Hirnblutung bei akuter myeloischer Leukämie (AML): Ursachen, Behandlung und Prävention

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine bösartige Erkrankung des blutbildenden Systems, die durch eine unkontrollierte Vermehrung unreifer myeloischer Zellen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Diese Zellen verdrängen die normalen Blutzellen, was zu Anämie, Thrombozytopenie und Neutropenie führt. AML kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten im höheren Erwachsenenalter. In seltenen Fällen kann es bei AML zu Hirnblutungen kommen, die eine lebensbedrohliche Komplikation darstellen.

Ursachen und Mechanismen von Hirnblutungen bei AML

Intrakranielle Blutungen sind die zweithäufigste Todesursache bei AML. Eine Hirnblutung bei AML kann verschiedene Ursachen haben:

• Thrombozytopenie: Eine verminderte Anzahl von Blutplättchen (Thrombozytopenie) ist eine häufige Komplikation der AML. Sie führt zu einer erhöhten Blutungsneigung, da die Blutplättchen für die Blutgerinnung unerlässlich sind.
• Disseminierte intravaskuläre Koagulation (DIC): DIC ist eine schwere Störung der Blutgerinnung, die bei AML häufig vorkommt. Dabei bilden sich im gesamten Blutkreislauf kleine Blutgerinnsel, die Kapillaren verstopfen. Durch die erhöhte Blutgerinnung werden die Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren, die zur Kontrolle der Blutung erforderlich sind, verbraucht, was zu übermäßigen Blutungen führt.
• Leukämische Infiltration der Hirnhäute: In seltenen Fällen können Leukämiezellen in die Hirnhäute eindringen und dort zu Blutungen führen.

Symptome einer Hirnblutung bei AML

Die Symptome einer Hirnblutung bei AML hängen vom Ort und der Schwere der Blutung ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Plötzlich auftretende, starke Kopfschmerzen
• Neurologische Ausfälle wie Schwäche, Taubheit oder Sprachstörungen
• Bewusstseinsverlust
• Übelkeit und Erbrechen
• Krampfanfälle

Diagnose einer Hirnblutung bei AML

Bei Verdacht auf eine Hirnblutung bei AML sind umgehende diagnostische Maßnahmen erforderlich. Dazu gehören:

• Kraniale Computertomographie (CCT): Die CCT ist die wichtigste Methode zur Diagnose einer Hirnblutung. Sie kann das Ausmaß und die Lokalisation der Blutung genau darstellen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT ist in manchen Fällen zusätzlich zur CCT erforderlich, um die Ursache der Blutung genauer zu beurteilen.
• Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen sind wichtig, um die Thrombozytenzahl und die Gerinnungsfaktoren zu bestimmen.

Behandlung einer Hirnblutung bei AML

Die Behandlung einer Hirnblutung bei AML zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken und neurologische Schäden zu minimieren. Die Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Schwere der Blutung und dem klinischen Zustand des Patienten ab.

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• Konservative Therapie: Bei kleinen Blutungen kann eine konservative Therapie ausreichend sein. Diese umfasst die Überwachung des Patienten, die Senkung des Hirndrucks und die Korrektur der Gerinnungsstörung.
• Chirurgische Therapie: Bei großen Blutungen oder bei Hirndruckzeichen kann eine Operation erforderlich sein, um das Hämatom zu entfernen.
• Transfusionen: Bei Thrombozytopenie können Transfusionen von Blutplättchen erforderlich sein, um die Blutgerinnung zu verbessern.
• Behandlung der AML: Die Behandlung der AML ist entscheidend, um die Ursache der Blutung zu beseitigen und weitere Blutungen zu verhindern.

Prävention von Hirnblutungen bei AML

Die beste Möglichkeit, Hirnblutungen bei AML vorzubeugen, ist die frühzeitige Diagnose und Behandlung der AML selbst. Darüber hinaus können folgende Maßnahmen helfen, das Risiko von Blutungen zu reduzieren:

• Regelmäßige Blutuntersuchungen: Regelmäßige Blutuntersuchungen sind wichtig, um die Thrombozytenzahl zu überwachen und eine Thrombozytopenie frühzeitig zu erkennen.
• Vermeidung von Verletzungen: Patienten mit AML sollten Verletzungen vermeiden, da diese zu Blutungen führen können.
• Vermeidung von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinträchtigen: Patienten mit AML sollten Medikamente, die die Blutgerinnung beeinträchtigen, wie z.B. Aspirin, nur nach Rücksprache mit ihrem Arzt einnehmen.

Akute myeloische Leukämie (AML): Ein Überblick

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine Form von Blutkrebs, die durch das schnelle Wachstum abnormaler weißer Blutkörperchen im Knochenmark gekennzeichnet ist. Diese abnormalen Zellen, auch Blasten genannt, verdrängen die normalen Blutzellen und beeinträchtigen deren Funktionen. Die AML kann sich schnell entwickeln und erfordert eine sofortige Behandlung.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der AML sind nicht vollständig geklärt, aber es gibt mehrere Faktoren, die das Risiko erhöhen können:

• Vorherige Krebstherapie: Eine frühere Behandlung mit Chemotherapie oder Strahlentherapie kann das Risiko für die Entwicklung einer AML erhöhen.
• Bestimmte genetische Erkrankungen: Menschen mit bestimmten genetischen Erkrankungen wie dem Down-Syndrom oder der Fanconi-Anämie haben ein höheres Risiko, an AML zu erkranken.
• Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien: Die Exposition gegenüber bestimmten Chemikalien wie Benzol kann das Risiko für AML erhöhen.
• Rauchen: Rauchen ist ein bekannter Risikofaktor für viele Krebsarten, einschließlich AML.
• Höheres Alter: Das Risiko für AML steigt mit zunehmendem Alter.

Symptome der AML

Die Symptome der AML können je nach Patient variieren, aber einige der häufigsten Symptome sind:

• Müdigkeit und Schwäche: Aufgrund der Anämie, die durch den Mangel an roten Blutkörperchen verursacht wird.
• Häufige Infektionen: Aufgrund des Mangels an funktionierenden weißen Blutkörperchen.
• Leichtes Auftreten von Blutergüssen und Blutungen: Aufgrund des Mangels an Blutplättchen.
• Knochenschmerzen: Durch die Ansammlung von Leukämiezellen im Knochenmark.
• Vergrößerte Lymphknoten, Leber oder Milz: Durch die Infiltration von Leukämiezellen in diese Organe.

Diagnose der AML

Die Diagnose der AML umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

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• Körperliche Untersuchung und Anamnese: Der Arzt wird den Patienten untersuchen und nach seiner Krankengeschichte fragen.
• Blutuntersuchungen: Blutuntersuchungen können eine erhöhte Anzahl von Blasten und einen Mangel an normalen Blutzellen zeigen.
• Knochenmarkaspiration und -biopsie: Eine Knochenmarkaspiration und -biopsie sind erforderlich, um die Diagnose der AML zu bestätigen und den Subtyp der AML zu bestimmen.
• Zytogenetische und molekulare Tests: Diese Tests werden durchgeführt, um genetische Veränderungen in den Leukämiezellen zu identifizieren, die bei der Bestimmung der Prognose und der Behandlungsstrategie helfen können.

Behandlung der AML

Die Behandlung der AML zielt darauf ab, die Leukämiezellen zu zerstören und eine Remission zu erreichen. Die Behandlungsstrategie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Subtyp der AML, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sowie das Vorhandensein von genetischen Veränderungen.

Die wichtigsten Behandlungsmodalitäten für AML sind:

• Chemotherapie: Die Chemotherapie ist die häufigste Behandlungsform für AML. Sie umfasst die Verwendung von Medikamenten, um die Leukämiezellen zu zerstören. Die Chemotherapie wird in der Regel in zwei Phasen verabreicht: Induktion und Konsolidierung.
• Stammzelltransplantation: Eine Stammzelltransplantation kann eine Option für Patienten mit AML sein, insbesondere für solche mit einem hohen Rückfallrisiko. Bei einer Stammzelltransplantation werden die kranken Knochenmarkzellen des Patienten durch gesunde Stammzellen von einem Spender ersetzt (allogene Stammzelltransplantation) oder durch eigene, zuvor entnommene und aufbereitete Stammzellen (autologe Stammzelltransplantation).
• Zielgerichtete Therapie: Zielgerichtete Therapien sind Medikamente, die spezifische Merkmale der Leukämiezellen angreifen. Diese Therapien können in Kombination mit Chemotherapie oder als Einzeltherapie eingesetzt werden. Beispiele für zielgerichtete Therapien bei AML sind FLT3-Inhibitoren (z. B. Midostaurin, Gilteritinib) und BCL-2-Inhibitoren (z. B. Venetoclax).
• Unterstützende Maßnahmen: Unterstützende Maßnahmen sind wichtig, um Komplikationen der AML und der Behandlung zu verhindern und zu behandeln. Dazu gehören die Gabe von Antibiotika zur Behandlung von Infektionen, die Transfusion von Blutprodukten zur Behandlung von Anämie und Thrombozytopenie sowie die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen.

Therapieansätze im Detail

• Chemotherapie bei Patienten, die für eine intensive Chemotherapie geeignet sind:Die Behandlung der AML basiert nach wie vor auf der Gabe einer intensiven Chemotherapie, wobei Zytostatika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert werden. Im Wesentlichen werden hier zwei Zytostatika, die Anthrazykline und Cytosin-Arabinosid (Cytarabin, Ara-C) eingesetzt, die sich seit Jahren in der Behandlung der AML bewährt haben.

  Für bestimmte Hochrisiko-Formen der AML wurde CPX-351 (Vyxeos®) von der Food and Drug Administration (FDA) und der European Medicines Agency (EMA) zugelassen. Bei CPX-351 handelt es sich um eine liposomale Verpackung der beiden Zytostatika Cytarabin und Dunorubicin.

  Für die AML mit FLT3 Mutationen wurde der FLT3 Inhibitor (Hemmstoff) Midostaurin (Rydapt®) in Kombination mit intensiver Chemotherapie zugelassen.

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  Im Rahmen von klinischen Studien werden weitere, vielversprechende neue Medikamente getestet mit dem Ziel die Behandlungsergebnisse immer weiter zu verbessern. Zu diesen Medikamenten gehören beispielsweise der BCL-2 Inhibitor Venetoclax und die IDH1- und IDH2-Inhibitoren Ivosidenib bzw. Enasidenib. Alle diese Substanzen können Patienten im Rahmen von kontrollierten Therapiestudien angeboten werden.

  Verlauf der Behandlung:Bei der Behandlung der AML muss zunächst durch eine erste Chemotherapie, die sogenannte Induktions-Chemotherapie, eine Remission der Erkrankung erreicht werden. Unter einer vollständigen Remission versteht man die mikroskopisch nachweisbare Reduktion der Leukämiezellen („Blasten“) im Knochenmark unter 5% bei gleichzeitiger Normalisierung der Blutbildung. Nach einer Induktions-Chemotherapie ist es zunächst möglich, bei ca. 70-80% der Patienten im Alter zwischen 18 und 60 Jahren eine Remission der Erkrankung zu erzielen. Ohne weitere chemotherapeutische Behandlung ist allerdings das Risiko sehr hoch, dass nach kurzer Zeit die Leukämie zurückkehrt (Rezidiv). Deshalb schließt sich an diese Induktions-Therapie die Konsolidierungs-Chemotherapie an mit dem Ziel, die noch verbleibenden Leukämiezellen zu töten und eine dauerhafte Leukämiefreiheit zu sichern. Trotz intensiver Konsolidierungs-Chemotherapien erleiden ca. 30-40% der Patienten mit AML ein Rezidiv. Nach einem Rezidiv sind die Erfolgsaussichten auf eine erneute Chemotherapie eine Remission zu erreichen geringer. Deshalb ist es von entscheidender Bedeutung, ein Rezidiv der Erkrankung zu verhindern. Seit einigen Jahren ist bekannt, dass bestimmte genetische Veränderungen mit höherer bzw. niedrigerer Rezidiv-Wahrscheinlichkeit vergesellschaftet sind. Eine umfassende genetische Analyse bei Diagnosestellung kann somit zur Abschätzung des Rezidiv-Risikos beitragen. Bei Patienten, die aufgrund der vorliegenden genetischen Veränderungen ein hohes Rezidiv-Risiko aufweisen, wird die Durchführung einer allogenen Blutstammzell-Transplantation empfohlen. Die Blutstammzell-Transplantation ist das Verfahren, das am wirkungsvollsten das Risiko eines Rezidivs verhindern kann, dieses ist jedoch mit einer höheren Therapie-assoziierten Sterblichkeit vergesellschaftet.

  Bei der akuten Promyelozyten-Leukämie (APL) handelt e sich um eine seltene Form der AML, die grundsätzlich einer anderen Therapie bedarf. Die APL ist durch die chromsomale Translokation t(15;17) mit daraus resultierender PML-RARA Gen-Fusion gekennzeichnet. Die Therapie dieser Leukämieform besteht aus der Kombinationsbehandlung mit dem Vitamin-A-Derivat All-trans Retinsäure (ATRA) und Arsentrioxid. Mit dieser „Chemotherapie-freien‘ Kombinationsbehandlung kann diese Leukämieform heute in über 90% der Fälle geheilt werden.

• Therapie bei älteren Patienten, die für eine intensive Chemotherapie nicht geeignet sind:Die Therapieergebnisse bei älteren Patienten (>65-70 Jahre) sind deutlich schlechter als die bei jüngeren Patienten. Die Rate an kompletten Remissionen - also eine Normalisierung des Blutbildes und Beseitigung der Blasten im Knochenmark (<5%) - liegt bei älteren Patienten zwischen 50% und 70%. Ursächlich sind einerseits Patienten-bezogene Faktoren, d.h. Begleiterkrankungen wie z.B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus, die zu Komplikationen führen, andererseits das Vorhandensein von prognostisch ungünstigen genetischen Faktoren.

  In Abhängigkeit von der genetischen Subgruppe der Leukämie und den Begleiterkrankungen gibt es verschiedene Therapieformen, die sich im Hinblick auf Toxizität und Wirkung unterscheiden. Mit herkömmlicher Chemotherapie werden nur bei ca. 10-15% der Patienten Langzeitremissionen erreicht. Auch bei älteren Patienten ist prinzipiell eine allogene Stammzelltransplantation möglich, wobei hier der Allgemeinzustand des Patienten sowie die vorhandenen Begleiterkrankungen von entscheidender Bedeutung sind.

  Für Patienten, die für eine konventionelle intensive Chemotherapie nicht geeignet sind, ist die Kombination einer sog. hypomethylierenden Substanzen (Azacytidin, Decitabin) mit dem BCL-2 Inhibitor Venetoclax (VENCLYXTO®) die Therapie der Wahl. Mit diesen Therapien können Remission in ca. 60% der Fälle erzielt werden, die mediane Lebenserwartung liegt jedoch nur bei ca. 12-15 Monaten. Zahlreiche neue Therapie-Kombinationen sind in der klinischen Prüfung.

• Allogene Stammzelltransplantation:Die allogene Knochenmark- oder Blutstammzell-Transplantation (allogene SZT) stellt für viele jüngere, aber mittlerweile auch viel ältere AML-Patienten, insbesondere für diejenigen, bei denen eine Hoch-Risiko-Konstellation besteht, die derzeit einzige kurative Therapieoption dar. Die allogene SZT ist ein Behandlungsverfahren, das an einem hochspezialisierten Zentrum durchgeführt werden sollte, welches über ein Team von Ärzten und Pflegepersonal mit langjähriger Expertise verfügt sowie die notwendige Infrastruktur besitzt.

  Das allogenen SZT hat zwei therapeutische Prinzipien. Zum einen erhält der Patient eine intensive Chemotherapie (ggf. in Kombination mit einer Ganzkörper-Strahlentherapie), die zur Abtötung der Leukämien führen soll. Zum anderen entsteht durch die Infusion des Spender-Transplantats eine Immunreaktion der Spender-Immunzellen gegen die noch verbliebenen Leukämiezellen im Empfänger (sog. Graft versus Leukemia Effekt). Die unerwünschte Reaktion und somit das Risiko der allogenen SZT besteht vor allem darin, dass die Spender-Immunzellen nicht nur gegen die Leukämiezellen wirken, sondern eine Immun-Reaktion auch gegen andere Organe auslösen (z.B. Haut, Leber, Magen-Darm; sog. Graft versus Host Disease). Diese GvHD-Reaktion ist die Haupt-Ursache für die Therapie-assoziierte Sterblichkeit bei der allogenen SZT, die zwischen 10% und 25% liegt.

  Bei der allogenen SZT werden Stammzellen von einem geeigneten Spender auf den Empfänger übertragen. Die Eignung eines Spenders wird durch eine Blutuntersuchung, die sogenannte HLA-Typisierung, festgestellt. Als Stammzellspender werden entweder HLA-identische Familienspender (insbesondere Geschwister) oder, sofern kein passender Familienspender zur Verfügung steht, ein HLA-verträglicher Fremdspender verwendet. In den verschiedenen Spenderdateien stehen weltweit mehr als 10 Millionen Fremdspender zur Verfügung.

Leben und Therapie im Alltag

Die Diagnose der akuten myeloischen Leukämie (AML) kommt meist überraschend. Sie erfordert stets ein schnelles Handeln, ohne dass viel Zeit bleibt, sich mit der neuen Situation auseinanderzusetzen. Informationen müssen verarbeitet und Entscheidungen getroffen werden. Es gibt unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten bei einer AML. Je nach Therapieform wird die Behandlung während des Krankenhausaufenthalts oder auch zu Hause durchgeführt. Sie kann belastend und mit Nebenwirkungen verbunden sein. Aber sie ist eine Maßnahme, um etwas gegen die AML zu unternehmen. Auch wenn es nicht jeden Tag leichtfällt, ist es wichtig, die Therapie bestmöglich aktiv zu unterstützen. Alle Arzttermine sollten wahrgenommen und alle Medikamente regelmäßig und in der Dosierung eingenommen werden, wie mit dem Arzt besprochen.

Der Umgang mit einer Erkrankung wie der AML ist eine große Herausforderung. Der Weg, damit umzugehen, ist sehr individuell. Es kann auch Tage geben, an denen alles zu viel wird. Hilfe bei der Krankheitsbewältigung und Unterstützung im Umgang mit den Sorgen, die diese außergewöhnliche Situation mit sich bringt, bietet die Psychoonkologie. Gespräche mit dem Arzt, der Familie oder dem Freundeskreis können helfen, sich gemeinsam mit der AML auseinanderzusetzen und über die nächsten Schritte auszutauschen. Zusammen kann besprochen werden, welche Unterstützung benötigt wird, wo es die notwendigen Informationen gibt, welche Fragen im Arztgespräch geklärt werden müssen und was im Alltag neu organisiert werden muss.

Mit einem bewussten Lebensstil kann zum Erfolg der Therapie und auch zur Lebensqualität beigetragen werden. Für den Alltag mit einer AML und auch für die Behandlung ist es wichtig, dass man bei Kräften bleibt. Es ist wichtig, auf sich selbst zu achten und zu versuchen, mit einer ausgewogenen, auf die Therapie abgestimmten Ernährung, Bewegung im Rahmen der Möglichkeiten oder auch durch eine gezielte Entspannungstechnik positive Impulse zu setzen. Gut über die AML informiert zu sein und sich mit anderen auszutauschen, die ganz ähnliche Erfahrungen gemacht haben, kann im Umgang mit der Erkrankung eine große Hilfe sein. Selbsthilfeorganisationen sind nicht nur eine gute Informationsquelle, sondern können auch mit Beratung zu unterschiedlichen Themen zur Seite stehen. Auch der persönliche Erfahrungsaustausch kann neue Perspektiven eröffnen und zeigen, dass man nicht allein ist.

Prognose

Die Prognose der AML hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Subtyp der AML, das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten sowie das Ansprechen auf die Behandlung. In den letzten Jahren haben sich die Behandlungsmöglichkeiten für AML erheblich verbessert, und viele Patienten können heute geheilt werden.

Langzeitnebenwirkungen und Nachsorge

Auch nach erfolgreicher Behandlung der AML können Langzeitnebenwirkungen auftreten. Regelmäßige Arztbesuche können helfen, mögliche Spätfolgen der Erkrankung und Therapie zu entdecken und zu behandeln.

• Zweitkrebs: Auf lange Sicht kann eine Chemotherapie die Wahrscheinlichkeit erhöhen, an einem anderen Krebs zu erkranken. Insbesondere für Patienten nach einer Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation besteht ein erhöhtes Risiko für eine Zweittumorerkrankung des blutbildenden Systems oder für einen Tumor in einer anderen Körperregion. Um eine Zweittumorerkrankung rechtzeitig zu erkennen, sollten Betroffene regelmäßig an Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen und die jährliche Nachsorge in Anspruch nehmen.
• Herzmuskelschwäche: Herzmuskelschwäche ist eine Langzeitnebenwirkung, die vor allem nach einer Chemotherapie mit sogenannten Anthrazyklinen beobachtet wird. Aus diesem Grund überwachen Ärzte schon vor und während einer Chemotherapie die Herzfunktion. Aber auch nach Abschluss der Behandlung empfehlen Experten, das Herz und seine Funktionen im Rahmen der Nachsorge regelmäßig untersuchen zu lassen.
• Schädigung der Fruchtbarkeit: Eine akute Leukämie kann auch in jungen Jahren auftreten, wenn die Familienplanung noch nicht abgeschlossen ist. Für betroffene Patientinnen und Patienten gibt es Möglichkeiten, vorbeugende Maßnahmen zu treffen.
• Psychische Belastungen: Einige Leukämiepatientinnen und Leukämiepatienten leiden unter Ängsten, Trauer oder haben andere psychische Belastungen. Manchmal kann sich daraus auch eine Depression entwickeln. Dann stehen ihnen verschiedene Unterstützungsmöglichkeiten zur Verfügung.
• Fatigue: Auch unter einer chronischen Erschöpfung, der sogenannten Fatigue, leiden Leukämiepatientinnen und -patienten in Einzelfällen noch Jahre über die Behandlungszeit hinaus. Ärzte können eine Fatigue bislang leider nicht spezifisch behandeln. Trotzdem gibt für Betroffene Möglichkeiten, selbst etwas gegen die Fatigue zu tun.

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