Ein Hirntumor ist eine Masse oder ein Wachstum von abnormalen Zellen im Gehirn. Es existieren viele verschiedene Arten von Hirntumoren, wobei einige nicht krebsartig (benigne) und andere krebsartig (maligne) sind. Die Diagnose eines Hirntumors erfordert eine Reihe von Untersuchungen, die von der Anamnese bis hin zu hochspezialisierten molekularpathologischen Tests reichen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der Hirntumordiagnostik.
Einführung
Hirntumoren gehören mit einer Neuerkrankung von etwa 1 von 10.000 Einwohnern in den westlichen Industrieländern zu den seltenen Tumorerkrankungen. Sie können in jedem Alter auftreten, wobei Kinder vor allem an astrozytären und embryonalen Tumoren erkranken. Im Gegensatz zu vielen anderen Krebserkrankungen sind die auslösenden Faktoren für Hirntumoren weitgehend unbekannt, und es gibt keine bekannten Risikogruppen oder Empfehlungen zur Vorbeugung.
Diagnostischer Prozess
Die Diagnose eines Hirntumors beginnt in der Regel mit einer Anamnese und körperlichen Untersuchung.
Krankengeschichte und körperliche Untersuchung
Zu Beginn steht eine ausführliche Befragung zur Krankheitsgeschichte (Anamnese). Es schließt sich eine allgemeine körperliche Untersuchung und eine klinisch-neurologische Untersuchung an. Diese gibt erste Hinweise auf den Ort und das Ausmaß der Schädigung im zentralen Nervensystem und ist auch zur Beurteilung späterer Folgen von Tumorprogression und Therapie von großer Bedeutung. Dabei wird sowohl die Eigenanamnese (Informationen, die direkt vom Patienten stammen) als auch die Fremdanamnese (Informationen von Dritten, z.B. Familienmitgliedern) berücksichtigt. Es ist wichtig, den Krankheitsverlauf seit dem Auftreten der ersten Symptome zu verfolgen. Besonderes Augenmerk sollte auf Anzeichen einer intrakraniellen Raumforderung gelegt werden, wie z.B. neu aufgetretene epileptische Anfälle oder neurologische Defizite. Eine gründliche internistische und neurologische Untersuchung ist unerlässlich. Dies beinhaltet auch neuropsychologische Tests. Der Karnofsky-Index, ein Maß für den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität eines Patienten, wird ebenfalls festgelegt.
Apparative Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf einen Hirntumor wird eine Computer- oder Kernspintomographie (MRT-Untersuchung) ohne und mit Kontrastmittelgabe durchgeführt. Die MRT ist bei Beachtung ihrer Kontraindikationen die Methode der Wahl, da sie das Hirngewebe und die Lokalisation des Tumors sehr genau und in verschiedenen Schnittführungen darstellen kann. Sie wird in der Regel mit einem standardisierten Protokoll mit ergänzenden spezifischen MRT-Sequenzen (z.B. Perfusions- und Diffusionssequenzen) durchgeführt. Zusätzlich dienen die Aufnahmen zur differentialdiagnostischen Einordnung (Tumor vs. Entzündung, Abszess, Lymphom, Metastase), Einschätzung der Malignität oder aber auch im Verlauf der Erkrankung zur Einschätzung des Therapieansprechens bzw. Therapieversagens.
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Neben der MRT werden sehr häufig nuklearmedizinische Untersuchungen, die so genannte Positronenemissionstomographie („PET“) mit kurzlebigen radioaktivmarkierten Aminosäuren z.B. 11C-Methionin („MET-PET“) oder 18-Fluorethyltyrosin („FET-PET") durchgeführt. Mit Hilfe der Aminosäure-PET können stoffwechselaktive Tumoranteile, zystische Areale oder Nekrosen von gesundem Hirngewebe differenziert werden. Die Spezifität der MET- und FET-PET ist für die Markierung der Tumorkonturen und die Differenzierung Rezidivtumor vs. Strahlennekrose im Vergleich zur MRT höher. Die Informationen aus den MRT- und PET-Untersuchungen werden auch für die weitere Therapieplanung genutzt. In ausgewählten Fällen z.B. bei Meningeomen wird auch eine konventionelle Angiographie (DSA) zur Darstellung der Gefäßversorgung des Tumors durchgeführt. Dabei wird über einen Katheter ein Röntgenkontrastmittel in die hirnversorgenden Gefäße injiziert. Über den gleichen Zugang können auch Tumorgefäße dauerhaft mittels Tumorembolisation verschlossen werden.
Weitere diagnostische Verfahren
- EEG: Das EEG dient als Indikator der Krampfbereitschaft und ist bei symptomatischen Anfällen für die weitere Therapieplanung hilfreich.
- Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf eine Aussaat von Tumorzellen in das Nervenwasser (Liquor) wird eine Lumbalpunktion vorgenommen. Mit einer Untersuchung des Liquors kann man erkennen, ob sich Tumorzellen gelöst und im Rückenmarkskanal verteilt haben.
- Röntgenuntersuchung des Schädels: Hat nur als Vorbereitung zur Operation, nicht jedoch zum Nachweis eines Hirntumors Bedeutung.
- Liquordiagnostik: Die Untersuchung der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit (Liquor) kann Hinweise auf bestimmte Erkrankungen geben, wie z.B. eine meningeale Aussaat bei bestimmten Tumoren. Daher ist die Labordiagnostik und Liquordiagnostik bei der Diagnose eines Hirntumors sehr wichtig.
Hirnbiopsie
Die apparativen Untersuchungen allein lassen noch keine Artdiagnose des Tumors zu. Hierzu ist die Entnahme von Tumorgewebe (Biopsie) erforderlich, das anschließend in der Neuropathologie feingeweblich (histologisch) oder auch molekularbiologisch untersucht und beurteilt wird. Diese Untersuchung wird meist im Rahmen der Operation durchgeführt. Die Biopsie ist aber bei diffus wachsenden oder schwer zugänglichen Prozessen manchmal auch zur weiteren Behandlung schon vor oder statt der Tumorresektion notwendig. Dann wird mit einer sehr feinen Nadel eine Probe aus dem verdächtigen Areal entnommen. Die Biopsie wird entweder nach Eröffnung der Schädeldecke („offene Biopsie“) oder über ein kleines Bohrloch nach Fixierung des Kopfes in einem so genannten Stereotaxie-Rahmen („stereotaktische Biopsie“) durchgeführt. Letztere kann auch in örtlicher Betäubung („Lokalanästhesie“) vorgenommen werden.
Molekularpathologische Untersuchungen
Neben der histologischen Diagnostik spielen in der modernen Neuroonkologie molekulare Marker eine immer wichtigere Rolle. Diese können zur Prognoseabschätzung, aber auch zur Abschätzung des Ansprechens einer Chemo- oder Strahlentherapie herangezogen werden. In klinischen Studien werden diese Marker zunehmend dafür verwendet, Patienten in bestimmte Behandlungsgruppen zu unterteilen.
Über die Bamberger Neuropathologie werden die folgenden, von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen, molekularpathologischen Untersuchungen im Rahmen der molekularen Hirntumordiagnostik angeboten:
MGMT-Promotormethylierungsstatus ("MGMT-Test")
Die Bestimmung des MGMT-Promotormethylierungsstatus in Glioblastomen und anderen malignen Gliomen ("MGMT-Test"): In mehreren Studien wurde gezeigt, dass der Methylierungsstatus von MGMT in Glioblastomen eng mit dem Ansprechen auf eine Chemotherapie mit DNA-alkylierenden Substanzen, wie z.B. Temozolomid assoziiert ist. Wir verwenden zum Nachweis eine hochsensitive und spezifische Pyrosequenzierung. Dieses Verfahren kann an Formalin-fixierten und Paraffin-eingebetten Tumorgewebsproben durchgeführt werden. Für den MGMT-Test bedarf es der Einsendung eines Paraffinblöckchens mit repräsentativen Tumorgewebsanteilen.
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1p/19q-Test
Bestimmung von Verlusten der Chromosomenarme 1p und 19q in oligodendroglialen Tumoren ("1p/19q-Test"): Der kombinierte Verlust der Chromosomenarme 1p und 19q (1p/19q-Verlust) ist in bösartigen Gliomen mit einer oligodendroglial-differenzierten Tumorzellpopulation, mit dem Ansprechen auf eine Radio- oder Chemotherapie sowie günstigerer Prognose assoziiert. Zum Nachweis wird die Methode der Mikrosatelliten-basierten Allelverlustanalyse (LOH-Analyse) verwendet. Ergänzend kommt zur Absicherung eines grenzwertigen Befundes zusätzlich eine in-situ-Hybridisierungstechnik zur Anwendung. Zur Durchführung des 1p/19q-Tests bedarf es der Einsendung eines Paraffinblöckchens mit repräsentativen Tumorgewebsanteilen sowie zusätzlich einer Blutprobe des Patienten/der Patientin (5 ml EDTA-Blut) als Referenz.
IDH1/2-Test
Nachweis von Mutationen im IDH1 oder IDH2 Gen ("IDH1/2-Test"): Punktmutationen im IDH1 Gen, oder seltener im IDH2 Gen, finden sich in der Mehrheit der diffusen astrozytären, oligodendroglialen und oligoastrozytären Tumoren sowie der sekundären Glioblastome. In primären Glioblastomen sind diese Mutationen sehr selten. Innerhalb der Gruppen der Glioblastome und anaplastischen Gliome sind IDH1/2 Mutationen mit günstigerer Prognose assoziiert. Die Bestimmung des IDH1/2-Mutationsstatus erfolgt mittels Immunhistochemie und ergänzend mittels direkter Sequenzierung. Zur Durchführung des IDH1/2-Tests bedarf es der Einsendung eines Paraffinblöckchens mit repräsentativen Tumorgewebsanteilen.
Differentialdiagnose
Es gibt viele Erkrankungen, die ähnliche Symptome wie ein Hirntumor verursachen können.
- Hirnabszess: Eine Ansammlung von Eiter im Gehirn, die oft durch eine Infektion verursacht wird.
- Zerebrovaskuläre Erkrankungen: Betreffen die Blutgefäße des Gehirns. Dazu gehören zerebrale Ischämien, Gefäßmalformationen und Sinusthrombosen.
- Entzündliche ZNS-Erkrankungen: Betreffen das zentrale Nervensystem, zu dem Gehirn und Rückenmark gehören. Beispiele sind die Multiple Sklerose, die Neurosarkoidose und Vaskulitiden.
- Virale Meningoenzephalitis: Eine Entzündung des Gehirns und der Hirnhäute durch Viren.
- Tuberkulom: Eine raumfordernde Läsion, die durch Tuberkulose verursacht wird.
- Toxoplasmose: Eine Infektion, die oft bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem auftritt.
- Strahlennekrose: Ein Gewebeschaden, der durch Bestrahlung verursacht wird.
Behandlung von Hirntumoren
Die Behandlung von Hirntumoren hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Alter des Patienten, bestehende Vorerkrankungen und der Karnofsky-Index, ein Maß für die körperliche Leistungsfähigkeit des Patienten.
- Chirurgischer Eingriff: Wenn ein Patient Symptome zeigt, wird in der Regel einen chirurgischen Eingriff angestrebt, um so viel vom Tumor wie möglich zu entfernen.
- Chemotherapie: Die Chemotherapie, bei der Medikamente zur Bekämpfung von Krebszellen eingesetzt werden, kann je nach Tumorart hilfreich sein.
- Strahlentherapie: Die Strahlentherapie verwendet hochenergetische Strahlen, um Krebszellen abzutöten oder ihr Wachstum zu stoppen.
Symptome von Hirntumoren
Die Symptome eines Hirntumors können je nach Größe, Art und Lage des Tumors im Gehirn variieren. Sie können allgemein oder spezifisch sein. Ein allgemeines Symptom wird durch den Druck des Tumors auf das Gehirn oder das Rückenmark verursacht. Des Weiteren hängt die Symptomatik von der Tumorelokalisation und -wachstum ab. Oft wird die Erkrankung durch ein Hirnödem begleitet, welches zusätzlich für Symptome verantwortlich sein kann. Die Zeit bis zum Auftreten der ersten Anzeichen eines Hirntumors kann variieren.
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Typische Anzeichen sind:
- Kopfschmerzen, die im Verlauf von wenigen Tagen bis Wochen immer heftiger werden und sich mit herkömmlichen Schmerzmitteln nur zeitweise oder gar nicht bekämpfen lassen.
- Krampfanfälle
- Neurologische Ausfallserscheinungen wie Lähmungen, Sprachstörungen, Sehstörungen, Gleichgewichtsprobleme, Gefühlsstörungen
- Psychische Veränderungen
- Übelkeit und Erbrechen
- Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma
Es ist wichtig zu betonen, dass nicht alle diese Symptome notwendigerweise auf einen Hirntumor hinweisen. Sollten Sie unter solchen Beschwerden leiden, ist es dringend geboten, einen Arzt aufzusuchen, der die erforderlichen diagnostischen Schritte einleitet.