Die Trigeminusneuralgie, ein Zustand, der durch heftige, attackenartige Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist, betrifft den Trigeminusnerv, den wichtigsten sensiblen Nerv des Kopf- und Gesichtsbereichs. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Trigeminusneuralgie, einschließlich ihrer Ursachen, Symptome, Diagnose und der vielfältigen Behandlungsoptionen, die zur Verfügung stehen.
Was ist eine Trigeminusneuralgie?
Bei einer Trigeminusneuralgie handelt es sich um attackenartige Gesichtsschmerzen im Bereich des Trigeminusnerven. Der Trigeminusnerv ist der wichtigste sensible Nerv des Kopf- und Gesichtsbereichs. Er unterteilt sich in drei große Äste:
- N. ophthalmicus (Augenast)
- N. maxillaris (Oberkieferast)
- N. mandibularis (Unterkieferast)
Jeder dieser Äste leitet die Empfindungen eines Gesichtsdrittels an das Gehirn weiter. Betroffene beschreiben den Schmerz als plötzliche, einschießende Attacken.
Man unterscheidet zwischen einer klassischen (idiopathischen) und einer symptomatischen (sekundären) Trigeminusneuralgie. Bei der klassischen Form wird die Erkrankung durch einen Gefäß-Nerven-Kontakt ausgelöst, während die symptomatische Form als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen auftritt.
Symptome der Trigeminusneuralgie
Die Symptome der Trigeminusneuralgie sind charakteristisch und oft sehr belastend für die Betroffenen.
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Art und Dauer der Schmerzen
Betroffene leiden unter schlagartig auftretenden, extremen Gesichtsschmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten. Die Schmerzen werden oft als blitzartig einschießend, stechend, scharf und elektrisierend beschrieben. Sie zählen zu den stärksten Schmerzen, die es gibt.
Auslöser und Häufigkeit der Attacken
Diese Schmerzen können durch einen Reiz (Berührung, Sprechen, Rasieren, Kauen, Schlucken, Zähneputzen, kalter Luftzug) oder spontan auftreten und sich bis zu hundert Mal pro Tag wiederholen. Minimale Reize können die Schmerzen auslösen. Auch Stress kann dafür verantwortlich sein.
Betroffene Gesichtsbereiche
Meist ist der zweite oder dritte Trigeminusast, also das mittlere oder untere Gesichtsdrittel betroffen. Da es einen linken und einen rechten Trigeminusnerven gibt, und normalerweise nur einer davon betroffen ist, sind die Schmerzen einseitig. Am häufigsten sind der Oberkieferast (Nervus maxillaris) und Unterkieferast (Nervus mandibularis) bzw. beide kombiniert einseitig betroffen. Beidseitige Trigeminusneuralgien sind sehr selten.
Begleitsymptome
Begleitend zu den Schmerzen können reflektorische Spasmen der Gesichtsmuskulatur, Hautrötung und Augentränen (Epiphora) auftreten. Teile der Gesichtsmuskulatur können sich zusammenziehen (Tic douloureux = gelegentlich den Schmerz begleitendes reflektorisches Zucken der Gesichtsmuskulatur).
Schmerzfreie Intervalle und Dauerschmerz
Zu Beginn der Erkrankung sind von der klassischen Form betroffene Personen zwischen den Attacken schmerzfrei. Später können sich auch dann Missempfindungen oder ein dumpfer Schmerz einstellen. Bei der symptomatischen Form bestehen oft auch außerhalb der Attacken Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen im Bereich des Nerven.
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Psychische Belastung
Bei länger bestehenden Trigeminusneuralgien kommt es in Folge der massiven Schmerzen häufig zu depressiven Verstimmungen, die bis zum Suizid führen können. Die starken Schmerzen sind auch eine enorme psychische Belastung und können mit depressiven Verstimmungen einhergehen. Die Angst vor der nächsten Attacke beeinträchtigt das Alltagsleben der meisten Betroffenen massiv.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Die Ursachen der Trigeminusneuralgie sind vielfältig und unterscheiden sich je nach Form der Erkrankung.
Klassische Trigeminusneuralgie
Bei der klassischen Form besteht ein pathologischer Kontakt zwischen dem Trigeminusnerven und einem Blutgefäß, das diesen komprimiert. In 80% der Fälle handelt es sich dabei um die Arteria superior cerebelli, eine Arterie, die das Kleinhirn versorgt, aber auch andere Arterien oder Venen können die Ursache sein. Häufig ist ein neurovaskulärer Konflikt für die Trigeminusneuralgie verantwortlich. D.h. es besteht ein enger Kontakt zwischen dem Nerv und einem pochenden Blutgefäß. Durch diese Kompression wird der Nerv einer dauerhaften Reizung ausgesetzt. Dies führt letztendlich zu schlimmsten stechenden Schmerzen.
Oft ist das Gefäß arteriosklerotisch verändert und verlängert, wodurch die Komprimierung des Nerven möglicherweise erst zustande kommt. Das könnte erklären, warum der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung im hohen Lebensalter, zwischen 70 und 80 Jahren liegt, da Arteriosklerose im höheren Alter häufiger ist. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen, wie Männer.
Symptomatische Trigeminusneuralgie
Die symptomatische Trigeminusneuralgie tritt als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen auf, häufig bei multipler Sklerose oder Tumoren in unmittelbarer Nähe zum Trigeminusnerv. In seltenen Fällen kann die Trigeminusneuralgie auch Folge von Tumoren, Gefäßmissbildungen oder einer Multiplen Sklerose sein. Krankheitsbedingt wird in diesen Fällen die Myelinscheide, eine den Nerv umgebende fettreiche Schicht, aufgelöst und die Nervenfasern gereizt.
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Idiopathische Trigeminusneuralgie
Bei der idiopathischen Trigeminusneuralgie lässt sich keine eindeutige Ursache für die Schmerzen feststellen. Emotionale bzw. psychische Faktoren wie Stress oder Aufregung reizen die Nerven und gelten ebenfalls als Auslöser für eine Trigeminusneuralgie. Psychische Ursachen sind jedoch oft nicht eindeutig festzumachen.
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose einer Trigeminusneuralgie wird in erster Linie klinisch gestellt, das heißt, es erfolgen ein Anamnesegespräch, sowie klinisch-neurologische Untersuchungen. Anhand des typischen Schmerzverlaufs ist meist auch der Hausarzt in der Lage, eine Trigeminusneuralgie zu identifizieren. Der richtige Ansprechpartner für die Diagnose und weiterführenden Untersuchungen bei dieser Erkrankung ist aber ein Facharzt für Neurologie oder ein Facharzt für Neurochirurgie.
Klinische Kriterien
Sind festgelegte klinische Kriterien erfüllt, wird die Diagnose gestellt:
- Schmerzen: Anfallsartige Attacken
- Dauer: Maximal 2 Minuten
- Betroffenes Gebiet: Mindestens das Gebiet eines Astes des Nervus Trigeminus
- Charakteristika: Heftig, scharf, oberflächlich, stechend, durch Triggerfaktor oder Triggerzone ausgelöst
- Muster: Gleichbleibendes Attackenmuster bei einer betroffenen Person
Während für die Diagnose der klassischen Trigeminusneuralgie kein neurologisches Defizit und keine Schmerzen zwischen den Attacken bestehen dürfen, ist dies bei der symptomatischen Form möglich.
Bildgebende Verfahren
Um mögliche Ursachen einer symptomatischen Trigeminusneuralgie, wie Tumore oder Multiple Sklerose, auszuschließen, beziehungsweise nachzuweisen, wird eine MRT-Untersuchung des Schädels durchgeführt. Bei der symptomatischen Form muss eine auslösende Grunderkrankung nachgewiesen werden.
Differentialdiagnose
Es gilt, die Trigeminusneuralgie gegen die zahlreichen anderen Formen von Kopf- und Gesichtsschmerzen abzugrenzen. Beispielsweise lösen auch Kiefergelenksprobleme, Erkrankungen der Zähne oder Clusterkopfschmerz Schmerzen im Gesicht aus.
Behandlung der Trigeminusneuralgie
Bei der symptomatischen Trigeminusneuralgie gilt es, die Grunderkrankung zu behandeln. Die klassische Trigeminusneuralgie kann auf verschiedene Arten therapiert werden. Die Erfolgsraten der unterschiedlichen Behandlungsansätze sind in der Regel hoch, es gibt aber bisher keine Standardtherapie für die Trigeminusneuralgie, die bei jedem Betroffenen Wirkung zeigt. Zudem besteht immer die Möglichkeit, dass die Schmerzen nach einer erfolgreichen Behandlung zurückkehren.
Medikamentöse Behandlung
In den meisten Fällen erfolgt eine konservative Therapie. Hier werden Antiepileptika verabreicht, um den Attacken vorzubeugen. Die beiden bekanntesten Wirkstoffe sind Carbamazepin und Oxcarbazepin. Sie verringern die Anzahl der Schmerzepisoden. Das am häufigsten eingesetzte Medikament ist Carbamazepin (Tegretol).
Bei unzureichender Wirkung oder Nebenwirkungen, wird auf ein anderes Antiepileptikum umgestellt. Bei gutem Ansprechen auf ein Medikament, kann dieses im Verlauf oft ausgeschlichen werden.
Trigeminus Operation
Sind wiederholte medikamentöse Therapieversuche erfolglos geblieben und besteht bei der betroffenen Person kein erhöhtes Operationsrisiko, wird die mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta empfohlen.
Mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta
Diese Operation wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Schädel wird einige Zentimeter hinter dem Ohr eröffnet und der pathologische Gefäß-Nerven-Kontakt aufgesucht. Anschließend wird das Gefäß mobilisiert und verlagert, wodurch der Kontakt aufgehoben wird. Zusätzlich wird ein kleines Interponat, meist aus Teflon zwischen Nerv und Gefäß eingebracht, um einen erneuten Kontakt zu vermeiden.
Perkutane Radiofrequenzkoagulation des Ganglion trigeminale
Eine weitere Möglichkeit ist die perkutane Radiofrequenzkoagulation des Ganglion trigeminale. Hier wird eine Radiofrequenzsonde über die Blutgefäße bis zum Ganglion trigeminale (einem “Knoten” des Trigeminusnerven) vorgeschoben. Für einige Sekunden erzeugt die Sonde dann Wärme, welche die Nervenzellen schädigt. Aufgrund der unterschiedlichen Beschaffenheit verschiedener Arten von Nervenfasern sind die Schmerzfasern empfindlicher als der Rest des Nerven, sodass diese selektiv zerstört werden können.
Strahlentherapie bei Trigeminusneuralgie
Neuerdings gibt es auch die Möglichkeit, die Nervenfasern einmalig mittels Cyberknife zu bestrahlen, was zeitverzögert einen ähnlichen Effekt wie die Radiofrequenzkoagulation hat, ohne das der Schädel eröffnet werden muss. Die Strahlentherapie erfolgt ambulant in einer einzigen Sitzung. Innerhalb von wenigen Tagen bis Wochen nach der Bestrahlung setzt die Wirkung durch Narbenbildung des Nervs ein.
Alternative und ergänzende Behandlungen
Hilfreich ist eine Psychotherapie. Sie ist oft Teil einer multimodalen Schmerztherapie. Denn dauerhafte Schmerzen belasten auch psychisch stark.
Lebensqualität und Prognose
Häufig nehmen die Symptome im Lauf des Zeit zu, Phasen einer sogenannten Spontanremission, in denen die Betroffenen symptomfrei sind, kommen aber oft vor und können länger als ein Jahr andauern. Die Trigeminusneuralgie beeinträchtigt das Alltagsleben der meisten Betroffenen massiv - nicht nur durch die heftigen Schmerzattacken an sich, sondern auch durch die Angst vor der nächsten Attacke. Auch das seelische Wohlbefinden leidet entsprechend darunter. Deshalb entwickeln manche Patienten zusätzlich eine depressive Verstimmung. In diesen Fällen ist es sinnvoll, eine medikamentöse und/oder operative Therapie der Trigeminusneuralgie um eine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung zu ergänzen.
Erfolgsaussichten der Behandlungen
Bei den meisten Patientinnen und Patienten führt die medikamentöse Therapie zu einer ausreichenden Symptomkontrolle. Sind operative Verfahren nötig, so haben diese eine hohe Erfolgsquote.
- Mikrovaskuläre Dekompression: 82% der Betroffenen sind nach einer mikrovaskulären Dekompression schmerzfrei, 16% geben eine Besserung der Schmerzen an. Nach zehn Jahren besteht bei 54% Schmerzfreiheit, bei 14% Besserung, sodass in einigen Fällen eine erneute Operation erforderlich sein kann.
- Perkutane Radiofrequenzkoagulation: Auch die perkutane Radiofrequenzkoagulation ist zunächst in über 90% der Fälle erfolgreich, nach 5 Jahren noch in 50%, und kann gegebenenfalls wiederholt werden.
- Strahlentherapie: Die Bestrahlung hat die geringste Erfolgsquote, aber auch die geringsten Risiken der drei Verfahren. Nach der Behandlung sind 70% der Betroffenen schmerzfrei, nach 5 Jahren 45% und nach 10 Jahren 25%.
Risiken der operativen Verfahren
Wie bei jedem Eingriff, gibt es Risiken. Im Rahmen der mikrovaskulären Dekompression besteht eine Sterblichkeit von 0,5%. Weitere seltene Komplikationen sind verminderte Sensibilität im betroffenen Bereich oder einseitiger Hörverlust.
Bei der perkutanen Radiofrequenzkoagulation kommt es häufiger zu Sensibilitätsstörungen und in 1,5% der Fälle zu dauerhaftem Brennen oder Kribbeln (Anaesthesia dolorosa). Sensibilitätsstörungen können auch nach der Bestrahlung auftreten und sind die einzige relevante Nebenwirkung.
Fazit
Mit dem richtigen Behandlungsplan lassen sich die Schmerzen einer Trigeminusneuralgie zumindest eine Zeitlang reduzieren oder vertreiben. Komplett heilen lässt sich die Erkrankung derzeit aber nicht. Bislang ist auch nicht bekannt, ob und wie sich einer Trigeminusneuralgie vorbeugen lässt.
Spezialisten für die Trigeminusneuralgie Therapie
Bei Gesichtsschmerz sollten Betroffene zunächst die hausärztliche Praxis aufsuchen. Die Hausärztin oder der Hausarzt kann eine Überweisung ausstellen. Die Diagnosestelllung und konservative Behandlung führt in der Regel eine Fachärztin oder ein Facharzt für Neurologie durch. Bei anhaltenden Schmerzen kann über eine neurochirurgische Operation oder eine Strahlentherapie nachgedacht werden. Eine radiochirurgische Trigeminus-Therapie kann nur an spezialisierten Zentren und Einrichtungen durchgeführt werden.
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