Gürtelrose (Herpes Zoster) ist eine Viruserkrankung, die durch die Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht wird, demselben Virus, das auch Windpocken auslöst. Nach einer Windpockenerkrankung verbleibt das Virus inaktiv in den Nervenzellen des Körpers und kann bei einer Schwächung des Immunsystems reaktiviert werden. Dies führt zu einer Gürtelrose, die sich oft durch einen schmerzhaften Hautausschlag äußert, der sich entlang eines Nervs ausbreitet. Besonders gefürchtet ist die Post-Zoster-Neuralgie (PZN), bei der nach Abheilen des Hautausschlags weiterhin starke Nervenschmerzen bestehen bleiben. In etwa 15 % der Fälle kommt es nach dem Abheilen der Gürtelrose zu anhaltenden Schmerzen im betroffenen Hautbereich.
Einführung in Herpes Zoster
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) kann sich in zwei unterschiedlichen klinischen Krankheitsbildern manifestieren: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion, die zumeist im Kindesalter stattfindet, und Herpes Zoster (Gürtelrose) bei endogener Reaktivierung. Herpes Zoster tritt gehäuft bei älteren Menschen jenseits des fünften Lebensjahrzehntes auf, wobei sich die Erkrankung, anders als der Name Gürtelrose andeutet, keineswegs nur im Gürtelbereich des Körpers manifestiert. Es kann vielmehr zu schweren Verläufen mit Beteiligung der Augen und Ohren und auch der inneren Organe kommen. Die Latenz der VZV-Infektion wird durch eine effektive Immunabwehr sichergestellt. Wenn eine ausreichende Kontrolle infolge eines geschwächten Immunsystems nicht mehr gewährleistet werden kann (z. B. im Rahmen von natürlichen Alterungsprozessen oder HIV-Infektion), kann es zu einer Reaktivierung der Virusreplikation kommen. Herpes Zoster geht häufig mit starken Schmerzen einher und kann anhaltende Komplikationen wie eine postherpetische Neuralgie bedingen, was die Bedeutung einer zügigen Diagnostik und effektiven Therapie hervorhebt.
Epidemiologie von Herpes Zoster
Herpes Zoster tritt vor allem bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen auf. Das Krankheitsrisiko nimmt allgemein mit dem Lebensalter zu. Die Lebenszeitprävalenz beträgt 25 bis 50 %. Infolge der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen wachsenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ist von einem Anstieg der Herpes Zoster Inzidenz und assoziierter Komplikationen wie der Post-Zoster-Neuralgie (PZN) auszugehen. Diese Entwicklung verstärkt sich weiterhin durch die ebenfalls steigende Zahl immunsupprimierter und organtransplantierter Patienten wie etwa Tumor- und AIDS-Patienten. Die VZV-Seroprävalenz bei Erwachsenen erreicht in den meisten europäischen Ländern >90-100 %. Etwa 20 bis 30 % entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Herpes Zoster. Schätzungen zufolge liegt die Jahresinzidenz der in Deutschland an Zoster Erkrankten bei ca. 400.000. Frauen erkranken signifikant häufiger als Männer.
Infektionsweg und Infektiosität
Die Übertragung des VZV erfolgt üblicherweise aerogen durch virushaltige Tröpfchen, die beim Husten in die Umgebungsluft gelangen und über die Atemwege aufgenommen werden. Bei den Windpocken ist die Infektiosität sehr hoch. Es kann innerhalb eines Radius von mehreren Metern zur Ansteckung kommen. Hingegen ist beim Herpes Zoster die Infektiosität eher gering, da die Übertragung lediglich über das Sekret aus den Hautbläschen erfolgt. Das Ansteckungsrisiko kann somit durch das Abdecken der Hautläsionen reduziert werden. Es besteht prinzipiell jedoch bis zur vollständigen Verkrustung aller Effloreszenzen fort. Infektiös ist Herpes Zoster zudem nur für Menschen, die nicht zuvor an Windpocken erkrankt waren. Im Fall einer Infektion mit dem VZV entwickeln sich im Kindesalter wie auch bei Erwachsenen zunächst Windpocken und ein Herpes Zoster lediglich als Sekundärmanifestation. Eine diaplazentare Übertragung von VZV bei Varizellenerkrankung der Schwangeren ist möglich und kann zu einem fetalen Varizellensyndrom führen. Die Inkubationszeit beträgt üblicherweise 14 bis 16 Tage, nach passiver Immunisierung möglicherweise sogar bis zu 28 Tage.
Symptomatik des Herpes Zoster
Herpes-Zoster-Symptome können sehr unterschiedlich sein. So kann die Erkrankung mild verlaufen und lediglich Juckreiz verursachen. Andererseits geht die Gürtelrose oftmals mit erheblichen Belastungen einher, und es kann schon bei leichter Berührung zu beträchtlichen Schmerzen kommen. Die Erkrankung zeigt sich anfangs meist mit unspezifischen Symptomen wie Unwohlsein, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Paräthesien, häufig gefolgt von einer Phase mit einem juckenden Exanthem und Fieber. Es treten beim Herpes Zoster außerdem charakteristische, bläschenförmige Hautläsionen auf. Deren Lokalisierung hängt vom Versorgungsgebiet der betroffenen Nerven ab. Die Hautbläschen entwickeln sich vielfach zunächst im Rumpfbereich und können von dort auf andere Körperpartien einschließlich der behaarten Kopfhaut und der Schleimhäute übergehen. In der Regel ist nur ein Dermatom betroffen (Zoster segmentalis); allerdings sind auch Überlappungen im Dermatombefall möglich. Das Überschreiten der Mittellinie des Körpers ist jedoch eine Rarität (Zoster duplex). Ganz selten sind zudem mehrere Hautsegmente asymmetrisch auf beiden Körperseiten befallen. Schmerzen, Sensibilitätsstörung und Juckreiz treten oftmals mehrere Tage vor den Hauterscheinungen auf. Die Schmerzsymptomatik in der Prodromalphase führt häufig zu einem breiten Spektrum von Fehldiagnosen, die lokalisationsabhängig als Herzinfarkt, Cholecystitis, Zahnschmerzen etc. fehlinterpretiert werden können. Die Schmerzqualität wird häufig als brennend, stechend und pulsierend beschrieben. Eine lokale Lymphadenopathie ist möglich. Bei Vorbehandlung mit Antikoagulanzien oder Kortikosteroiden kann es mitunter auch zu Hautblutungen kommen. Infolge der akuten Symptomatik wie auch der zum Teil chronifizierten Beschwerden kann Herpes Zoster zu einer erheblichen und anhaltenden Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.
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Besondere Manifestationsformen des Herpes Zoster
Neben den charakteristischen Hautläsionen sind beim Herpes Zoster weitere Lokalisationen möglich, darunter der Zoster ophthalmicus, der Zoster oticus, der Zoster maxillaris oder der Zoster genitalis bei einem Befall von Nerven im Genitalbereich. Beim Befall des Nervus trigeminus (Trigeminusneuralgie) sind Auge, Nase, Stirn und die behaarte Kopfhaut einer Gesichtshälfte angegriffen. Es kann dann zu einer Entzündung der Bindehaut (Conjunctiva) und der Hornhaut (Cornea) des Auges oder, selten auch des Sehnervs mit Sehstörungen kommen. Ist der Gehörgang betroffen, spricht man von Zoster oticus, wobei eine Gesichtslähmung, Schwindel und Hörprobleme auftreten können.
Ursachen und Risikofaktoren
Eine frühere Windpockenerkrankung ist die Voraussetzung, um Gürtelrose entwickeln zu können. Nach Abklingen der Windpocken bleibt das Virus latent im Körper und „ruht“ in den Nervenknoten der Wirbelsäule (Spinalganglien) oder des Gehirns. Unter bestimmten Umständen, z. B. bei einer Schwächung des Immunsystems, können die Viren wieder aktiv werden. Ist dies der Fall, folgt das Virus einer vom Rückenmark ausgehenden Nervenbahn oder, bei Ausbruch in der Kopfregion, einem vom Gehirn ausgehenden Gehirnnerv zur Haut. Entlang dieser Nervenbahn entwickelt sich ein Hautausschlag, die Gürtelrose.
Höheres Alter ist der größte Risikofaktor für anhaltende Nervenschmerzen nach Gürtelrose. Das Risiko ist bei den Personen am höchsten, die während der akuten Gürtelrose unter besonders starken Schmerzen litten, bei denen der Ausschlag besonders stark war oder bereits einige Zeit vor Ausbruch des Ausschlags Schmerzen auftraten. Menschen mit chronischen Erkrankungen, die das Immunsystem beeinträchtigen können, haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko.
Symptome von Nervenschmerzen im Kopfbereich
Nach einer Gürtelrose halten die Schmerzen im betroffenen Gebiet mehrere Monate an. Die Schmerzen, die sehr stark sein können, werden als brennend beschrieben und befallen die Bereiche, die vom Ausschlag bedeckt waren; sie können sich aber auch darüber hinaus ausbreiten. Die Schmerzen treten häufig plötzlich auf, ähnlich wie ein Stromschlag. Im betroffenen Hautbereich kann sich eine ungewöhnlich hohe Empfindlichkeit entwickeln. In vielen Fällen lösen bereits leichte Berührungen starke Schmerzen aus. Bei einigen Personen sind die Beschwerden mäßig, während andere über starke Schmerzen klagen. Die Lebensqualität kann durch die Schmerzen erheblich reduziert werden.
Die für die Gürtelrose typischen brennenden und bohrenden bis schneidenden Schmerzen, die auch Schwankungen in ihrer Stärke aufweisen, können sich bereits Tage vor der Bläschen-Bildung bemerkbar machen. Jucken und Berührungsüberempfindlichkeit im betroffenen Hautareal sind häufig auch vorhanden. Beim Befall des Nervus trigeminus (Trigeminusneuralgie) sind Auge, Nase, Stirn und die behaarte Kopfhaut einer Gesichtshälfte angegriffen.
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Diagnose von Herpes Zoster und Nervenschmerzen
In der Regel kann die Diagnose aufgrund der Krankengeschichte (Anamnese) gestellt werden. Ärzt*innen können spezielle Fragebögen einsetzen, um die Symptome zu erfassen. Die Stärke der Schmerzen kann mit einer Schmerzintensitätsskala erhoben werden. Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Die rein klinische Diagnose weist abhängig von Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von etwa 60 bis 90 % auf. Bei einem typischen klinischen Bild eines Herpes Zoster kann in der Regel auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. Allerdings sind auch atypische Manifestationen möglich (zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz), sodass im Einzelfall eine spezifische Labordiagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch bei ZNS-Beteiligung, bei Pneumonie, bei Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen. Differenzialdiagnostisch müssen Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV1 vor allem im Kopf-/Halsbereich, HSV2 insbesondere im Lumbosakralbereich) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der VZV-Infektion. Moderne Realtime-PCR-Methoden weisen bei korrekter Durchführung eine nahezu 100%ige Sensitivität und Spezifität auf. Für den PCR-Nachweis sind keine flüssigkeitsgefüllten Bläschen notwendig. Virus-DNA kann in aller Regel auch im makulopapulösen oder Abheilungsstadium zuverlässig detektiert werden. Bei Verdacht auf ZNS-Befall muss die VZV-PCR aus Liquor erfolgen. Bei Verdacht auf Zoster ophthalmicus kann VZV-DNA im Kammerwasser oder z. T. auch aus einem Augenabstrich nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf systemische Dissemination wird Serum oder Plasma für die VZV-PCR gewonnen (in diesen Fällen wird eine quantitative PCR empfohlen). Der direkte Antigennachweis ist deutlich weniger sensitiv und spezifisch als die PCR. Der serologische Antikörpernachweis ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Die Antikörperdiagnostik kann sich allerdings bei Seronegativität als differenzialdiagnostisch nützlich erweisen, um zosterartige neurologische Symptome von Herpes Zoster abzugrenzen. Die Viruskultur hat aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und des höheren technischen Aufwandes nur noch bei besonderen Fragestellungen (z. B. Testung der Medikamentensensitivität) einen Stellenwert. Bei atypischer kutaner Manifestation (z. B. verruköse oder lichenoide Läsionen) kann eine Hautbiopsie mit Histologie hilfreich sein. Bei jüngeren Patienten gilt Herpes Zoster als Indikator einer HIV-Infektion. Daher ist bei allen Zoster-Patienten im Alter von <50 Jahren eine HIV-Testung indiziert.
Differenzialdiagnosen
Bei der Differenzialdiagnose ist insbesondere an die Möglichkeit einer Herpes-simplex-Infektion zu denken, an ein hämorrhagisches und ein bullöses Erysipel sowie an bullöse Dermatosen wie das bullöse Pemphigoid und der Pemphigus vulgaris, an eine Kontaktdermatitis und auch an die Möglichkeit von Insektenstichen.
Behandlung von Herpes Zoster und Nervenschmerzen
Das Ziel der Behandlung ist es, die Schmerzen zu lindern, die Dauer der Nervenschmerzen zu verkürzen und dadurch die Lebensqualität zu verbessern. Die Therapie eines Herpes Zoster sollte generell so früh wie möglich eingeleitet werden. Ziel der antiviralen Behandlung des Zoster bei immunkompetenten Patienten ist die Verkürzung der akuten Krankheitsphase, gemessen an der Fiebersenkung, der Linderung des akuten Zoster-Schmerzes, am Stopp der Bläscheneruption, an der beschleunigten Abheilung der Hautläsionen und der Verhinderung der Narbenbildung. Ein weiteres wesentliches Behandlungsziel ist die Verhinderung respektive die Verkürzung der Dauer der postzosterischen Neuralgie. Darüber hinaus soll möglichen Komplikationen wie zum Beispiel der kutanen und viszeralen Disseminierung bei Immunsupprimierten, der Augenbeteiligung, dem Befall des ZNS oder kranialer Nerven bei Patienten mit Zoster im Kopfbereich vorgebeugt werden. Die Therapie des akuten Herpes Zoster besteht aus einer systemischen antiviralen Chemotherapie, die mit einer lokalen antiseptischen Behandlung und konsequenter Schmerztherapie kombiniert wird.
Lokale Behandlung
Ein Lokalanästhetikum (Lidocain) kann als Salbe oder Pflaster auf den schmerzenden Bereich aufgetragen werden. Eine weitere Alternative ist die Verwendung eines hochdosierten Capsaicin-Pflasters. Dieser Wirkstoff ist betäubend und schmerzlindernd. Zur symptomatischen, lokalen Behandlung werden vor allem austrocknende, juckreizlindernde und antiseptisch wirksame topische Wirkstoffe und eventuell feuchte Umschläge (im Bläschenstadium) eingesetzt.
Medikamente
Bei leichten Beschwerden können Sie ein einfaches Schmerzmittel (z. B. Paracetamol) einnehmen. In einigen Fällen wird auf starke, verschreibungspflichtige Schmerzmittel (Opioide) zurückgegriffen. Nervenschmerzen können mit Antiepileptika und/oder Antidepressiva behandelt werden. Die Dosis wird langsam gesteigert, bis eine ausreichende Schmerzlinderung erreicht ist. Die Behandlung sollte mindestens 3-6 Wochen fortgeführt werden. Eine frühe analgetische Therapie kann einer Chronifizierung vorbeugen. Sie erfolgt entsprechend der Schmerzintensität nach WHO-Stufenschema mit nicht steroidalen Antiphlogistika oder mit Opioiden. Co-Analgetika wie Antidepressiva und Antikonvulsiva können ergänzend gegeben werden.
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Antivirale Therapie
Ein spontanes Abheilen des Herpes Zoster ist prinzipiell möglich. Es gibt jedoch dringende Indikationen für eine systemische antivirale Behandlung. Hierzu gehören eine Erkrankung im höheren Lebensalter (über 50 Jahre), eine Manifestation im Kopf-Hals-Bereich einschließlich eines Herpes Zoster ophthalmicus (Befall des Auges) sowie eines Herpes Zoster oticus (Ohrbefall), ein ausgeprägter Zoster am Stamm oder an den Extremitäten, ein erhöhtes Risiko für einen schwerwiegenden Krankheitsverlauf (beispielsweise bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem), bei Tumorpatienten oder bei Patienten mit schwerer vorbestehender Hauterkrankung (z. B. schwere atopische Dermatitis). Idealerweise erfolgt die Einnahme der antiviralen Medikation innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautsymptome oder innerhalb von 48 Stunden nach Manifestation der charakteristischen Hautbläschen. Der Wirkspiegel des antiviralen Medikaments muss rasch erreicht und aufrechterhalten werden, um einen optimalen Therapieerfolg zu gewährleisten. In Deutschland sind vier verschiedene systemische antivirale Wirkstoffe zugelassen. Es handelt sich um das Nukleosidanalogon Aciclovir (oral oder parenteral) sowie die oralen Nukleosidanaloga Valaciclovir, Famciclovir und Brivudin. Placebo-kontrollierte Studien konnten eine statistisch signifikante Überlegenheit v. a. von oralem Aciclovir gegenüber Placebo im Hinblick auf die Zeit bis zum Sistieren der Schmerzen nachweisen. Unter Aciclovir werden die Abheilung der Hautläsionen beschleunigt und die Schmerzen reduziert. Aciclovir kann außerdem auch dreimal täglich intravenös verabreicht werden. Eine Indikation zur parenteralen Gabe besteht bei immungeschwächten Patienten und bei Manifestation einer Komplikation wie etwa einer Varizellenpneumonie oder einem Zoster ophthalmicus.
Weitere Maßnahmen
Besonders bei langwierigen Verläufen wird eine sog. multimodale Schmerztherapie empfohlen. Dann können auch nichtmedikamentöse Verfahren (z. B. Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungstechniken) angewandt werden. Bei anhaltenden Schmerzen, die sich durch die Therapie nicht bessern, wird die Mitbehandlung durch Schmerzspezialist*innen empfohlen.
Impfung
In Deutschland sind zwei Impfstoffe gegen Gürtelrose für Personen ab 50 Jahren zugelassen und verfügbar. Die Impfung mit dem Totimpfstoff ist von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Personen über 60 Jahre empfohlen. Für Patient*innen mit einer Immunschwäche oder einer chronischen Grunderkrankung empfiehlt die STIKO die Gürtelrose-Impfung bereits ab 50 Jahren. Die Impfung wird von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Die Impfung von Säuglingen gegen Windpocken reduziert nachweislich das Vorkommen sowohl von Windpocken als auch von Gürtelrose bei Kindern.
Postzosterische Neuralgie (PZN) und andere neurologische Komplikationen
Bei den potenziellen Komplikationen des Herpes Zoster ist vor allem die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN; postherpetische Neuralgie) gefürchtet. Sie ist die häufigste Komplikation des Herpes Zoster und entwickelt sich bei etwa jedem zweiten über 60-Jährigen; bei den über 70-Jährigen steigt der Anteil der betroffenen Zoster-Patienten sogar auf 70 %. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz >3 Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung. Die PZN wird von den Betroffenen typischerweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Sie kann lange Zeit, eventuell sogar lebenslang, anhalten und stellt eine gravierende Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen als Mittel der zweiten Wahl ebenfalls zur Verfügung. Stark wirksame Opioide sollten nur in besonders schweren Fällen angewandt werden.
Neben der PZN gibt es ein breites Spektrum weiterer neurologischer Komplikationen nach Gürtelrose. Die VZV-Reaktivierung kann in einer Vaskulopathie resultieren, bei der zerebrale Gefäße vom VZV infiziert werden. Dazu passt auch das erhöhte Risiko für Schlaganfälle in Assoziation mit Herpes zoster. Von der Vaskulopathie können sowohl große als auch kleine zerebrale Arterien betroffen sein. Es zeigen sich entzündliche Infiltrate, bestehend aus Makrophagen sowie T-Zellen und Virus-DNA und -Anitgen können nachgewiesen werden. Histologisch zeigen sich für virale Infektionen typische Veränderungen wie multinukleäre Riesenzellen und Einschlusskörperchen. Als klinische Korrelate sind neben Schlaganfällen transitorische ischämische Attacken, zerebrale Aneurysmen, zervikale arterielle Dissektionen, Hirnblutungen, Rückenmarksinfarkte und periphere Thrombosen beschrieben.
Bei etwa 0,25% aller Zoster-Erkrankungen kann eine Meningoenzephalitis auftreten. Im Liquor zeigt sich eine Pleozytose, VZV-DNA ist im Liquor nachweisbar und in manchen Fällen auch anti-VZV-IgG-Antikörper. Motorische Defizite treten klassischerweise etwa zwei Wochen nach den Hautläsionen auf, aber der zeitliche Abstand kann zwischen Tagen und bis zu vier Monaten variieren. Der Zoster sine herpete (ZSH) ist definiert als unilateraler dermatomaler Schmerz ohne Hautläsionen bei virologischem und/oder serologischem Nachweis einer VZV-Infektion.
Prävention
Eine frühzeitige Behandlung wird empfohlen, um chronischen Schmerzen vorzubeugen. Gegen Gürtelrose kann man sich impfen lassen. Seit 2018 empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) die „Herpes-Zoster-Impfung“ allen Personen ab einem Alter von 60 Jahren als Standardimpfung. Bei Menschen mit chronischen Erkrankungen (z. B. Diabetes, Rheuma) wird die Impfung bereits ab 50 Jahren empfohlen. Für einen vollständigen Impfschutz sind zwei Impfungen im Abstand von 2 bis 6 Monaten notwendig. Eine einzelne Impfung schützt nicht ausreichend gegen die Gürtelrose. Der empfohlene Impfstoff ist ein Totimpfstoff. Der Impfstoff ist sicher und führt nur bei wenigen Geimpften zu Impfreaktionen führen. Zu diesen Reaktionen gehören lokale Schmerzen an der Injektionsstelle, Fieber, Müdigkeit, Muskel- und Kopfschmerzen.
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