Hirnblutung bei Kindern: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Eine Hirnblutung, auch zerebrale Hämorrhagie genannt, ist ein medizinischer Notfall, der sofortige Aufmerksamkeit erfordert. Sie tritt auf, wenn ein Blutgefäß im Gehirn platzt oder reißt, was zu Blutungen im umliegenden Gewebe führt. Diese Blutung kann das Gehirngewebe schädigen und zu schwerwiegenden neurologischen Ausfällen führen. Obwohl Hirnblutungen häufiger bei Erwachsenen auftreten, können sie auch bei Kindern vorkommen. Dieser Artikel befasst sich mit den Ursachen, der Diagnose und den Behandlungsmöglichkeiten von Hirnblutungen bei Kindern und Jugendlichen.

Definition und Arten von Hirnblutungen

Der Begriff Schlaganfall bezeichnet Durchblutungsstörungen (Apoplexie) im Gehirn, die unterschiedliche Ursachen haben können. Umgangssprachlich wird ein Schlaganfall auch „Hirnschlag“ oder „Gehirnschlag“ genannt. Nicht nur Erwachsene, sondern auch Jugendliche, Kinder, Neugeborene und sogar Ungeborene können einen Schlaganfall erleiden. Zunehmend wird für „Schlaganfall“ der angelsächsische Begriff „stroke“ verwendet.

Es werden zwei Haupttypen von Hirnblutungen unterschieden:

• Intrazerebrale Blutung (ICB): Hierbei tritt die Blutung direkt in das Hirngewebe ein. Ursache ist meist langjähriger Bluthochdruck. In diesem Fall spricht man auch von einem "blutigen Schlaganfall", was bedeutet, dass die intrazerebrale Blutung zum Absterben von Gewebe führen kann.
• Subarachnoidalblutung (SAB): Dies ist eine Blutung im Raum zwischen dem Gehirn und den umgebenden Membranen (Subarachnoidalraum). Sie wird oft durch ein Aneurysma (eine Ausbuchtung in einem Blutgefäß) oder ein Trauma verursacht. Die Blutung kann sich bis in das Hirngewebe erstrecken und schwere neurologische Ausfälle hervorrufen. Eine Subarachnoidalblutung lässt sich mithilfe von CT/cMRT (MRT des Kopfes) und gegebenenfalls auch durch die Untersuchung des Gehirnwassers nachweisen.

Ursachen von Hirnblutungen bei Kindern

Die Ursachen für Hirnblutungen bei Kindern sind vielfältig und altersabhängig. Die Ursachen sind bei Feten und Neugeborenen meist andere als bei Kindern und Jugendlichen.

Hier sind einige der häufigsten Ursachen:

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1. Arteriopathien: Arteriopathien sind die häufigste Ursache von Schlaganfällen im Kindes- und Jugendalter. Die TCA ist eine der häufigsten Arteriopathien, die bei Kindern einen Schlaganfall auslösen kann. Sie geht vor allem mit Gefäßwandschäden in den großen Gehirnarterien einher, die zu dann zu schweren Minderdurchblutungen in lebenswichtigen Gehirnregionen (Basalganglien‎) führen. Kinder und Jugendliche mit Arteriopathien haben ein bis zu 10 % erhöhtes Risiko, wiederholt Schlaganfälle zu erleiden.

   • Fokale zerebrale Arteriopathie (FCA): Die fokale zerebrale Arteriopathie (FCA; Synonyme: transiente zerebrale Arteriopathie, transiente fokale Arteriopathie) ist die häufigste Arteriopathie und tritt meistens unilateral im Bereich der distalen A. carotis interna (ICA), proximalen A. cerebri media (MCA) und proximalen A. cerebri anterior (ACA) auf, wobei sie nur selten die hintere Strombahn betrifft. Als bekannteste Ursache für eine FCA gilt die (Post‑)Varizellen-Arteriopathie (Varicella-zoster-Virus[VZV]-Arteriopathie), die auch noch Wochen bis Monate nach einer akuten VZV-Infektion auftreten kann. Aber auch andere Erreger wie z. B. Herpes-simplex-Virus oder Borrelia burgdorferi können zu einer FCA führen.
   • Dissektionen: Dissektionen finden sich bei Kindern mit Schlaganfall relativ häufig. Sie entstehen meist nach Traumata (auch Bagatelltraumata, Autounfall - Gurt) während Sport und Spiel. Als prädisponierende Faktoren gelten Bindegewebserkrankungen und inflammatorisch veränderte Gefäßwände.
   • Moyamoya-Angiopathie: Die Moyamoya-Angiopathie ist charakterisiert durch einen wahrscheinlich inflammatorisch getriggerten Gefäßwandumbau (v. a. Unterschieden wird die Moyamoya-Erkrankung (primär, idipoathisch) vom Moyamoya-Syndrom (sekundär), bei dem die Gefäßveränderungen im Rahmen einer prädisponierenden Grunderkrankung auftreten (u. a. bei Trisomie 21, Neurofibromatose oder Sichelzellkrankheit).

2. Gefäßfehlbildungen: Fehlbildungen der Gehirngefäße können zu Ausbeulungen der Gefäße (Aneurysmen) oder zur Bildung von vielen kleinen Gefäßen anstelle von einem (Kavernöse, Hämangiome) führen. Beide Erkrankungen sind mit einem hohen Risiko einer Hirnblutung verbunden. Diese Gefäßfehlbildungen können familiär gehäuft vorkommen oder Teil von übergeordneten, genetisch bedingten Erkrankungen sein (z. B.

3. Trauma: Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) nach einem schweren Sturz auf den Kopf kann Blutgefäße im Gehirn verletzen und eine Hirnblutung verursachen. Während das SHT des Jugendlichen sicherlich Ähnlichkeiten in Bezug auf die möglichen Verletzungsmechanismen mit dem im Erwachsenenalter zeigt, stellen traumatisch erworbene kranielle Verletzungen im Säuglings- und Kleinkindalter eine besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Krafteinwirkung und altersentsprechender Körperbau (Kopf-Körper-Proportion) führen zu Bewegungsabläufen mit daraus resultierenden unterschiedlichen An- bzw. Aufprallgeschwindigkeiten. Diese in Kombination mit altersabhängigen metabolischen Voraussetzungen machen aus dem kindlichen SHTein multifaktorielles, komplexes Krankheitsbild. Ein besonderes Augenmerk muss in diesem Zusammenhang auf das kindliche SHT im Rahmen des sogenannten „Battered-Child-Syndrom“ gelenkt werden. Besonders Kinder in den ersten 3 Lebensjahren sind von diesen schweren, oft kombinierten intrakraniellen Verletzungen mit massiven diffusen Hirngewebsläsionen und Augenhintergrundeinblutungen betroffen.

4. Blutgerinnungsstörungen: Verschiedene Eiweiße im Blut regeln die Blutgerinnung. Mutierte Gene der so genannten Blutgerinnungsfaktoren II oder V (Leiden) erhöhen die Gerinnungsneigung. Diese Mutationen sind häufig: Jeder 20.

5. Herzprobleme: Angeborene Herzfehler sind meist genetisch bedingt. Strukturelle Veränderungen am Herzen oder Herzrhythmusstörungen erleichtern die Gerinnsel-Bildung. Etwa 20-30 % der Schlaganfälle im Kindesalter haben eine kardiovaskuläre embolische Ursache. Zu den typischen kardialen Gründen zählen angeborene Herzfehler mit linksseitigen Klappenvitien und v. a. alle Vitien mit kardialer Zyanose (inkl. postoperativ, z. B. Fontanzirkulation), bei denen Thromben ohne die Filterfunktion der Lunge eine Emboliequelle darstellen können.

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6. Infektionen: Infektionen scheinen ein wichtiger Risikofaktor für den kindlichen Schlaganfall zu sein. Auch nach sog. „minor infections“ wie z. B. Infektionen der oberen Luftwege oder akute Otitis media zeigte sich in der VIPS-Studie (Vascular Effets of Infections in Pediatric Stroke Study) das Schlaganfallrisiko um das bis zu 6‑Fache erhöht. Bei der bakteriellen oder tuberkulösen Meningitis/Meningoenzephalitis stellt der Schlaganfall eine bekannte Komplikation dar.

7. Genetische Faktoren: Eine genetische Veranlagung kann einer dieser Faktoren sein. Gene tragen die Information für die Bildung von Eiweißen. Wenn Gene verändert sind (=Mutationen), ist das Eiweiß in seiner Funktion beeinträchtigt. Diese Störungen führen dann zu einer Erkrankung. Mutierte Gene der so genannten Blutgerinnungsfaktoren II oder V (Leiden) erhöhen die Gerinnungsneigung. Diese Mutationen sind häufig: Jeder 20. Genetische Veränderungen im Blutfarbstoff dem sogenannten Hämoglobin führen dazu, dass die Blutkörperchen verkleben und die kleinen Gefäße verstopfen (z.B. Bestimmte Eiweiße regeln den Auf- und Abbau von Bindegewebe. Bei - seltenen - genetisch bedingten Erkrankungen kann dieses Gleichgewicht gestört sein, sodass Blutgefäße durch die Ablagerung von zu viel produziertem Bindegewebe verstopft werden. Andere Gene sind für die Zusammensetzung des Bindegewebes wichtig (Collagen, Elastin). Mutationen in diesen Genen führen zu einer brüchigen Gefäßwand und damit entweder zu einem Einriss (Dissektion) mit der Folge einer Durchblutungsstörung (Ischämie) oder zu einem Platzen des Gefäßes mit der Folge einer Hirnblutung. Verschiedene anamnestische, klinische oder bildgebende Hinweise indizieren eine genetische Abklärung. Dazu gehören u. a. das Auftreten hämorrhagischer und ischämischer Infarkte (beim Kind oder in der Familie), charakteristische bildgebende Befunde wie gestreckte, intrazerebrale Gefäße bei der ACTA2-Mutation oder das Vorhandensein pathognomonischer Symptomkombinationen, wie z. B. wiederholte Fieberschübe mit Livedo racemosa und Hepatosplenomegalie bei der ADA2-Defizienz.

8. Andere Ursachen: Medikamente, Stoffwechselerkrankungen.

Symptome einer Hirnblutung bei Kindern

Die Symptome einer Hirnblutung können je nach Alter des Kindes, Lage und Größe der Blutung variieren. Da eine Hirnblutung durch ein spontan platzendes oder reißendes Gefäß ausgelöst wird, kommt es meist zu schlagartig auftretenden Symptomen. Man spricht daher auch von einem „blutigen Schlaganfall“.

Einige häufige Symptome sind:

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• Plötzliche, starke Kopfschmerzen
• Schwäche oder Lähmung einer Körperseite (Hemiparese)
• Sprachschwierigkeiten (Dysarthrie, Aphasie)
• Sehstörungen
• Gleichgewichtsstörungen
• Krampfanfälle
• Bewusstseinsverlust
• Übelkeit und Erbrechen
• Nackensteifigkeit

Bei Säuglingen können die Symptome subtiler sein, wie z. B.:

• Übermäßiges Schreien
• Schwierigkeiten beim Füttern
• Lethargie
• Krampfanfälle

Diagnose einer Hirnblutung bei Kindern

Da eine Hirnblutung von außen nicht sichtbar ist, sind bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder Magnetresonanztomografie (MRT) notwendig, um die Blutung im Gehirn lokalisieren und ihren Schweregrad feststellen zu können. Im Normalfall wird die CT zur Diagnosestellung verwendet, da sie die Ergebnisse schneller zur Verfügung stellt und so die Behandlung entsprechend zügig eingeleitet werden kann.

• Computertomographie (CT): Die CT ist oft die erste Wahl, da sie schnell durchgeführt werden kann und Blutungen gut sichtbar macht.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT liefert detailliertere Bilder des Gehirns und kann helfen, die Ursache der Blutung zu identifizieren. Goldstandard in der Diagnostik des kindlichen Schlaganfalls ist die kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT; [42, 45, 53, 58]). Vorteile liegen zum einen in der Möglichkeit einer frühen Infarkterkennung, einer gegenüber der Computertomographie (CT) besseren Beurteilbarkeit der hinteren Schädelgrube und den Abgrenzungsmöglichkeiten zu den wesentlich häufigeren „stroke mimics“.
• Angiographie: Dieses Verfahren wird verwendet, um die Blutgefäße im Gehirn darzustellen und Anomalien wie Aneurysmen oder Gefäßfehlbildungen zu erkennen.
• Lumbalpunktion: Bei Verdacht auf eine Subarachnoidalblutung kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um Blut im Liquor (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) nachzuweisen.

Behandlung von Hirnblutungen bei Kindern

Die Behandlung einer Hirnblutung hängt von der Ursache, der Lage und der Größe der Blutung ab. Eine stationäre Aufnahme auf die neurologische Stroke-Unit oder ggf. auf die neurochirurgische Intensivstation im Krankenhaus ist in jedem Fall maßgeblich: Denn hier können Expertinnen und Experten aus der Neurologie, Neurochirurgie sowie Neuroradiologie die Blutung beobachten, Größenveränderungen feststellen und, wenn nötig, sofort eine entsprechende Operation oder andere Maßnahmen einleiten.

Zu den möglichen Behandlungen gehören:

• Medikamentöse Therapie:
  • Blutdrucksenkende Medikamente: Bei Bluthochdruck können Medikamente eingesetzt werden, um den Blutdruck zu senken und weitere Blutungen zu verhindern.
  • Antiepileptika: Bei Krampfanfällen werden Antiepileptika eingesetzt, um diese zu kontrollieren.
  • Gerinnungshemmende Medikamente: Bei Blutgerinnungsstörungen können Medikamente eingesetzt werden, um die Blutgerinnung zu normalisieren.
• Chirurgische Therapie:
  • Entfernung des Blutergusses: In einigen Fällen kann es notwendig sein, den Bluterguss operativ zu entfernen, um den Druck auf das Gehirn zu verringern. Bei großen Hirnblutungen kann es durch die Volumenzunahme im durch den Knochen begrenzten Schädel zu einer lebensbedrohlichen, druckbedingten Verdrängung und Funktionsstörung des umliegenden Gehirngewebes kommen (sog. In diesem Fall können eine operative Eröffnung des Schädelknochens (sog. Trepanation) und ggf. eine Entfernung des Blutes zur Entlastung des Gehirns führen.
  • Reparatur von Gefäßfehlbildungen: Aneurysmen oder andere Gefäßfehlbildungen können operativ oder endovaskulär (über einen Katheter) behandelt werden, um das Risiko weiterer Blutungen zu reduzieren.
• Revaskularisationstherapien: Prospektive klinische Studien zum Einsatz der Revaskularisationstherapien (Lysetherapie und mechanische Thrombektomie [MT]) im Kindesalter fehlen. Die Seltenheit der Erkrankung, aber v. a. die späte Diagnosestellung lassen die Durchführung prospektiver, randomisierter Studien auch im internationalen, multizentrischen Setting zum jetzigen Zeitpunkt wenig realisierbar erscheinen (vgl. Zur Thrombolyse wie auch zur MT wurden in den letzten Jahren mehrere retrospektive Fallserien und Kohortenstudien publiziert, in denen auch bei (kleinen) Kindern eine Revaskularisationstherapie sicher, erfolgreich und mit gutem Outcome durchgeführt werden konnte [1, 7, 16, 22, 50, 56]. Zu bedenken sind jedoch weiterhin die noch begrenzten Fallzahlen in den Studien. Zusammenfassend können diese beiden Therapieoptionen derzeit nur als Off-label-Therapien und somit im Sinne eines individuellen Heilversuchs eingesetzt werden.

Rehabilitation

Nach der Akutbehandlung ist eine Rehabilitation wichtig, um die durch die Hirnblutung verursachten Schäden zu minimieren und die Funktionen wiederherzustellen. Die Rehabilitation dient der Wiederherstellung der durch die Schädigung des Gehirngewebes beeinträchtigten Funktionen. Darüber hinaus sind für die Betroffenen und ihre Angehörigen eine psychosoziale Betreuung und Beratung entscheidend, z. B. Die Rehabilitation im Kindesalter erfolgt entsprechend der jeweiligen Grunderkrankung in Zusammenarbeit mit Physiotherapeutinnen, Logopädinnen, Ergotherapeutinnen, Immunspezialistinnen und Neurolog*innen. Sie begleiten die jungen Patientinnen und Patienten teilweise über mehrere Jahre.

Die Rehabilitation kann folgende Bereiche umfassen:

• Physiotherapie: zur Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und der Koordination
• Ergotherapie: zur Verbesserung der Alltagsfähigkeiten
• Logopädie: zur Verbesserung der Sprach- und Schluckfunktionen
• Neuropsychologie: zur Behandlung von kognitiven und emotionalen Problemen

Prävention

Einige Risikofaktoren für Hirnblutungen können beeinflusst werden, um das Risiko zu senken:

• Kontrolle des Blutdrucks: Regelmäßige Blutdruckmessungen und eine gesunde Lebensweise können helfen, den Blutdruck im Normbereich zu halten.
• Vermeidung von Traumata: Schutzmaßnahmen wie das Tragen von Helmen beim Fahrradfahren oder Skifahren können helfen, Kopfverletzungen zu vermeiden.
• Behandlung von Grunderkrankungen: Die Behandlung von Blutgerinnungsstörungen, Herzproblemen oder anderen Grunderkrankungen kann das Risiko einer Hirnblutung senken.

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