Hirnarterienapoplex: Ursachen, Risikofaktoren und Prävention

Jährlich erleiden in Deutschland mehr als 250.000 Menschen einen Schlaganfall, was fast 700 Fällen pro Tag entspricht. Damit ist der Schlaganfall die dritthäufigste Todesursache nach Herzinfarkt und Krebs sowie die häufigste Ursache für Invalidität im Erwachsenenalter. Der Begriff "Schlaganfall" fasst zwei Hauptformen zusammen: die Mangeldurchblutung des Gehirns durch den Verschluss einer Hirnarterie (Hirninfarkt oder ischämischer Schlaganfall, ca. 80-85 % der Fälle) und die Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall, ca. 15-20 % der Fälle). Beide Formen zeigen ähnliche Symptome und sind ohne spezielle Untersuchungen schwer zu unterscheiden.

Was ist ein Schlaganfall?

Ein Schlaganfall ist die Reaktion des Gehirns auf eine plötzliche oder sich rasch verstärkende Durchblutungsstörung. Wird der Blutfluss unterbrochen, erhalten die Gehirnzellen nicht mehr genügend Sauerstoff und Glukose. Diese Unterversorgung führt zum Funktionsverlust und Absterben der betroffenen Gehirnzellen. Die Symptome hängen von der Geschwindigkeit der Schädigung, der betroffenen Hirnregion und dem Ausmaß der Schädigung ab. Bei langsam eintretenden Durchblutungsstörungen kann das Gehirn durch Umgehungskreisläufe gegensteuern, was bei einem plötzlichen und vollständigen Verschluss einer Arterie nicht möglich ist.

Ursachen des Schlaganfalls

Schlaganfälle können drei Hauptursachen haben:

• Thrombose: Eine Gefäßverstopfung durch ein Blutgerinnsel, das sich an einer durch Atherosklerose vorgeschädigten Stelle der Gefäßwand bildet (40-50 % der Fälle). Phasen verminderter Kreislaufaktivität oder eine erhöhte Gerinnungsneigung des Blutes können dies begünstigen.
• Embolie: Ein Blutgerinnsel (Embolus) wird an anderer Stelle gebildet, meist im Herzen (z.B. bei Vorhofflimmern), und mit dem Blutstrom verschleppt (30-35 % der Fälle). Der Embolus bleibt dort hängen, wo sein Durchmesser dem des Gefäßes entspricht, was zu einer abrupten Unterbrechung der Blutversorgung führt. Es gibt auch kardioembolische Hirninfarkte, bei denen sich ein Thrombus im Herzen bildet, sich ablöst und über die Halsschlagadern ins Gehirn gelangt, wo er eine Hirnarterie verschließt.
• Hirnblutung (Hämorrhagie): Austritt von Blut aus einer Hirnarterie (20-25 % der Fälle). Ursächlich sind meist unerkannte Schwachstellen oder Fehlbildungen der Hirnarterien (z.B. Aneurysmen). Bluthochdruck und eine verminderte Gerinnungsfähigkeit des Blutes können Hirnblutungen begünstigen.

Es ist wichtig zu wissen, dass der Begriff Schlaganfall lediglich das plötzliche Eintreten neurologischer Symptome beschreibt. Etwa 80 % aller Schlaganfälle werden durch Durchblutungsstörungen im Gehirn verursacht, wobei ein oder mehrere Blutgefäße durch Ablagerungen an den Innenwänden der Arterien oder durch Blutgerinnsel eingeengt oder verschlossen werden. In 10 bis 15 % der Fälle sind Blutungen in das Gehirngewebe die Ursache.

Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt)

Der ischämische Apoplex, auch als ischämischer Insult oder Hirninfarkt bekannt, macht etwa 80-85 % aller Schlaganfälle aus.

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• Atherosklerose: In etwa 50 % der Fälle von ischämischem Apoplex spielt die Atherosklerose (Arteriosklerose), also die Arterienverkalkung, eine zentrale Rolle. Dabei kommt es zur Bildung von Plaques an den Wänden der Blutgefäße, die zu arteriellen Embolien (plötzlicher Verschluss eines Blutgefäßes durch einen Pfropf) und Gefäßverschlüssen führen können. Diese Plaques werden instabil und können aufbrechen, was das Risiko für embolische Ereignisse erhöht.

• Thrombose: Ein thrombotischer Verschluss entsteht durch die Bildung eines Thrombus (Blutgerinnsel) direkt im betroffenen Gefäß.

• Kardiale Embolien: In etwa 20-30 % der Fälle wird der ischämische Apoplex durch kardiale Embolien verursacht. Cardioembolic stroke (CES): Verschleppung eines Thrombus aus dem Herzen, z. B.

  Andere spezifische Ätiologien: Z. B.

Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung)

Der hämorrhagische Apoplex betrifft etwa 15-20 % der Schlaganfälle und wird durch eine Gefäßruptur (Gefäßriss) verursacht, oft infolge von arterieller Hypertonie (Bluthochdruck) oder Atherosklerose (Arteriosklerose; Arterienverkalkung). Ein zentraler sekundärer Mechanismus ist die Minderperfusion (Minderdurchblutung) der betroffenen Hirnareale. Die Unterbrechung der Blutversorgung führt zu zerebraler Ischämie (Minderversorgung), die zu einem Funktionsverlust in den betroffenen Hirnarealen führt.

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Kryptogener Schlaganfall

Ein kryptogener Apoplex wird häufig durch embolische Ereignisse verursacht, deren Quelle jedoch nicht identifiziert werden kann. Mögliche Ursachen sind okkulte paroxysmale Vorhofflimmern, paradoxe Embolien oder Hyperkoagulabilität.

Seltene Ursachen

• Dissektion: Unter dem Begriff Dissektion versteht man den Einriss der Gefäßinnenwand. Blut kann sich unter die Endothelränder im Bereich des Einrisses "wühlen" und die Endothelschicht von der darunterliegenden Wandschicht ablösen.
• Sinusvenenthrombose (SVT): Weniger als 1 % der Fälle. Anwenderinnen oraler Kontrazeptiva haben ein erhöhtes Risiko, eine Sinusthrombose zu erleiden, insbesondere bei bestimmten genetischen Veranlagungen.
• Stress-Kardiomyopathie: Auch bekannt als Broken-Heart-Syndrom oder Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Eine primäre Herzmuskelerkrankung, die durch eine kurzfristige Einschränkung der Myokardfunktion bei insgesamt unauffälligen Koronargefäßen charakterisiert ist.
• Subarachnoidalblutung (SAB): Arterielle Blutung in den Subarachnoidalraum, ca. 5 % aller Apoplexe.
• Zerebrale Amyloidangiopathie (ZAA): Eine degenerative Vaskulopathie, die klassischerweise mit spontanen lobulären intrazerebralen oder sulcalen Blutungen einhergeht.

Risikofaktoren

Ein Risikofaktor ist ein Umstand oder eine Verhaltensweise, die häufiger bei Menschen mit Schlaganfall auftritt als bei anderen. Das Vorhandensein eines Risikofaktors bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass man einen Schlaganfall erleiden wird. Die Behandlung oder Eliminierung eines Risikofaktors garantiert auch nicht, dass ein Schlaganfall sicher vermieden werden kann. Das Risiko für einen Schlaganfall steigt jedoch mit der Anzahl und Schwere der Risikofaktoren.

Wichtige beeinflussbare Risikofaktoren

• Bluthochdruck (Hypertonie): Der wichtigste Risikofaktor für den Schlaganfall. Eine Senkung des systolischen Blutdrucks um 10 mmHg kann das Schlaganfallrisiko statistisch um etwa ein Drittel verringern.
• Diabetes mellitus (erhöhte Blutzuckerspiegel): Diabetes greift die Gefäßwände an und kann so eine Durchblutungsstörung begünstigen.
• Erhöhte Cholesterinwerte: Cholesterin spielt bei der Entstehung von Arteriosklerose eine große Rolle.
• Rauchen: Ein Risikofaktor, der durch Willenskraft und Motivation ausgeschaltet werden kann.
• Übergewicht und Adipositas: Insbesondere die androide Körperfettverteilung (abdominelles/viszerales, stammbetontes, zentrales Körperfett) erhöht das Schlaganfallrisiko.
• Bewegungsmangel: Regelmäßige körperliche Aktivität kann das Risiko senken.
• Erhöhte Fibrinogenspiegel: Ein Bestandteil des Blutgerinnungssystems.
• Lipoprotein A: Eine Untergruppe des LDL-Cholesterins.
• Hoher Kochsalzkonsum: Studien zeigen, dass 10 g Salz/Tag das Risiko für einen Schlaganfall um 23 % erhöhen.
• Hohe Zufuhr stark zuckerhaltiger Lebensmittel:
• Geringer Verzehr von Vollkornprodukten: Ballaststoffzufuhr ist invers assoziiert mit der Apoplex-Inzidenz.
• Übermäßiger Alkoholkonsum: Eine neue Auswertung, in die Daten von 160.000 Erwachsenen einbezogen wurden, widerspricht dem. Die Auswertung erfolgte nach der Methode der Mendel'schen Randomisierung: Dabei wurden zwei genetische Varianten (rs671 und rs1229984) bei den 160.000 Erwachsenen gemessen, die den Alkoholkonsum erheblich reduzieren. Diese genetischen Varianten führen zu einem 50-fachen Unterschied im durchschnittlichen Alkoholkonsum, von nahezu 0 auf etwa 4 Getränke pro Tag. Gleichermaßen führen die genetischen Varianten, die den Alkoholkonsum verringerten, auch zu einer Reduktion des Blutdruck- und Schlaganfallrisikos.
• Drogenkonsum: Kokain und Amphetamine/Methamphetamin ("Crystal Meth") sind eine häufige Ursache von Schlaganfällen, besonders in der Altersgruppe der 18- bis 44-Jährigen.
• Langes Sitzen: Mindestens 8 Stunden pro Tag.
• Schlafdauer: Sowohl zu wenig als auch zu viel Schlaf (9-10 Stunden) können das Risiko erhöhen.
• Depression:
• Stress: Chronischer Stress, depressive Symptome, Ärger und Feindseligkeit können das Risiko erhöhen.

Weitere Risikofaktoren

• Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Schlaganfallrisiko stark an. Mehr als 80 Prozent aller Schlaganfall-Patienten sind älter als 60 Jahre.
• Geschlecht: Männer sind häufiger betroffen als Frauen bis zum etwa 75. Lebensjahr. Frauen sind häufiger von einem Schlaganfall betroffen als Männer. Von den durchschnittlich 260.000 Schlaganfällen pro Jahr betreffen 55 Prozent Frauen - mit steigender Tendenz. Eine Schwangerschaft kann das Risiko erhöhen, und auch hormonelle Verhütungstherapien können die Entstehung von Blutgerinnseln begünstigen.
• Vererbbare Risikofaktoren: Ererbte Blutgerinnungsstörungen können das Risiko erhöhen.
• Vorzeitige Menarche: Erste Menstruationsblutung vor dem 13. Lebensjahr erhöht das Risiko für einen Apoplex vor dem 65.
• Körpergröße: Jungen und Mädchen, die 5-8 cm kleiner waren als der alterstypische Durchschnitt, hatten ein erhöhtes Risiko für einen ischämischen Insult.
• Herzerkrankungen: Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern, können Embolien verursachen.
• Kongenitale Vitien (angeborene Herzfehler):
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK): Fortschreitende Verengung bzw. Verschluss der die Extremitäten versorgenden Arterien.
• Infektionen: Bei Kindern werden als Ursache Infektionen diskutiert.
• Moyamoya-Krankheit: Eine seltene, fortschreitende Erkrankung der Hirngefäße.
• Herpes zoster: Gürtelrose kann das Risiko für Schlaganfall und TIA erhöhen.

Medikamente als Risikofaktor

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Z. B. Ibuprofen, Diclofenac, inkl. COX-2-Hemmer.
• Orale Kontrazeptiva (Antibabypille): Insbesondere Präparate der neuen Generation und solche mit höherer Östrogenkonzentration. Alle vier Generationen von Gestagenen wurden mit einem erhöhten Risiko für einen ischämischen Schlaganfall assoziiert.
• Regadenoson: Selektiver koronarer Vasodilatator, der nur zu diagnostischen Zwecken angewendet werden darf.
• Aminophyllin: Wird zur Beendigung von Regadenoson-bedingten Anfällen nicht empfohlen.
• α-Blocker: Bei älteren Männern kann die Initiierung einer Therapie mit α-Blockern das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall erhöhen.
• Doxazosin: ALLHAT-Studie: Doxazosin-Patienten hatten ein höheres Risiko für Schlaganfälle und kombinierte kardiovaskuläre Erkrankungen als Chlorthalidon-Patienten.
• Thrombozytenaggretationshemmer: bzw. hohe LDL-Cholesterin-Werte.

Vorboten eines Schlaganfalls

Im Rahmen einer Herzerkrankung oder einer Atherosklerose können kleine Blutklümpchen, Fettkristalle oder -tröpfchen winzige Hirnarterien verlegen und somit zu minimalen Störungen in den betreffenden Hirngebieten führen. Ebenfalls infolge einer Atherosklerose kann auch der Zustrom durch größere hirnzuführende Arterien durch eine zunehmende Engstelle behindert werden, und vorübergehende Durchblutungsstörungen hervorrufen. Dies ist die "transitorische ischämische Attacke" (TIA).

Folgende Warnsignale können ein Hinweis darauf sein, dass ein Schlaganfall droht:

• Plötzliche Lähmung, Schwäche oder Empfindungsstörung im Bereich von Gesicht, Arm, Bein oder einer Seite des Körpers
• Plötzliche (meist einseitige) Sehminderung, Sehfeldbegrenzung, Doppelbilder
• Plötzliche Schwierigkeiten, zu sprechen oder Sprache zu verstehen
• Plötzliche Hör-, Geschmacks- oder Schluckstörungen
• Plötzliche starke Kopfschmerzen ohne plausible Ursache
• Plötzlicher unerklärlicher Schwindel, Gangunsicherheit, Schwanken oder gar Umkippen
• Erhebliche Müdigkeit ohne gegebenen Anlass

Die Symptome bestehen oft nur sehr kurze Zeit und verschwinden wieder - vermeintlich folgenlos. Deshalb werden sie häufig als harmlos abgetan. Diese Fehleinschätzung ist jedoch fatal! Ein Schlaganfall ist sozusagen eine Zeitbombe mit unbekanntem Zündungszeitpunkt, die nach Möglichkeit entschärft werden sollte! Wer eines dieser Anzeichen bei sich selber, Angehörigen, Freunden und Kollegen wahrnimmt, sollte sofort an die Notwendigkeit einer ärztlichen Untersuchung denken!

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Diagnose

Ziel der Diagnostik ist, bereits die Frühstadien von Schlaganfall-begünstigenden Gefäßerkrankungen festzustellen, um rechtzeitig Gegenmaßnahmen einzuleiten. Während am Beginn Befragung und körperliche Untersuchung sowie die "einfachen" diagnostischen Methoden wie Blutdruckmessung und Laboruntersuchungen stehen, folgen danach apparative Techniken für die exakte Statuserhebung und Diagnose.

• Ultraschalluntersuchung: Die Beschaffenheit der Arterien, insbesondere der großen Arterien im Halsbereich, kann sehr gut mittels Ultraschall beurteilt werden. Die Farbdopplersonographie zeigt Gefäßwände, Blutfüllung und Strömungseigenschaften zugleich an. Mit Spezialsonden können per Hautkontakt sogar Gefäße tief im Inneren des Schädels untersucht werden (transkranieller Doppler bzw. Farbdoppler). Ultraschalltechniken dienen auch am Herzen zur Suche nach Thromben und Herzfehlern (Echokardiographie).
• EKG und Langzeit-EKG: Zur Darstellung von Rhythmusstörungen.
• MRT (Magnetresonanztomographie): Das Gehirn selbst kann bildgebend sehr aussagestark mit MR - Techniken untersucht werden. Areale mit frischen oder chronischen Durchblutungsstörungen sind gut erkennbar. Zugleich können die Hirngefäße bildlich dargestellt werden.
• CT (Computertomographie): Eine ähnliche Untersuchung des Schädels. Sie zeigt frühe Infarktstadien und Blutungen sehr sensibel.
• Angiographie: Die gegenwärtig aussagekräftigste Methode zur Darstellung der Gefäße des Halses und des Hirngebietes.

Notfallbehandlung

Ein Schlaganfall ist ein Notfall, daher sollte sofort der Rettungsdienst gerufen und eine Krankenhauseinweisung veranlasst werden. Bei sofortiger Behandlung lässt sich der Schaden im Gehirn begrenzen.

• Lysetherapie: Bei einem Blutgerinnsel im Gehirn kann versucht werden, die Verstopfung mit einer Lysetherapie (hochwirksame Medikamente, die über kleine Schläuche direkt in die Verstopfung gegeben werden) oder operativ zu beseitigen.
• Begleitbehandlung: Verschleppte feste Gefäßablagerungen, Fettkristalle oder -tröpfchen sind auf diese Weise nicht zu entfernen, so dass nur eine Begleitbehandlung (Vermeidung einer Gehirnschwellung, Blutdruckregulation) bleiben.
• Behandlung der Hirnblutung: Wenn die Ursache eine Hirnblutung ist, muss diese rasch gestillt werden (Blutdrucksenkung, Beeinflussung der Blutgerinnung). Ist sehr viel Blut ausgetreten, kann eine operative Ausräumung zur Entlastung erforderlich werden.

Maßnahmen zur Vorsorge

Je früher ein Risikofaktor für einen Schlaganfall behandelt wird, desto eher läßt sich das fatale Geschehen abwenden. Alle genannten Risikofaktoren sind behandelbar: Blutdrucksenkung, Normalisierung der Blutfette, Gewichtsreduktion, Behandlung einer Herzerkrankung, Aufgabe von Rauchgewohnheiten.

• Medikamentöse Prophylaxe: Um die Verklumpungsneigung von Blutplättchen zu vermindern, eignet sich u.a der Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS). Bei Patienten mit einem besonders hohen Embolie- und Apoplexrisiko bevorzugen die meisten Ärzte die "Blutverdünnung" mit einem Medikament, das die Gerinnungsfähigkeit des Blutes wesentlich herabsetzt (z.B. Marcumar ®).
• Operation oder "Schlüsselloch - Techniken": Ist eine höhergradige Stenose (Engstelle) an einem Blutgefäß am Hals Ursache eines Schlaganfall - Vorbotens, sollte diese durch eine Operation oder "Schlüsselloch - Techniken" (Ballondilatation, Stenting) beseitigt werden.
• Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Lassen Sie sich regelmäßig vom Arzt durchchecken und nehmen Sie die Behandlungsvorschläge ernst.

Rehabilitation

Wenn es zu einem Schlaganfall gekommen ist, so kann zunächst in jedem Fall auf eine völlige Wiederherstell… Die Ursachenklärung bei einem Schlaganfall ist der wichtigste Schritt für das weitere medizinische Vorgehen nach einer Schlaganfall-Diagnose.

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