Hirnblutung durch Thrombosespritze: Ursachen, Symptome und Behandlung

Eine Hirnblutung, insbesondere im Zusammenhang mit der Anwendung von Thrombosespritzen, ist ein komplexes Thema, das verschiedene Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze umfasst. Dieser Artikel beleuchtet die vielfältigen Aspekte dieser Erkrankung, von der Definition und den Ursachen über die Symptome und Diagnose bis hin zu den Behandlungsmöglichkeiten und der Prognose. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis für diese seltene, aber potenziell schwerwiegende Komplikation zu vermitteln.

Was ist eine Hirnvenenthrombose?

Bei einer Thrombose bildet sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) im venösen System des Körpers. Wenn dies im Gehirn geschieht, spricht man von einer Hirnvenenthrombose oder, genauer, einer zerebralen Sinus-/Venenthrombose (CVST). Fachleute bezeichnen die Erkrankung als zerebrale Sinus-/Venenthrombose, kurz CVST. Die meisten Thrombosen im Hirn sind Sinusthrombosen. Ein Sinus ist ein Hohlraum, der dieselbe Aufgabe hat wie eine Vene: Er leitet sauerstoffarmes Blut zum Herzen zurück. Er hat meist einen breiten und abgeflachten oder eckigen Querschnitt. Am häufigsten betroffen sind:

• Der Sinus sagittalis superior (verläuft direkt unter dem Schädelknochen von vorn nach hinten)
• Der Sinus transversus (verläuft waagerecht am Hinterkopf nach rechts und links)
• Der Sinus rectus (verläuft waagerecht von vorne nach hinten)

Venenthrombosen sind seltener als Sinusthrombosen. Sie betreffen oft die Galen-Vene (Vena cerebri magna). Sie befindet sich tief zwischen der rechten und der linken Hirnhälfte. Manchmal entstehen Thromben auch in Venen der Hirnrinde oder in Brückenvenen, die die Hirnhäute durchqueren.

Ursachen einer Hirnvenenthrombose

Die Ursachen für eine Hirnvenenthrombose können vielfältig sein. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen septischen (infektiösen) und aseptischen (nicht-infektiösen) Ursachen.

Septische Ursachen

Die septische zerebrale Sinus-/Venenthrombose wird durch Infektionen verursacht. Mögliche Ursachen sind:

Lesen Sie auch: Was Sie über epileptische Anfälle nach Hirnblutungen wissen sollten

• Mittelohrentzündung (Otitis media)
• Entzündung des Warzenfortsatzes des Felsenbeines (Mastoiditis)
• Entzündung der Mundschleimhaut (Stomatitis), der Nasennebenhöhlen (Sinusitis) oder der Hirnhäute (Meningitis)
• Eiteransammlung an einem Zahn (Zahnabszess) oder im Hirn (Hirnabszess)
• Offenes Schädel-Hirn-Trauma

Aseptische Ursachen

Die aseptische zerebrale Sinus-/Venenthrombose hat unterschiedlichste Risikofaktoren:

• Rauchen
• Weibliches Geschlecht
• Hormonelle Empfängnisverhütung, „Pille” (bis zu 13-fach erhöhtes Risiko)
• Schwangerschaft (besonders letztes Schwangerschaftsdrittel und Wochenbett)
• Genetische Erkrankungen der Blutgerinnung wie z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation
• Hormonersatztherapie in den Wechseljahren
• Krebserkrankungen
• Tumor des Gehirns, der Hirnhäute, der Hirnnerven oder der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse)
• Sichelzellanämie und andere Erkrankungen des blutbildenden Systems

In mindestens 10 % der Fälle lässt sich keine Ursache finden.

Hirnvenenthrombose als Impfnebenwirkung

In sehr seltenen Fällen tritt eine Hirnvenenthrombose beziehungsweise Sinusvenenthrombose als Nebenwirkung der Impfung gegen das Coronavirus auf. Entsprechende Meldungen gibt es hauptsächlich zum Impfstoff von AstraZeneca. In manchen Ländern gibt es auch vereinzelte Berichte zu dem Impfstoff von Janssen (Johnson & Johnson). In beiden Fällen handelt es sich um einen sogenannten Vektorimpfstoff.

Untersuchungen zufolge entwickelt sich bei einzelnen Betroffenen nach der Verabreichung eines dieser Impfstoffe ein sogenanntes Thrombose-mit-Thrombozytopenie-Syndrom (TTS). Das sind Thrombosen in Kombination mit einem Blutplättchenmangel:

Der Körper bildet vermehrt spezielle Antikörper, die an den Blutplättchen (Thrombozyten) andocken. Diese werden dadurch aktiviert und verklumpen miteinander. Diese „Klumpen“ können dann die feinen Gefäße verstopfen - zum Beispiel die Hirnvenen.

Lesen Sie auch: Lesen Sie unseren Überblick über Hirnblutung, Schlaganfall und Koma

Bei dieser Reaktion handelt es sich um eine sogenannte „Vakzin-induzierte prothrombotische Immunthrombozytopenie“ (VIPIT). Sie heißt in Fachkreisen auch VITT (impfstoffinduzierte immunthrombotische Thrombozytopenie).

Der Zusammenhang zwischen den Vektorimpfstoffen und der beschriebenen immuninduzierten thrombotischen Thrombozytopenie ist inzwischen nachgewiesen. Trotzdem handelt es sich hierbei um eine extrem seltene Komplikation der Impfung, die weniger als einmal pro 10.000 Menschen vorkommt, die mit einem Vektor-Impfstoff behandelt wurden.

Die Sinusvenenthrombose und die Hirnvenenthrombose konnte man nur als Nebenwirkung von Vektor-Impfstoffen beobachten. Bei den anderen Arten von Impfstoffen (z.B. mRNA-Impfstoffe und proteinbasierte Impfstoffe) ist diese Nebenwirkung nicht beschrieben.

Das Risiko einer Sinus-/Hirnvenenthrombose ist bei einer Coronavirus-Erkrankung (COVID-19) höher als nach einer Corona-Impfung. Das ergab eine Studie der Universität Oxford.

Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Eine weitere wichtige Ursache für Hirnblutungen im Zusammenhang mit Thrombosespritzen ist die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT). Heparin ist ein Gerinnungshemmer (Antikoagulans), der in der Regel gut verträglich ist. Er kann aber, genau wie viele andere Wirkstoffe auch, Nebenwirkungen haben. Eine schwerwiegende Nebenwirkung ist die Thrombozytopenie, die insbesondere bei der regelmäßigen Anwendung von Heparin in Form von Thrombosespritzen auftreten kann.

Lesen Sie auch: Überleben nach Hirnblutung

Eine HIT tritt deutlich häufiger nach der Gabe von unfraktioniertem Heparin auf, weshalb die Nutzung von niedermolekularem Heparin möglichst bevorzugt werden sollte. Bei niedermolekularem Heparin tritt sie mit einer Häufigkeit von weniger als einem Prozent auf, beim unfraktioniertem Heparin liegt die Wahrscheinlichkeit bei fünf Prozent. Während der Heparin-Gabe und einige Zeit darüber hinaus sollte im Blut die Thrombozytenanzahl regelmäßig gemessen werden. So kann eine mögliche Thrombozytopenie frühzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen eingeleitet werden. Generell werden zwei verschiedene HIT-Typen unterschieden.

Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ I

In den ersten Tagen der Behandlung kommt es zu einem leichten Abfall der Thrombozytenzahl (Reduzierung um höchstens 30 Prozent), der sich jedoch von selbst wieder zurückbildet. Eine Behandlung ist deswegen in der Regel nicht nötig. Meist treten keine Symptome auf. Wird die HIT vom Typ I im Rahmen einer Kontrolluntersuchung bemerkt, wird die Therapie mit Heparin in der Regel unter engmaschiger ärztlicher Kontrolle wie gewohnt fortgesetzt.

Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II

Das Auftreten einer heparininduzierten Thrombozytopenie vom Typ II hängt mit der Dauer der Heparin-Gabe zusammen. In den meisten Fällen tritt diese Nebenwirkung bei wiederholter Anwendung (etwa bei der vorbeugenden Anwendung von Thrombosespritzen) zwischen dem fünften und 14. Anwendungstag auf. Beim einmaligen Spritzen von Heparin kann diese aber auch erst nach zwei Wochen auftreten. Dieser potenziell lebensbedrohliche Typ II ist zum Glück seltener als Typ I.

Durch die Gabe des Wirkstoffes wird eine Antikörperreaktion ausgelöst. Diese sorgt dafür, dass die Blutgerinnung nicht gehemmt, sondern weiter aktiviert wird. Dadurch kann es zur Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) kommen, die im schlimmsten Fall einen Schlaganfall oder eine Lungenembolie auslösen können. Symptome, die auf eine HIT vom Typ II hinweisen können, sind Fieber, Kurzatmigkeit, Herzrasen sowie Gewebeschäden an der Einstichstelle.

Bei diesem Typ der heparininduzierten Thrombozytopenie kann die Anzahl der Blutplättchen in Extremfällen um über 50 Prozent abnehmen. Besteht der Verdacht, dass eine solche Erkrankung vorliegt, muss die Gabe des Wirkstoffes sofort abgebrochen und dringend ärztlicher Rat gesucht werden. Um die Grunderkrankung weiterhin behandeln zu können, sollte ein anderer Gerinnungshemmer eingenommen werden. Infrage kommen zum Beispiel Vitamin-K-Antagonisten (Cumarine).

Symptome einer Hirnvenenthrombose

Das erste Symptom sind meist Kopfschmerzen. Fast alle betroffenen Personen leiden im Verlauf darunter. Manchmal setzt der Schmerz urplötzlich ein, aber es gibt auch alle anderen Formen von Kopfschmerzen. Viele Patient*innen leiden unter neurologischen Symptomen, z. B. Muskellähmungen, vollständigen oder unvollständigen Halbseitenlähmungen, Empfindungsstörungen oder Sprachstörungen. Oft kommt es zu epileptischen Anfällen. Auch Übelkeit und Erbrechen sind möglich. Einige betroffene Personen werden schläfrig bis ohnmächtig. Weitere mögliche Beschwerden sind Sehstörungen und eine schmerzhafte Nackensteifigkeit (Meningismus). Manchmal kommt es zu Verwirrtheit und Psychosen.

Die Symptome hängen davon ab, wo genau sich der Thrombus befindet. Die Erkrankung kann akut bis chronisch verlaufen.

Diagnose einer Hirnvenenthrombose

Die Diagnose einer Hirnvenenthrombose erfordert eine sorgfältige Anamnese, neurologische Untersuchung und bildgebende Verfahren.

Anamnese und neurologische Untersuchung

Die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) kann wertvolle Hinweise darauf geben, wodurch Beschwerden wie starke Kopfschmerzen und motorische Schwäche verursacht werden. Kann der Patient wegen Bewusstseinsstörungen keine Auskunft geben, fragt der Arzt nach Möglichkeit die Angehörigen nach den notwendigen Informationen. Wichtige Fragen sind zum Beispiel:

• Seit wann haben Sie Beschwerden? Welche Beschwerden sind das genau?
• Leiden Sie an Vorerkrankungen?
• Besteht derzeit eine Infektion, zum Beispiel mit Bakterien, Viren oder Parasiten?
• Hatten Sie vor Kurzem einen Infekt, etwa einen Schnupfen, eine Mittelohr- oder Nasennebenhöhlenentzündung?
• Wurden Sie vor Kurzem gegen das Coronavirus geimpft?

Bei dem Verdacht auf eine Sinus- oder Venenthrombose im Gehirn erhält die Person eine notfallmäßige Krankenhauseinweisung. Am besten ist ein Krankenhaus mit einer Spezialstation für akute Schlaganfälle und/oder einer Intensivstation.

Bildgebende Verfahren

Bei Anzeichen einer Hirnvenenthrombose bzw. Sinusvenenthrombose muss schnellstens eine bildgebende Untersuchung des Schädels erfolgen!

Computer- bzw. Computertomografie (CT)

Die Computertomografie (CT) des Schädels mit Hilfe von Kontrastmittel zeigt mögliche Thrombosen im Gehirn.

Bei der Untersuchung dreht sich eine Röntgenröhre um den ruhig liegenden Patienten. Mithilfe der Röntgenstrahlen werden detaillierte Schnittbilder des Schädels erstellt. Die Hirngefäße sind besonders deutlich sichtbar, wenn vor der Untersuchung ein Kontrastmittel in eine Vene gespritzt wird.

Auf diese Weise kann man gut erkennen, ob eine Thrombose eine Hirnvene und/oder einen Hirnsinus ganz oder teilweise verschließt.

Magnetresonanztomografie (MRT)

Bei einer Kernspintomografie (Magnetresonanztomografie) des Schädels mit Kontrastmittelgabe werden die Blutgefäße im Gehirn und mögliche Verschlüsse ebenfalls gut sichtbar.

Der Patient wird beim MRT auf einer Liege in das röhrenförmige MRT-Gerät gefahren und muss dort möglichst still liegen. Der Computer erstellt dann präzise Aufnahmen des Kopfes. Das macht er nicht mithilfe von Röntgenstrahlen, sondern mit Magnetfeldern und Radiowellen.

Anders als bei der Computertomografie ist der Patient bei der MRT also keiner Strahlenbelastung ausgesetzt. Deshalb klären Ärzte den Verdacht auf eine Hirnvenen- beziehungsweise Sinusvenenthrombose vor allem bei jüngeren Patienten und bei schwangeren Frauen lieber mittels MRT ab.

Digitale Subtraktionsangiografie (DSA)

Digitale Subtraktionsangiografie (DSA; in Einzelfällen): Dabei werden Aufnahmen mit und ohne Kontrastmittel erstellt.

Weitere Untersuchungen

Zusätzliche Untersuchungen sind beispielsweise in diesen Fällen sinnvoll:

• Bei Verdacht auf eine septische Sinus- oder Venenthrombose
• Bei unklarer Thromboembolie (verlegtes Gefäß durch einen eingeschwemmten Thrombus)
• Bei unbekannter Ursache
• Bei epileptischen Anfällen

Mögliche Maßnahmen sind z. B. Untersuchungen von Blut und Hirnwasser, Ultraschall-, CT- und Röntgenuntersuchungen sowie eine Messung der Hirnströme (EEG).

Behandlung einer Hirnvenenthrombose

Die Akut-Behandlung der Sinus- beziehungsweise Hirnvenenthrombose erfolgt am besten auf einer sogenannten Stroke Unit. Das ist eine auf die Behandlung von Schlaganfall spezialisierte Abteilung in einem Krankenhaus.

Dort überwacht das medizinische Personal die Vitalzeichen (z.B. Puls, Sauerstoffsättigung im Blut) der Patientinnen und Patienten engmaschig per Monitor. So sehen die behandelnden Ärzte rechtzeitig, wenn sich der Zustand eines Betroffenen verschlechtert oder Komplikationen auftreten. Sie können dann schneller reagieren.

Spätestens bei Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck (z.B. starke Kopfschmerzen, Nüchtern-Erbrechen, Hirnnervenstörungen, verlangsamter Herzschlag) sollten Betroffene in ein Zentrum mit interventioneller Neuroradiologie und Neurochirurgie verlegt werden. Die interventionelle Neuroradiologie ist ein Teilgebiet der Radiologie. Dabei führen Ärzte gezielte Eingriffe am Nervensystem im Rahmen radiologischer Bildgebungsverfahren wie MRT durch.

Medikamentöse Gerinnungshemmung (Antikoagulation)

Bei einer Hirnvenenthrombose bzw. Sinusvenenthrombose verabreichen Ärzte gerinnungshemmende Medikamente. Diese verhindern, dass ein Blutgerinnsel immer weiter wächst und sich neue Gerinnsel bilden.

Heparin

In der Akutphase einer Thrombose geben Ärzte zur Antikoagulation Heparin - auch wenn gleichzeitig eine Hirnblutung vorliegt.

Dafür verwendet man bevorzugt niedermolekulares (fraktioniertes) Heparin (NMH). Es gibt nämlich Hinweise auf eine bessere Wirksamkeit und weniger Blutungskomplikationen im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin (UFH).

Orale Antikoagulanzien

Auf die Akutbehandlung folgt die Erhaltungstherapie mit Tabletten, die die Blutgerinnung hemmen. Die Erhaltungstherapie dauert meist 3-12 Monate. Personen mit einem erhöhten Risiko für erneute Thrombosen müssen teils lebenslang behandelt werden.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

• Operation zur Ausräumung des Infektionsherdes: (mit gleichzeitiger Antibiotikatherapie)
• Entfernung des Thrombus durch das Blutgefäß: (endovaskuläre Thrombektomie)
• Offene Operation: (bei erhöhtem Hirndruck müssen ggf. Teile des Schädelknochens entfernt werden)
• Rehabilitation
• Behandlung von Komplikationen: Nach einem epileptischen Anfall kann eine Behandlung gegen weitere Anfälle sinnvoll sein. Sie sollte meist 3-6 Monate dauern. Bei einem hohen Risiko kann sie bis zu 1 Jahr oder länger dauern.

Vorbeugung einer Hirnvenenthrombose

• Verzicht auf hormonelle Empfängnisverhütung: Wenn Frauen bereits eine Sinus- oder Venenthrombose erlitten haben, die im Zusammenhang mit Hormonpräparaten oder einer Schwangerschaft stand, sollten sie auf Östrogen-Gestagen-Kombinationen zur Empfängnisverhütung verzichten.
• Schwangerschaft: Der Einfluss von Schwangerschaften auf das Risiko ist unklar. Das Risiko ist gering, wenn keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen. Bei Frauen mit Risikofaktoren oder einer vorhergehenden Thrombose kann eine Vorbeugung mit niedermolekularem Heparin (NMH) während der Schwangerschaft sinnvoll sein. Sie sollte mindestens 6 Wochen nach der Geburt fortgeführt werden.
• Risikosituationen: Für Personen mit einem hohen Risiko aufgrund einer Grunderkrankungen oder vorhergehenden Thrombosen wird in Risikosituationen (z. B. lange Reisen, Krankheit mit langem Liegen, bestimmte Operationen …) eine Vorbeugung mit Medikamenten empfohlen.
• Vermeidung von Risikofaktoren: Dazu gehören Rauchen, Übergewicht, fettreiche Ernährung und Bewegungsmangel.

Prognose einer Hirnvenenthrombose

Insgesamt ist die Prognose gut. Mehr als 75 % der Patient*innen erholen sich (nahezu) vollständig. In etwa 15 % der Fälle führt die Thrombose zu Pflegebedürftigkeit oder verläuft tödlich. Im ersten Jahr nach der Thrombose beträgt die Wahrscheinlichkeit für erneute Thrombosen etwa 2,5 %. Danach ist sie geringer.

Einige Dinge wirken sich ungünstig aus. Dazu gehört ein hohes Alter, aber auch Infektionen von Hirn und Rückenmark sowie Thrombosen in tiefen Venen. Männer haben eher schlechtere Prognosen als Frauen.

Die Weiterbehandlung und Verlaufskontrollen finden in der Regel ambulant statt. In manchen Fällen ist eine weitere Abklärung sinnvoll, z. B. auf Thrombophilie (Thromboseneigung).

tags: #hirnblutung #durch #thrombosespritze