Herausforderndes Verhalten bei Demenz: Ursachen verstehen und effektiv damit umgehen

Einleitung

Im Verlauf einer Demenzerkrankung entwickeln viele Patienten Verhaltensauffälligkeiten, die als "herausforderndes Verhalten" bezeichnet werden. Diese Verhaltensstörungen, die neben kognitiven Einschränkungen auftreten, können Aggressivität, Unruhe, Enthemmung, Affektlabilität oder Apathie umfassen. Sie sind nicht nur Begleiterscheinungen der Demenz, sondern haben oft nachvollziehbare und behandelbare Ursachen. Die neuen S3-Leitlinien zur Demenz betonen besonders die Bedeutung nichtmedikamentöser Therapieverfahren bei der Behandlung von Verhaltensstörungen. Ziel dieses Artikels ist es, den aktuellen Kenntnisstand zur Diagnostik und Therapie von Verhaltensstörungen bei Demenz darzustellen und den interdisziplinären Dialog zu fördern.

Definition und Häufigkeit

Zwischen 76 und 96 % aller Demenzpatienten entwickeln im Krankheitsverlauf Verhaltensauffälligkeiten. Aggressivität und Enthemmung fallen oft schnell auf, treten aber nur in bis zu 50 % der Fälle auf. Apathie und gedrückte Stimmung sind mit 50-90 % deutlich häufiger, werden aber aufgrund ihrer weniger dramatischen Natur oft übersehen.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ursachen für Verhaltensstörungen bei Demenz sind vielfältig.

Biologische Ursachen

Die metabolische Hypothese geht von einer Dysregulation der Hypophysen-Hypothalamus-Nebennierenrinden-Achse ("Stress-Achse") aus. Dies führt zu einem Ungleichgewicht im Transmittersystem, was Wahnvorstellungen (Dopamin) und depressive Symptome (Serotonin) begünstigen kann. Auch die Atrophie im Bereich des Nucleus raphe dorsalis (Serotoninmangel) kann affektive Symptome verursachen.

Die frühzeitige Atrophie des paralimbischen Systems, wie bei der Alzheimer-Krankheit, kann durch den Eingriff in das dopaminerge Stoffwechselsystem zu Aggressivität durch Wahnsymptome (z.B. Vergiftungswahn, Bestehlungswahn) führen. Bei der frontotemporalen Demenz entsteht Aggressivität eher durch Enthemmungsphänomene. Affektlabilität (Stimmungsschwankungen) bei vaskulären Demenzen kann ebenfalls Aggressivität verursachen.

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Psychologische und Umfeld-assoziierte Faktoren

Ein defizitorientierter Umgang mit dem Erkrankten, somatische Begleiterkrankungen und die veränderte Wahrnehmung der Umwelt aufgrund kognitiver Defizite (Desorientierung, Wortfindungsstörungen, Prosopagnosie) tragen ebenfalls zu Verhaltensstörungen bei.

Somatische Ursachen von Verhaltensstörungen

Ein Teil der Verhaltensstörungen hat somatische Ursachen, die erkannt und behandelt werden können.

Aggressivität, Unruhe und Enthemmung

Schmerzen, oft aufgrund von Stürzen, unerkannten Frakturen, Osteoporose oder fehlsitzenden Zahnprothesen, sind eine wichtige Ursache. Demenzkranke können Schmerzen oft nicht ausreichend äußern ("underreporting of pain"). Eine Neuroleptika-Überdosierung oder internistische Erkrankungen (Hyperthyreose, Harnwegsinfekte) können ebenfalls Aggressivität auslösen. Linkshemisphärielle Ischämien können zu einer organisch-affektiven Störung mit Affektlabilität und Unruhe oder zu einer organisch-wahnhaften Störung mit Bestehlungs- oder Vergiftungswahn und Aggressivität führen.

Scheinbare Nahrungsverweigerung und Apathie

Die Nichtaufnahme von Nahrung kann durch somatische oder psychiatrische Komorbidität entstehen. Häufige Ursache ist die Besiedelung der atrophen Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori. Die resultierende chronische Gastritis, kognitive Defizite und Appetitverlust führen dazu, dass aus Angst vor Schmerzen keine Nahrung aufgenommen wird. Weitere Ursachen sind die Überdosierung mit Digitalis oder Psychopharmaka. Linkshemisphäriell gelegene Ischämien können zur "post stroke depression" mit Antriebslosigkeit und Appetitminderung führen.

Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen

Ursächlich können defizitorientiertes Vorgehen durch Bezugspersonen und somatische Begleiterkrankungen sein. Psychopharmakaüberdosierung und der unkritische Einsatz von Neuroleptika oder Benzodiazepinen führen bei dauerhafter Anwendung zum Persistieren der Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen. Eine dekompensierte Herzinsuffizienz mit Nykturie und häufigem Erwachen ist oft zu beobachten. Auch an nächtliche Hypoglykämien muss gedacht werden.

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Wahn und Halluzinationen

Bestehlungs- und Vergiftungswahn sowie optische Halluzinationen treten in 30-50 % der Fälle auf. Somatische Ursachen können eine Hyperthyreose, Störungen des Blutzuckerstoffwechsels, eine Digitalis-Überdosierung, anticholinerge Nebenwirkungen und eine Psychopharmaka-Überdosierung sein. Auch Seh- oder Hörminderungen begünstigen wahnhafte Symptome.

Psychologische und Umfeld-assoziierte Ursachen im Detail

Der unbewusst defizitorientierte Umgang mit Demenzpatienten durch ungeschultes Pflegepersonal oder Angehörige führt zu einer kontinuierlichen Konfrontation mit krankheitsbedingten Einschränkungen. Da im Rahmen der Atrophie des Hippocampus die Lernfähigkeit verringert wird, führt das tägliche "Einüben" von Zusammenhängen (Datum, Namen), die für den Alltag verzichtbar sind, je nach prämorbider Persönlichkeit zu Aggressivität oder Depressivität und zur Minderung des Selbstwertgefühls. Vor dem Hintergrund der schwierigen psychosozialen Situation von Demenzkranken (Verlust, Umzug ins Heim) und fehlender kognitiver Verarbeitung, ist im klinischen Alltag die Verstärkung von Verhaltensstörungen zu beobachten.

Posttraumatische Belastungsstörungen, z.B. als Ergebnis von Traumatisierungen durch den Zweiten Weltkrieg, können nun, bei eingeschränkter Kognition, zu Angstzuständen, Schlafstörungen, Alpträumen und Aggressivität führen. Bereits prämorbid bestehende affektive und psychotische Störungen oder Persönlichkeitsakzentuierungen sind geeignet, nun Verhaltensstörungen hervorzurufen oder zu verstärken und müssen im therapeutischen Gesamtkonzept berücksichtigt werden.

Herausforderndes Verhalten im Speziellen

Aggressives Verhalten

Aggressives und scheinbar bösartiges Verhalten bei Demenz ist ein komplexes und oft missverstandenes Verhaltensmuster, das bei etwa 50 Prozent der Menschen mit Demenz auftreten kann. Hier spielt besonders die Frustration über den kognitiven Abbau sowie äußere Faktoren eine große Rolle. Es ist wichtig zu beachten, dass der Begriff "Aggression" im Zusammenhang mit Demenz kritisch zu betrachten ist, da er oft eine Absichtlichkeit impliziert, die bei Demenzerkrankten aufgrund des kognitiven Abbaus möglicherweise nicht mehr gegeben ist. Oft sind es vielmehr Affekte - heftige Gefühlsregungen, die aus Frustration entstehen.

Ursachen für Aggressives Verhalten

Verwirrung und Frustration: Direkt durch die Erkrankung selbst ausgelöst.
Schmerzen: Körperliche Schmerzen oder Unwohlsein.
Zu viele Reize: Umweltfaktoren spielen eine wichtige Rolle.
Allgemeiner Stress: Überforderungssituationen, die Frustration oder Angst auslösen können.

Umgang mit Aggressivität

Schmerzmanagement: Regelmäßige Untersuchungen auf körperliche Beschwerden und angemessene Schmerzmedikation.
Vermeidung von Überforderung: Reduzierung von Lärm und Hektik.
Einfühlungsvermögen und Kommunikation: Behutsame Erklärungen und Vergewisserung, dass die betroffene Person verstanden hat, was geschieht.
Beruhigende Maßnahmen: Musiktherapie, Aromatherapie oder sensorische Stimulation.

Sexuelle Enthemmung

Ein besonders sensibles Thema ist die sexuelle Enthemmung, die bei einigen Demenzerkrankungen wie der vaskulären Demenz, der frontotemporalen Demenz, der Lewy-Body-Demenz oder der Parkinson-Krankheit auftreten kann. Dies äußert sich unter Umständen in Form von sexuell übergriffigen Handlungen wie beispielsweise durch unerwünschtes Berühren intimer Körperteile.

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Umgang mit Sexueller Enthemmung

Bei aggressivem Verhalten aufgrund sexueller Enthemmung kann ein spezialisierter Therapeut hinzugezogen werden, der eine spezifische Strategie zur Behandlung des Verhaltens entwickelt. Auch geschultes Personal und Familienangehörige, die Verhaltensänderungen verstehen und darauf reagieren können, sind unerlässlich.

Angstzustände, Wahnvorstellungen und Halluzinationen

Angstzustände: Treten beispielsweise bei einer frontotemporalen Demenz auf und sollten unbedingt ernst genommen werden. Spiegel oder dunkle Fußböden können Angst auslösen.
Wahnvorstellungen: Die Betroffenen sind oft davon überzeugt, dass sie betrogen oder bestohlen werden oder dass ihre Mitmenschen ihnen etwas Böses wollen.
Halluzinationen: Können beängstigend oder verwirrend sein und das alltägliche Leben der Betroffenen sowie ihrer Angehörigen stark beeinträchtigen.

Umgang mit Angstzuständen, Wahnvorstellungen und Halluzinationen

Identifizierung von Auslösern: Herausfinden, was beziehungsweise welche Situationen beim Betroffenen Angst auslösen.
Anpassung der Umgebung: Störende Geräusche ausschalten, Spiegel abhängen oder die Beleuchtung ändern.
Nicht diskutieren: Es bringt nichts, mit dem Demenzerkrankten darüber zu diskutieren, wo der Geldbeutel sein könnte oder wer Recht hat. Auch Kritik ist fehl am Platz.
Ablenkung: Um aus der Situation herauszukommen, sollten Sie den Betroffenen ablenken.

Schreien und Rufen

Vermeintlich grundloses, unkontrolliertes Schreien kann ein Symptom fortgeschrittener Demenz sein. Die Gründe für das Schreien bei Demenz können sehr vielfältig sein. Menschen mit Demenz schreien, wenn sie sich nicht mehr mitteilen können, aber dennoch auf sich aufmerksam machen wollen - zum Beispiel, weil sie Schmerzen, Hunger oder Durst haben, sich einsam fühlen oder wütend sind.

Umgang mit Schreien und Rufen

Bedürfnisse erkennen: Herausfinden, ob Schmerzen, Hunger, Durst oder Einsamkeit die Ursache sind.
Beruhigende Maßnahmen: Musik, Berührung oder vertraute Gegenstände können beruhigen.
Professionelle Hilfe: Bei anhaltendem Schreien sollte professionelle Hilfe in Anspruch genommen werden.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Zunächst sollte die Verhaltensstörung als solche identifiziert und zugeordnet werden. Der Demenztyp ist zu beachten, da verschiedene Demenztypen unterschiedliche Symptome hervorrufen können.

Die Abgrenzung vom Delir als Verwirrtheitszustand mit organischer Ursache, Bewusstseinsänderung, gestörter Aufmerksamkeit, vegetativen Symptomen und anderen kognitiven Defiziten ist notwendig. Wichtig ist, die beschriebenen somatischen Komorbiditäten zu erkennen und zu behandeln. Auslösende Faktoren und Situationen sind mittels Fremdanamnese konkret zu identifizieren. Ein psychischer Befund ist hilfreich. Zu achten ist auf Wahnerleben, Stimmungsschwankungen, Appetitverlust und Schlafstörungen. Spezifische Skalen können zur Beurteilung von Ursachen (zum Beispiel Schmerzen, Depression) und Schweregrad der Verhaltensstörungen eingesetzt werden.

Therapie

Allgemeine therapeutische Grundlagen

Verhaltensstörungen sind integraler Bestandteil des Demenzsyndroms und einer therapeutischen Intervention zugänglich. Hilfreich sind pflegerische Verfahren zur Prävention eines Delirs bei Demenz.

Die Therapie von Verhaltensstörungen sollte im therapeutischen Gesamtkonzept aufeinander abgestimmter nichtmedikamentöser und medikamentöser Behandlungsansätze durchgeführt werden. Im ersten Schritt erfolgt die Psychoedukation aller beteiligten Personen in validierendem, ressourcenorientiertem Umgang. Dann müssen auslösende Faktoren und Situationen erkannt und vermieden werden.

Psychopharmaka sollten dann eingesetzt werden, wenn die nichtmedikamentösen Interventionen nicht effektiv waren. Zuvor muss eine gründliche somatische Abklärung erfolgen. Es sollte nicht vordergründig gefragt werden „Welches Medikament soll der Patient bekommen?“, sondern „Was hat er eigentlich?“.

Medikamentöse Therapie

Antidementiva (Galantamin, Donepezil, Rivastigmin, Memantin) und Psychopharmaka sind bei Verhaltensstörungen wirksam. Zuerst wird eine somatische Grunderkrankung medikamentös behandelt, wie zum Beispiel ein Harnwegsinfekt mit einem Antibiotikum. Die Psychopharmakotherapie der möglicherweise aus dem Harnwegsinfekt resultierenden Aggressivität ist symptomatisch und zeitlich begrenzt. Anticholinerg wirksame, sedierende und muskelrelaxierende Medikamente sollten gemieden werden, ebenso Medikamente mit hohem Interaktionspotenzial (PRISCUS-Liste).

Behandlung psychotischer Symptome, gesteigerter Psychomotorik und Aggressivität

Eine Neurolepsie erfolgt mittels hochpotent atypischer Neuroleptika, wenn akute Gefährdungssituationen oder schwere psychotische Symptome vorliegen. Eine langsame Aufdosierung („start low go slow“) über 1-2 Wochen und ein kurzfristiger Einsatz aufgrund zerebro- und kardiovaskulärer Risiken sowie erhöhter Mortalität sind zu beachten. Mittel der Wahl ist Risperidon. Olanzapin, Quetiapin und Aripiprazol wirken auf Aggressivität, nicht jedoch auf Wahnsymptome. Olanzapin hat anticholinerge Nebenwirkungen.

Klassische Neuroleptika wie Haloperidol (erhöhtes Risiko für extrapyramidal motorische Nebenwirkungen) oder niederpotente Neuroleptika wie Melperon (Sedierung, Sturzrisiko) sollten kritisch verwendet werden.

Als Neuroleptika bei Demenz mit Lewy-Körperchen sind Clozapin und Quetiapin ohne Verschlechterung der Parkinsonsymptomatik geeignet. Benzodiazepine sollten allenfalls kurzfristig eingesetzt werden. Es bestehen Abhängigkeitspotenzial, erhöhte Sturzgefahr sowie Depressiogenität. Wenn notwendig, sollten Oxazepam oder Lorazepam, die ihre Halbwertszeit im Alter nicht erhöhen, verwendet werden. Carbamazepin wirkt auf agitiertes und aggressives Verhalten, hat aber auch ein hohes Interaktionspotenzial. Valproinsäure zeigt keine Effekte bei agitiertem oder aggressivem Verhalten.

Behandlung affektiver Symptome und Apathie

Am besten sind Serotinwiederaufnahmehemmer zur Behandlung einer affektiven Symptomatik untersucht. Eine Hyponatriämie mit Verschlechterung kognitiver Defizite oder Delir kann gelegentlich auftreten. Fluoxetin und Paroxetin (hohes Interaktionspotenzial) oder Trizyklika (anticholinerge Nebenwirkungen) sollten gemieden werden. Citalopram zeigte Wirksamkeit. Keine randomisierten kontrollierten Studien existieren zu Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin, Reboxetin und Duloxetin. Der Einsatz erfolgt als individueller Heilversuch. Trazodon hat einen positiven Effekt auf Angstzustände. Risiken sind Sedierung, hypertone Entgleisung und Priapismus. Die Behandlung der Apathie ist nicht ausreichend untersucht. Der Einsatz von Antidementiva als individueller Heilversuch kann jedoch hilfreich sein.

Nichtmedikamentöse Therapieverfahren

Zu psychosozialen Interventionen liegen evidenzbasierte Daten vor. Effektstärken für Erinnerungstherapie, Ergotherapie, körperliche Aktivitäten und aktive Musiktherapie wurden publiziert.

Zunächst müssen alle Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind, eine Psychoedukation und Schulung erhalten, um einen defizitorientierten Umgang zu vermeiden. Mögliche Auslöser der Verhaltensstörungen durch das Verhalten der Bezugspersonen müssen reduziert werden. In der Kommunikation mit dem Kranken sind kurze, prägnante Sätze, eine flexible Wortwahl und eine sonore, angenehme Stimmlage hilfreich.

Beispiele für nichtmedikamentöse Interventionen

Musiktherapie: Musik kann eine positive Wirkung haben und Erinnerungen wecken.
Kreative Aktivitäten: Malen oder Basteln können die kognitiven Funktionen anregen.
Bewegung: Spaziergänge in der Natur oder leichte Bewegungsübungen können die körperliche Aktivität fördern und das Wohlbefinden steigern.
Sinnesarbeit: Beruhigende oder vertraute Düfte sowie anregende Beleuchtung können positive Reaktionen und Erinnerungen hervorrufen.

Weitere Aspekte im Umgang mit Demenz

Klare Tagesstruktur: Feste Abläufe sind enorm wichtig für Betroffene.
Gefühle respektieren: Gehen Sie unbedingt auf die Gefühle und Bedürfnisse der demenzerkrankten Person ein.
Vorwürfe vermeiden: Für einen Demenzerkrankten ist es schwierig genug, seine Krankheit zu akzeptieren.
Kleine Beschäftigung: Auch Menschen mit Demenz möchten das Gefühl haben, gebraucht zu werden und etwas zu können.
Zeigen, wie es geht: Setzen Sie sich neben die Person und zeigen Sie ihr, wie man Messer und Gabel benutzt.
Zum Trinken anregen: Auch bei Demenz wird das Trinken oft vergessen.

Herausforderungen für Angehörige und Pflegepersonen

Für pflegende Angehörige von Demenzerkrankten ist das so erlebte „aggressive“ Verhalten eine der größten Herausforderungen im täglichen Umgang mit Demenz. Es braucht Zeit, um das Lernen zu können. Machen Sie sich als Angehörige nicht noch mehr Stress, wenn es Ihnen nicht (immer) gelingt. Auch Sie müssen sich umgewöhnen und das braucht Zeit. Auf jeden Fall ist es wichtig, in einem ruhigen Tonfall zu sprechen und in kurzen Sätzen. Als betreuende Person sollten Sie sich bewusst machen: Ein „aggressives“ Verhalten ist nie persönlich gemeint, sondern auf die Demenz zurückzuführen. Führen Sie sich das immer wieder vor Augen. Wenn Demenzerkrankte aggressiv werden, richten sie ihre negativen Gefühle oft gegen Sie als Angehörigen - schließlich sind Sie meist die engste Bezugsperson. Doch genau aus diesem Grund kann es für Sie schwierig sein, diese Aggressionen zu verstehen.

Tipps für Angehörige

Verständnis zeigen: Versuchen Sie herauszufinden, was hinter Verhaltensänderungen steckt.
Nicht persönlich nehmen: Nehmen Sie Anfeindungen, Beleidigungen oder Beschuldigungen nicht persönlich.
Professionelle Hilfe holen: Wenn Sie sich überfordert und hilflos fühlen, holen Sie sich professionelle Hilfe.
Entlastung suchen: Achten Sie darauf, als Angehöriger Entlastung zu finden und sich regelmäßig Auszeiten zu nehmen, um Ihre eigene Energie wieder aufzuladen.
Sich informieren: Besteht der Verdacht auf Demenz, hilft es Ihnen als Angehöriger sich über die Krankheit zu informieren.
Behutsam vorgehen: Es ist sehr wichtig, dass Sie behutsam mit dem Verdacht auf Demenz umgehen. Die Diagnose stellt für jeden Betroffenen eine existenzielle Nachricht dar und kann extreme Reaktionen hervorrufen.
Neue Wege der Kommunikation suchen: Vermeiden Sie es, Ihren Partner zu überfordern. Suchen Sie neue Wege der Kommunikation.

Wo gibt es Beratung und Hilfe für Angehörige?

Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V. (DAlzG) bietet eine kostenlose Beratungshotline unter der Rufnummer 030 - 259 37 95 14 an, auch in türkischer Sprache.

Rechtliche Aspekte

Bei einer Demenz stellen sich viele rechtliche und finanzielle Fragen, die für die Zukunft geregelt werden müssen. Das beginnt bei der Ausübung des Berufs, geht über Alltägliches wie das Autofahren, die Vorsorgevollmacht bis hin zur Geschäftsfähigkeit. Ist der Demenzerkrankte irgendwann nicht mehr in der Lage, Entscheidungen für sich selbst zu treffen, müssen Sie als Angehörige dies oft in seinem Namen tun. Wenn keine Vorsorgevollmacht vorliegt, wenden sich Betroffene und Angehörige an das örtliche Betreuungsgericht, um den gesetzlichen Betreuer zu bestimmen.

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