Hirnblutung nach Dialyse: Ursachen, Risiken und Prävention

Ein akutes Nierenversagen ist ein medizinischer Notfall, der in der Regel mit Störungen anderer Organe einhergeht. Es erfordert eine sofortige, kompetente und interdisziplinäre Behandlung. Eine der möglichen Komplikationen, die im Zusammenhang mit einer Dialyse auftreten können, ist eine Hirnblutung. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Risikofaktoren und Präventionsmaßnahmen im Zusammenhang mit Hirnblutungen nach Dialyse.

Akutes Nierenversagen und seine Ursachen

Beim akuten Nierenversagen (ANV) stellen die Nieren innerhalb kurzer Zeit ihre Funktion ein. Häufige Ursachen sind große Flüssigkeits- oder Blutverluste, Infektionen, Vergiftungen oder Entzündungen. Oft sind die Nieren bereits durch eine chronische Erkrankung vorgeschädigt. Die Therapie zielt darauf ab, die Ursache zu beseitigen und den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt zu kontrollieren. In schweren Fällen kann eine intensivmedizinische Therapie erforderlich sein, insbesondere wenn die Kaliumkonzentration im Blut zu hoch ist, Vergiftungserscheinungen auftreten oder die Atmung durch Wassereinlagerungen in der Lunge behindert ist.

Dialyse als Nierenersatztherapie

Wenn die Nierenfunktion stark eingeschränkt ist, kann eine Dialyse erforderlich sein, um das Blut von schädlichen Substanzen zu reinigen und den Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt zu regulieren. Es gibt verschiedene Dialyseverfahren, darunter die intermittierende Hämodialyse und die kontinuierliche Hämodialyse.

• Intermittierende Hämodialyse: Bei diesem Verfahren wird das Blut in der Regel dreimal pro Woche für einige Stunden über ein Dialysegerät geleitet.
• Kontinuierliche Hämodialyse: Dieses relativ neue Verfahren ist besonders für Patienten mit schwachem Kreislauf geeignet. Dabei wird kontinuierlich, aber in geringen Mengen, Blut aus dem Körper über das Dialysegerät geleitet, um einen Blutdruckabfall zu vermeiden.

Risikofaktoren für Hirnblutungen bei Dialysepatienten

Dialysepatienten haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, einschließlich Schlaganfall und Hirnblutungen. Mehrere Faktoren tragen zu diesem erhöhten Risiko bei:

• Bluthochdruck: Bluthochdruck ist ein bedeutender Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und kann die Nieren schädigen. Laut einer Analyse des „US Renal Data System” aus dem Jahr 2013 war Bluthochdruck der zweithäufigste Grund, warum US-Patienten an die Dialyse mussten. Fast 30 % der Dialysepatienten waren aufgrund von Bluthochdruck-bedingten Schädigungen der Nieren an die Dialyse gekommen.
• Erhöhte Blutungsneigung: Bei einigen Dialysepatienten besteht eine erhöhte Blutungsneigung, die das Risiko für Hirnblutungen erhöhen kann.
• Antikoagulation: Während der Dialyse wird in der Regel ein Blutverdünnungsmittel (Antikoagulans) eingesetzt, um die Gerinnselbildung im Dialysefilter zu verhindern. Die Antikoagulation kann jedoch das Blutungsrisiko erhöhen.
• Kardiovaskuläre Komplikationen: Etwa jeder zweite Dialysepatient stirbt an kardiovaskulären Komplikationen, was das erhöhte Risiko für Hirnblutungen unterstreicht.
• Art der Nierenerkrankung: Auf Dialyse angewiesene Patienten unterliegen einem hohen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Dieses Risiko variiert jedoch anscheinend in Abhängigkeit von der Art der zugrunde liegenden Nierenerkrankung, die Ursache für das terminale Nierenversagen war.

Ursachen von Hirnblutungen im Zusammenhang mit Dialyse

Eine Hirnblutung nach der Dialyse kann verschiedene Ursachen haben:

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• Blutdruckschwankungen: Während der Dialyse kann es zu starken Blutdruckschwankungen kommen, die das Risiko für Blutungen im Gehirn erhöhen können.
• Antikoagulation: Die während der Dialyse eingesetzten Blutverdünnungsmittel können das Blutungsrisiko erhöhen und somit Hirnblutungen begünstigen.
• Gefäßschäden: Dialysepatienten haben oft vorgeschädigte Blutgefäße, die anfälliger für Blutungen sind.
• Zitratdialyse: Bei Patientinnen und Patienten mit erhöhter Blutungsneigung wird gegen die drohende Gerinnselbildung des Blutes während der Dialyse ein neues Verfahren angewandt: Statt des üblichen Blutverdünnungsmittels Heparin wird dem Dialysefilter Zitrat zugesetzt, das dem Blut Kalzium und damit ein wichtiges Element in der Gerinnungskaskade entzieht. Das Blut kann während der Dialyse nicht gerinnen. Nach der Blutwäsche, aber vor Rückfluss in den Organismus, wird das Blut wieder mit Kalzium angereichert, so dass kein Unterschied zur vorherigen Konzentration besteht.

Präventionsmaßnahmen

Um das Risiko für Hirnblutungen bei Dialysepatienten zu minimieren, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Blutdruckkontrolle: Eine konsequente Kontrolle und Behandlung von Bluthochdruck ist entscheidend, um das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Hirnblutungen zu senken.
• Sorgfältige Antikoagulation: Die Antikoagulation während der Dialyse sollte sorgfältig überwacht und an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasst werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren.
• Regelmäßige neurologische Untersuchungen: Dialysepatienten sollten regelmäßig neurologisch untersucht werden, um frühzeitig Anzeichen für neurologische Komplikationen, einschließlich Hirnblutungen, zu erkennen.
• Lebensstiländerungen: Bewegungsmangel, Übergewicht, ungesunde Ernährung, Stress und erhöhter Alkoholkonsum gelten als Hauptrisikofaktoren für Hypertonie. Eine Veränderung des Lebensstils hin zu einer gesünderen Lebensweise kann den Hochdruck verringern und somit den gefürchteten Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Nierenschädigungen vorbeugen. Funktioniert das nicht, müssen zusätzlich Blutdrucksenker eingenommen werden.
• Renale Denervation (RDN): Erste Daten der Medizin 4 des Uniklinikums Erlangen geben Hinweise darauf, dass eine Verödung der Nierennerven - auch Renale Denervation (RDN) genannt - den Blutdruck und damit das Herz-Kreislauf-Risiko dieser Menschen senken kann. Die ersten Dialysepatientinnen und -patienten wurden bereits mit der RDN behandelt.

Therapieansätze bei Dialysepatienten mit kardiovaskulären Risiken

Etwa jeder zweite Dialysepatient stirbt an kardiovaskulären Komplikationen. Dass die Gabe von Angiotensin-II-Blockern („Sartanen“) protektiv wirkt, ist bekannt. Eine Autorengruppe (1) stellte sich nun die Frage: Wenn Angiotensin II die Peripherie engstellt und gleichzeitig zu einer vermehrten Freisetzung von Aldosteron führt, weshalb dann nicht an diesem ansetzen, das seinerseits auch zu einer Engstellung der Peripherie führt? Die sonst bei Nierengesunden zu befürchtende Hyperkaliämie kann ja bei HD-Patienten keine große Rolle spielen, denn Aldosteron wirkt auf die Tubuluszellen, und diese hat ein HD-Patient kaum noch.

Untersucht wurden 157 Patienten im Alter > 30 Jahre im Zeitraum von drei Jahren, die mindestens zwei Jahre hämodialysepflichtig waren, dreimal wöchentlich für vier Stunden dialysiert wurden und bisher ohne auffallende Hyperkaliämie waren. Ausschlusskriterien waren u. a. Hypotonie und ein Krebsleiden. Die Studie war prospektiv, randomisiert und kontrolliert, nicht aber blind. Die eine Hälfte erhielt 25 mg Spironolacton täglich. Bei ihnen wurde zweimal monatlich der Kaliumspiegel gemessen. Die andere Hälfte der Patienten diente als Kontrolle. Eine vor der Untersuchung begonnene Therapie mit einem anderen den Kaliumspiegel beeinflussenden Medikament wie etwa einem Sartan, ACE-Hemmer oder Schleifendiuretikum wurde nicht verändert.

Als primärer Endpunkt (primary outcome) wurde der Tod kardiovaskulärer und unklarer Ursache, Neuauftreten einer Herzinsuffizienz, die durch Dialyse nicht zu beheben war, Herzinfarkt, Angina pectoris, ventrikuläre Tachykardien, dissezierendes Aortenaneurysma, Schlaganfall oder TIA oder die stationäre Aufnahme wegen eines kardiovaskulären Ereignisses angesehen. Als sekundärer Endpunkt (secondary outcome) zur Beurteilung des Ergebnisses wurde die Gesamtsterblichkeit (Tod aus welchem Grund auch immer) angesehen. Die Randomisierung ergab bezüglich der meisten relevanten Kriterien keine Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen.

Die Ergebnisse sind der Tabelle 1 zu entnehmen und zeigen sowohl für den primären als auch den sekundären Endpunkt bei einer NNT (number needed to treat) von 15 bzw. 8 einen deutlichen Vorteil der Spironolacton-Therapie. Welche andere Arzneimitteltherapie kann diese hervorragenden Zahlen schon für einen Dreijahreszeitraum für sich beanspruchen?

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An UAW wurden eine schwere Hyperkaliämie (1,9 %) und eine Gynäkomastie (10,2 %) beobachtet. Dies entspricht einer NNH (number needed to harm) von 53 und 10.Der Kommentar (2) geht auf das Problem ein, dass das starke Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen bei HD-Patienten bisher nicht überzeugend erklärt werden kann. Die Autoren geben einen lesenswerten Überblick über die bisher hierzu diskutierten Aspekte und weisen darauf hin, dass alle diesbezüglichen Therapieansätze fehlschlugen. Nach einer großen Datenbasis für HD-Patienten entfallen bei den Herztodesfällen 62 % auf den plötzlichen Herztod (unbekannter Ursache) und Arrhythmien. Die Aldosteronblockade könnte die starke Stimulation der Mineralokortikoidrezeptoren herabsetzen und so Arrhythmien vorbeugen. Sie gehen nicht auf die (für den Referenten naheliegende) Überlegung ein, dass die günstige Wirkung auf die Senkung des peripheren Widerstandes zumindest mit zurückzuführen sein könnte. Als Begrenzung ihrer Studie nennen die Autoren die kleine Zahl untersuchter Patienten.

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