Unwohlsein über Juckreiz, Kribbeln und brennende, stechende Schmerzen. Zusätzlich treten in begrenzten Bereichen meist einseitig „gürtelförmig“ charakteristische Bläschen auf. Die Erkrankung zeigt sich anfangs meist mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Parästhesien, häufig gefolgt von einer Phase mit einem juckenden Exanthem und Fieber. Es treten beim Herpes Zoster außerdem charakteristische, bläschenförmige Hautläsionen auf. Deren Lokalisierung hängt vom Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven ab. Die Hautbläschen entwickeln sich vielfach zunächst im Rumpfbereich und können von dort auf andere Körperpartien einschließlich der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute übergehen. In der Regel ist nur ein Dermatom betroffen (Zoster segmentalis); allerdings sind auch Überlappungen im Dermatombefall möglich. Das Überschreiten der Mittellinie des Körpers ist jedoch eine Rarität (Zoster duplex). Ganz selten sind zudem mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen. Schmerzen, Sensibilitätsstörung und Juckreiz treten oftmals mehrere Tage vor den Hauterscheinungen auf.

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In der Regel heilt die Gürtelrose innerhalb weniger Wochen von selbst aus. In manchen Fällen führt sie zu monatelangen Schmerzen, selbst wenn der Hautausschlag verschwunden ist. Dieses Krankheitsbild wird als Post-Zoster-Neuralgie bezeichnet, also Nervenschmerzen nach Gürtelrose, wenn die Schmerzen mehr als 3 Monate nach dem Beginn einer akuten Gürtelrose bestehen bleiben.

Post-Zoster-Neuralgie (PZN)

Wenn der Hautausschlag einer Gürtelrose schon abgeheilt ist, die Schmerzen aber noch längere Zeit anhalten, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie. Sie ist die häufigste Komplikation einer Gürtelrose. Normalerweise verschwinden die Schmerzen mit dem Abklingen des Ausschlags nach 2 bis 4 Wochen. Bleiben sie länger als drei Monate bestehen, spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie. Sehr selten kehren die Schmerzen auch wieder zurück, nachdem sie bereits verschwunden waren.

Das Hauptsymptom einer Post-Zoster-Neuralgie sind die Nervenschmerzen (Neuralgie). Häufig ist auch die Haut überempfindlich und juckt. Dann kann es zum Beispiel unangenehm oder schmerzhaft sein, sich zu waschen, im Bett umzudrehen oder jemanden in den Arm zu nehmen. Die Schmerzen und der Juckreiz können sehr belastend sein und den Schlaf stören. Die Schmerzen, die sehr stark sein können, werden als brennend beschrieben und befallen die Bereiche, die vom Ausschlag bedeckt waren; sie können sich aber auch darüber hinaus ausbreiten. Die Schmerzen treten häufig plötzlich auf, ähnlich wie ein Stromschlag. Im betroffenen Hautbereich kann sich eine ungewöhnlich hohe Empfindlichkeit entwickeln. In vielen Fällen lösen bereits leichte Berührungen starke Schmerzen aus. Bei einigen Personen sind die Beschwerden mäßig, während andere über starke Schmerzen klagen. Die Lebensqualität kann durch die Schmerzen erheblich reduziert werden.

Häufigkeit

Etwa 12-15 % aller Personen sind nach durchlaufener Gürtelrose von anhaltenden Nervenschmerzen betroffen. Die Häufigkeit der Erkrankung nimmt mit zunehmendem Alter zu. Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, nimmt mit dem Alter zu. 30 % der 55- bis 59-jährigen, 50 % der über 60-jährigen und 70 % der über 70-jährigen Menschen mit Gürtelrose entwickeln Nervenschmerzen. Bei Frauen treten länger anhaltende Nervenschmerzen anscheinend öfter auf als bei Männern.

Diagnose

In der Regel kann die Diagnose aufgrund der Krankengeschichte (Anamnese) gestellt werden. Ärzt*innen können spezielle Fragebögen einsetzen, um die Symptome zu erfassen. Die Stärke der Schmerzen kann mit einer Schmerzintensitätsskala erhoben werden. Um eine Post-Zoster-Neuralgie zu diagnostizieren, ist die Krankengeschichte wichtig. Wie lange dauern die Schmerzen bereits an? Hatten Sie vor einigen Wochen oder Monaten an der entsprechenden Stelle bereits einen schmerzhaften Hautausschlag - eine Gürtelrose? Auch Fragen nach dem Impfstatus sowie nach der Intensität der Schmerzen gehen in eine Diagnose von Arzt oder Ärztin ein. Eventuell erhalten Sie einen standardisierten Fragebogen, in dem Sie die Schmerzen mittels einer Skala einschätzen. Anschließend untersucht die medizinische Fachperson das betroffene Hautareal nach Rötungen, Pusteln oder Narben und prüft, wie berührungsempfindlich die Haut ist. In unklaren Fällen ermittelt Arzt oder die Ärztin mithilfe einer Blutuntersuchung die Entzündungswerte und eventuell spezielle Antikörper gegen das Varicella-Zoster-Virus. Wenn noch andere Ursachen für die Nervenschmerzen in Frage kommen, erhalten Sie eine Überweisung in eine Fachpraxis für Neurologie. Im Idealfall waren Sie bereits mit der Gürtelrose in ärztlicher Behandlung, was die Diagnose erleichtert.

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Behandlung der Gürtelrose

Eine Therapie der Gürtelrose sollte am besten innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautveränderungen bzw. so lange noch frische Bläschen vorhanden sind, begonnen werden. Danach vermehren sich die Viren meist nicht mehr, und der Patient befindet sich bereits in der Heilungsphase. Allerdings wird bei über 50-Jährigen und immungeschwächten Personen sowie bei allen komplizierten Fällen, sei es bei Organbeteiligung oder Befall des Gesichts immer therapiert.

Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden.

In unserem Schmerzzentrum behandeln wir akute Gürtelrosen genauso wie die dauerhaften Nervenschmerzen, die als Folge einer Gürtelrose entstanden sind. Dabei kommen neben verschiedenen Medikamenten vor allem auch lokale äußerliche Behandlungen (z. B. Chillipflaster oder Salben) zur Anwendung.

Als Medikamente werden verschiedene so genannte „Virostatika“ (ähnlich Antibiotika, aber nicht gegen Bakterien, sondern gegen Viren wirksam) wie etwa Aciclovir, Brivudin, Famciclovir oder Valaciclovir eingesetzt, die entweder als Tablette oder in einigen Fällen auch als Infusionen gegeben werden.

Zur symptomatischen, lokalen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame topische Wirkstoffe und eventuell feuchte Umschläge (im Bläschenstadium) eingesetzt. Insbesondere bei ausgedehntem Befall und Risikopatienten für Komplikationen ist eine früh einsetzende systemische antivirale Therapie indiziert mit dem Ziel, die weitere Virusreplikation bereits frühestmöglich zu unterbinden. Eine frühe analgetische Therapie kann einer Chronifizierung vorbeugen. Sie erfolgt entsprechend der Schmerzintensität nach WHO-Stufenschema mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder mit Opioiden. Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva können ergänzend gegeben werden. Bei Zoster ophthalmicus wird eine augenärztliche Mitbetreuung empfohlen; bei Zoster oticus muss eine Mitbehandlung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Neurologen erfolgen.

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Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um das Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parenteral) sowie die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin.

Medikamentöse Behandlung

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten, welche die Symptome lindern. Je nach Art und Ausprägung des Schmerzes verschreibt der Neurologe/Nervenarzt/Schmerztherapeut ein Medikament, welches der Patient über wenigstens zwei Wochen ausprobieren muss. Erzielt das Medikament nicht die erwünschte Wirkung, erhöht der Arzt die Dosis nach frühestens 3 Tagen oder versucht einen neuen Behandlungsansatz.

Bei der Post-Zoster-Neuralgie kann nach folgendem (unverbindlichen) therapeutischen Stufenplan vorgegangen werden - schlägt die 1. Stufe nicht an wird zur 2.

• 1. Stufe: Gabe eines Antidepressivums (z.B. Die Wirkstoffe dieser Gruppe unterdrücken u.a. die Weiterleitung von Schmerzsignalen im Rückenmark. Die Schmerzlinderung setzt nach einigen Tagen bis zwei Wochen ein.
• 2. Stufe: Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin) sind Medikamente gegen Krampfanfälle. Sie dämpfen die Erregbarkeit von Nervenzellen und wirken daher auch bei Nervenschmerzen nach einer Gürtelrose. Begleitend kann eine Capsaicin-Creme (Bestandteil des Chili-Pfeffers) auf die Haut aufgetragen werden. Das starke Brennen zerstört die Schmerz-„Antennen“ in der Haut, wirkt aber erst nach mehreren Wochen.
• 3. Stufe: Verabreichung schwacher Opioide evt. Die schmerzlindernden Opioide wirken nicht bei allen Patienten, es kommt daher auf einen Therapie-Versuch an. Die Wirkung kann mit der Zeit nachlassen, so dass die Dosis erhöht werden muss (Toleranz-Entwicklung). Begleitend kann eine TENS-Behandlung durchgeführt werden. Der Patient trägt ein kleines Gerät, das über eine Elektrode mit der schmerzhaften Hautregion verbunden ist. Bei Bedarf kann der Patienten elektrische Impulse abgeben. Sie reizen die Hautnerven. Nach einer Theorie werden bevorzugt die schnell-leitenden Fasern der Hautnerven gereizt. Die Impulse treffen dann vor den Schmerz-Impulsen im Rückenmark ein. Dort sollen sie die Weiterleitung der Schmerz-Impulse behindern. Nach einer anderen Theorie werden durch die Impulse so genannte „schmerzlindernde“ körpereigene Botenstoffe, die Endorphine, freigesetzt. Einige Ärzte berichten über gute Erfolge mit der TENS-Methode.
• 4. Stufe: Diese starken Schmerzmittel kommen wegen ihres Sucht-Potenzials nur selten zum Einsatz, sind aber sehr effektiv. Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten mit chronischen Schmerzen erfolgreich und sicher über eine lange Zeit behandelt werden können, ohne dass es zu einer Toleranz-Entwicklung (nachlassende Wirkung bei gleicher Dosierung) kommt.

Bei anhaltenden Nervenschmerzen werden oft Antiepileptika wie Pregabalin oder Gabapentin eingesetzt. Sie werden anfangs mit Schmerzmitteln kombiniert, da es etwas dauert, bis sie wirken. Dann können die Schmerzmittel wieder abgesetzt werden. Reichen Antiepileptika nicht aus, ist es möglich, zusätzlich Antidepressiva einzunehmen. Beide hemmen die Schmerzweiterleitung zum Gehirn und dämpfen die Erregbarkeit der betroffenen Nerven. Sind die Schmerzen auf eine Körperstelle begrenzt, helfen möglicherweise Pflaster mit schmerzbetäubenden Wirkstoffen wie Lidocain oder Capsaicin. Studien deuten darauf hin, dass Pflaster mit hochdosiertem Capsaicin (8-prozentig) die Nervenschmerzen verringern können.

Lokale Behandlung

Ein Lokalanästhetikum (Lidocain) kann als Salbe oder Pflaster auf den schmerzenden Bereich aufgetragen werden. Eine weitere Alternative ist die Verwendung eines hochdosierten Capsaicin-Pflasters. Dieser Wirkstoff ist betäubend und schmerzlindernd.

Weitere Maßnahmen

Besonders bei langwierigen Verläufen wird eine sog. multimodale Schmerztherapie empfohlen. Dann können auch nichtmedikamentöse Verfahren (z. B. Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungstechniken) angewandt werden.

Bei einige Schmerz-Patienten ist eine psychologische Mitbehandlung sinnvoll. Im Arzt-Patienten-Gespräch wird z.B. geklärt, ob es Situationen gibt, in denen der Patient seine Schmerzen weniger oder stärker empfindet, und inwieweit die Schmerzen die Lebensgestaltung beeinflussen. Oftmals stellt sich in Folge des permanenten Schmerzes eine Passivität und ein Motivationsverlust ein, der auch zu Spannungen in der Familie führen kann. Hier ist es wichtig, gemeinsam erste Ansätze zur Bewältigung zu erarbeiten (z.B. Verbesserung der Partnerschaftskommunikation). Weiterhin kann der Betroffene Entspannungsverfahren und Ablenkungsstrategien erlernen, um selbst mit dem Schmerz besser zurecht zu kommen.

Prävention

Da jeder, der Windpocken hatte, Gürtelrose entwickeln kann, wird eine Impfung gegen Gürtelrose ab einem Alter von 60 Jahren empfohlen. Die Krankenkassen übernehmen hierfür die Kosten. Die Impfung von Säuglingen gegen Windpocken reduziert nachweislich das Vorkommen sowohl von Windpocken als auch von Gürtelrose bei Kindern. Vor einer geplanten Schwangerschaft sollten Frauen, die in ihrem Leben noch keine Windpocken hatten, ebenfalls gegen Windpocken geimpft werden. Auch wer schon einmal an Windpocken erkrankt war, kann sich später gegen Gürtelrose impfen lassen, um sein Risiko zu reduzieren. Die STIKO empfiehlt eine Herpes-zoster-Impfung für Menschen ab 60 Jahren, die nicht gegen Windpocken geimpft sind, sowie für besonders gefährdete Menschen (wie etwa chronisch Kranke) ab 50 Jahren. Die Kosten für diese Impfung übernimmt die Krankenkasse.

In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen Gürtelrose für Personen ab 50 Jahren zugelassen und verfügbar. Die Impfung mit dem Totimpfstoff ist von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Personen über 60 Jahre empfohlen. Für Patient*innen mit einer Immunschwäche oder einer chronischen Grunderkrankung empfiehlt die STIKO die Gürtelrose-Impfung bereits ab 50 Jahren. Die Impfung wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt.

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